老年多发伤患者短期内并发多器官功能障碍综合征的危险因素分析*

梁亚鹏 尹其翔 周峰 苗振军 蔡华忠 贾珏 徐美玲

(1.江苏大学附属医院急诊科，江苏 镇江 212001；2.镇江市京口区健康路社区卫生服务中心全科，江苏 镇江 212001)

多发伤患者病情重，变化快，死亡率高[1]。如果并发多器官功能障碍综合征(Multiple organ dysfunction syndrome，MODS)，死亡率更高[2]。近年，国内较多研究探讨多发伤患者并发MODS的危险因素，但研究对象多为青壮年，其生理特点与老年患者差异较大。目前，鲜有研究报道关于老年多发伤患者短期内并发MODS的危险因素分析。本研究通过回顾性分析130例本院收治的老年多发伤患者的临床资料，探讨其短期内并发MODS的危险因素，以期有助于其临床治疗，改善预后。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2010年11月～2020年8月江苏大学附属医院收治的130例老年多发伤患者。根据患者是否在入院4周内并发MODS分为MODS组(n=42)和非MODS组(n=88)。纳入标准：①年龄≥60岁。②临床资料完整。③损伤严重度评分(Injury severity score，ISS)≥16分。④患者及家属知情并签署知情同意书。排除标准：①既往有心、肺、肝、肾功能障碍，血液系统、免疫系统严重疾病及恶性肿瘤未愈。②临床资料不完整，无法完成统计分析。本研究获医院伦理委员会审核批准。

1.2 方法 收集两组患者的临床资料，包括性别、年龄、致伤原因、入院前时间、损伤部位数目、主要损伤部位、ISS、D-二聚体水平、动脉血乳酸水平、急性生理与慢性健康状况(APACHEⅢ)评分、是否急诊手术(入院后24 h内)、是否输血(入院后24 h内)和是否合并脓毒症(入院后4周内，并发MODS前)共13个临床指标。其中D-二聚体水平、动脉血乳酸水平、APACHEⅢ评分取入院后24 h内最严重值。MODS的诊断标准依据参考文献[3]，脓毒症的诊断标准依据参考文献[4]。通过单因素分析和多因素Logistic回归分析探讨影响老年多发伤患者短期内并发MODS的危险因素。

2 结果

2.1 两组患者短期内并发MODS的单因素分析 130例老年多发伤患者中男92例，女38例，年龄60～91岁，平均(67.46±5.36)岁；交通伤84例，高处坠落伤18例，重物砸伤17例，其他伤11例；颅脑损伤94例，胸部损伤45例，腹部损伤40例，脊柱、脊髓损伤41例，四肢、骨盆骨折64例，颌面部损伤36例；对老年多发伤患者短期内并发MODS的可能危险因素即13个临床指标进行单因素分析，发现性别、年龄、致伤原因、入院前时间、损伤部位数目和是否输血共6个可能危险因素在MODS组和非MODS组间比较差异无统计学意义(P>0.05)。而主要损伤部位、ISS、D-二聚体水平、动脉血乳酸水平、APACHEⅢ评分、是否急诊手术和是否合并脓毒症共7个可能危险因素在MODS组和非MODS组间比较差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

2.2 老年多发伤患者短期内并发MODS的多因素分析 根据单因素分析结果，将P<0.05的7个可能危险因素，包括主要损伤部位、ISS、D-二聚体水平、动脉血乳酸水平、APACHEⅢ评分、是否急诊手术和是否合并脓毒症纳入多因素Logistic回归分析。结果显示主要损伤部位、ISS、D-二聚体水平、动脉血乳酸水平、APACHEⅢ评分和是否合并脓毒症6个临床指标是影响老年多发伤患者短期内并发MODS的独立危险因素(P<0.05)，见表2。

表1 老年多发伤患者短期内并发MODS的单因素分析

表2 老年多发伤患者短期内并发MODS的多因素Logistic回归分析

3 讨论

近年来，中国交通及建筑行业迅猛发展，中国人口老龄化明显，老年患者在多发伤中所占比例逐渐增加[5]。老年多发伤患者一旦并发MODS，预后极差[6]。因此，寻找老年多发伤患者并发MODS的危险因素，临床采取有效防治策略，对于改善其预后有重要意义。本研究通过单因素分析和多因素Logistic回归分析发现，老年多发伤患者短期内并发MODS的独立危险因素包括主要损伤部位、ISS、D-二聚体、动脉血乳酸、APACHEⅢ评分和是否合并脓毒症。

本研究证实，主要损伤部位是老年多发伤患者短期内并发MODS的独立危险因素，而损伤部位数目不是。颅脑损伤分别与胸部、腹部及其他部位损伤比较，并发MODS的多因素Logistic回归分析均有统计学差异(P<0.05)，考虑与以下因素有关：①重症颅脑损伤累及心血管运动中枢造成低血压，应用血管活性药物升压导致组织器官灌注不足，容易导致MODS[7]。②颅脑损伤患者多伴有意识障碍，不能主动咳嗽排痰，即使建立人工气道定时吸痰也容易合并肺不张、肺部感染，容易导致脓毒症[8]。③机械通气的颅脑损伤患者容易并发呼吸机相关肺炎，可能进一步引起脓毒症[9]。④颅脑损伤较长时间留置尿管容易并发泌尿道感染，合并急性肾盂肾炎者可导致脓毒症[10]。⑤颅脑损伤长期进食不足造成水电解质酸碱平衡紊乱及负氮平衡等，患者免疫功能下降，常常继发感染[11]。胸部损伤患者最常见的多发性肋骨骨折、血气胸、肺损伤等经开胸探查手术治疗后，多可较快使病情稳定，不容易出现脓毒症等并发症[12]。腹部损伤主要是出血和污染，在维持循环稳定的同时积极开腹探查多可迅速控制出血和污染，术后给予有效液体复苏及抗感染治疗，一般恢复良好[13]。其他部位损伤包括脊柱、脊髓、四肢、骨盆及颌面部损伤，经手术治疗后多可迅速稳定病情，不容易出现感染等并发症[14]。

ISS简单、快捷，临床医师容易掌握，在对多发伤的伤情评估中最常用[15]。并且，依据ISS可有效判断多发伤患者的预后，ISS越高，患者预后越差[16]。本研究中，单因素分析显示MODS组ISS明显高于非MODS组，差异有显著性(P<0.05)。多因素分析显示，ISS是老年多发伤患者短期内并发MODS的独立危险因素。既往研究认为，与ISS相比，创伤预后和结局评估法—TRISS对多发伤患者预后的预测价值更大，但操作更为复杂，不利于临床广泛应用[17]。

D-二聚体是一种最简单的纤维蛋白降解产物，其水平升高提示机体存在高凝状态或继发性纤维蛋白溶解亢进[18]。D-二聚体水平异常升高往往说明机体凝血功能存在障碍，而凝血功能障碍在MODS的发生发展过程中起着极为重要的作用[19]。老年多发伤患者组织器官损伤严重而广泛，机体应激反应剧烈，促进释放TNF-α、IL-6等多种炎症介质，激活凝血系统，引起血液高凝，微血管广泛血栓形成，导致微循环灌注严重障碍，进一步加重损害器官功能，引发MODS[20]。本研究中MODS组D-二聚体水平明显高于非MODS组，差异显著。多因素Logistic回归分析显示，D-二聚体水平是老年多发伤患者短期内并发MODS的独立危险因素。有研究认为D-二聚体与多发伤严重程度和预后均有一定的相关性[21]。不过，也有学者认为D-二聚体预测多发伤并发MODS的价值不高[22]。

乳酸是组织无氧糖酵解的终产物，反映氧供与氧需是否平衡。在通气良好的条件下，动脉血乳酸水平升高表明患者微循环灌注存在严重障碍，并且同休克严重程度密切相关[23]。本研究中，MODS组动脉血乳酸水平明显高于非MODS组，差异有显著性。多因素分析提示，动脉血乳酸水平是老年多发伤患者短期内并发MODS的独立危险因素。有研究证实休克是多发伤患者并发MODS的独立危险因素[24]，但休克的临床诊断受老年患者基础血压高低、尿量监测不便、创伤应激引起心动过速、颅脑损伤导致神志淡漠等众多因素影响，而动脉血乳酸则不受以上因素影响且床边监测快速、准确、客观，故本研究认为动脉血乳酸监测用于评估老年多发伤患者微循环灌注优于血压监测。

APACHEⅢ评分可以有效评估患者的病情严重程度并判断预后，患者评分越高，则病情越重，且预后越差[25]。APACHEⅢ评分比APACHEⅡ评分增加了血糖、血清白蛋白、总胆红素、尿量、尿素氮及动脉血二氧化碳分压等临床指标，动脉血气分析中pH值和动脉血氧分压两项不能单独计分，而是由二者的组合共同决定分值，使评估优化[26]。本研究中，MODS组APACHEⅢ评分明显高于非MODS组，差异显著。多因素Logistic回归分析提示，APACHEⅢ评分是老年多发伤患者短期内并发MODS的独立危险因素。有学者证实年龄是多发伤患者并发MODS的独立危险因素[27]，而本研究显示年龄不是老年多发伤患者短期内并发MODS的危险因素，原因考虑可能与研究对象本身年龄构成明显不同、研究对象是否排除严重慢性疾病等排除标准不同等有关。

脓毒症是由感染引起的一种全身炎症反应综合征(Systemic inflammatory response syndrome，SIRS)，临床多可证实有细菌感染或者有高度可疑感染灶。多发伤患者组织损伤严重，合并感染时机体应激反应更加剧烈，促使单核-巨噬细胞系统释放IL-1、IL-2、IL-6、TNF-α、IFN、TXA2等大量炎症介质，杀灭细菌的同时也损伤组织细胞，导致SIRS[28]。过度释放的炎症介质则抑制单核-巨噬细胞系统，损害免疫功能，发生代偿性抗炎反应综合症(Compensatory anti-inflammatory response syndrome，CARS)，SIRS和CARS失衡是发生MODS的重要原因[29]。本研究中，多因素分析提示，合并脓毒症是老年多发伤患者短期内并发MODS的独立危险因素。所以，临床采取有效措施预防感染，尽量避免脓毒症的发生，对防止老年多发伤患者并发MODS至关重要。

本研究中，单因素分析显示是否急诊手术在MODS组和非MODS组差异显著(P<0.05)，但多因素Logistic回归分析显示是否急诊手术不是老年多发伤患者短期内并发MODS的独立危险因素。因为单因素分析不能综合反映各临床指标之间的相互影响，发生混淆偏差的可能性较高。

本研究不足之处在于，样本量不大，且是回顾性单中心研究，影响老年多发伤患者短期内并发MODS的因素可能没有完全纳入，结论可能有一定局限性，有待以后前瞻性、多中心、大样本研究进一步证实。

4 结论

影响老年多发伤患者短期内并发MODS的独立危险因素包括主要损伤部位、ISS、D-二聚体水平、动脉血乳酸水平、APACHEⅢ评分和是否合并脓毒症。重视主要损伤部位、损伤严重程度、凝血功能和综合病情危重程度的评估，同时有效液体复苏，改善微循环及维护内环境稳定并预防感染可降低老年多发伤患者短期内并发MODS的风险。