恶性甲状腺结节的超声诊断及影像学特征分析

黄雪玲

（启东市人民医院超声诊断中心 江苏 启东 226200）

甲状腺结节是临床常见甲状腺病症，可见于多种甲状腺疾病[1]。依据病理不同，甲状腺结节可分为良性与恶性两种，其中前者占比超过95%，而且结节发展缓慢，多数以随访为主，而恶性结节即为甲状腺癌，是甲状腺结节中的严重类型，早期及时手术切除是改善预后的关键[2]。由此可见，不同性质的甲状腺结节临床处理存在明显差异，早期发现甲状腺结节并准确定性对于指导结节治疗具有重要价值。超声是广泛应用于身体检查的医疗设备，应用简单便捷，安全无辐射，实用性强，也是临床定性诊断甲状腺结节的常用影像学方法[3]。TIRADS是美国放射学会（ACR）制定的甲状腺结节标准化分级诊断标准，现基于该标准，探究超声诊断恶性甲状腺结节的临床价值，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2021年1月—12月启东市人民医院收治的甲状腺结节患者80例为研究对象。80例患者中男性30例，女性50例，年龄20～70岁，平均（51.47±8.92）岁，门诊病例57例，住院病例23例。

纳入标准：①经体检或触诊发现甲状腺结节，来院接受进一步诊治者；②18岁以上成年病例；③接受甲状腺超声检查，获得完整影像学信息；④接受穿刺活检或术后病理检查，获得明确金标准诊断者；⑤患者均签署知情同意书。排除标准：①合并其他影响超声诊断的甲状腺疾病；②合并认知功能障碍，无法自主配合检查者；③超声显像不满意，图像质量差者。

1.2 方法

80例患者均行甲状腺常规超声检查，采用日本HITACHI HV Vision Preirus（大二郎神）型彩超系统。嘱患者检查时着圆领上衣，去除颈部装饰物，上机取仰卧位，肩部略垫高使头后仰，暴露颈前区，涂薄层耦合剂，使用7.5 MHz线阵探头，对患者双侧甲状腺及峡部进行多切面二维超声检查，定位甲状腺结节，记录结节数量，观察结节大小、成分、形态、边界、回声及钙化情况，计算纵横比，探查淋巴结观察有无转移。然后予以彩色多普勒血流成像检查，探查结节内部及周围血流情况。检查全程，嘱患者保持安静，不移动，不做吞咽动作，根据需要指导患者屏息，防止伪影，确保图像质量。存储扫描数据，请我院影像科2名医师阅片，阅片采用双盲法，记录结节数量，观察影像学表现，基于TI-RADS分级标准给予结节定性诊断，以二人相同结论为诊断结果，意见分歧商议而定。以甲状腺结节穿刺活检或术后病理诊断为金标准，评价超声定位和定性诊断甲状腺结节的效能，包括敏感度、特异度、诊断符合率。

1.3 评价标准

TI-RADS分级标准将结节成分、回声、边缘、强回声五项作为指标，根据各指标的影像表现将甲状腺结节恶性风险分为以下等级，具体超声表现及处理意见如下[4]：①0级：疑似病例超声未见异常，需追加其他检查；②Ⅰ级：甲状腺实质及回声均正常，无囊肿和结节，恶性风险0%，无需干预；③Ⅱ级：以囊性或囊实性为主的甲状腺结节，形态清楚，边界规则，肿瘤风险为0%，建议每年复查；④Ⅲ级：以实性为主的甲状腺结节，边界尚清，良性可能性大，恶性风险＜5%，建议半年复查，肿块较大可考虑手术；⑤Ⅳ级：以实性、边界模糊或分叶、低或极低回声、纵横比＞1、钙化为恶性征象，具备1种为Ⅳ-a级，恶性风险5%～10%，具备2种为Ⅳ-b级，恶性风险11%～50%，具备3～4种为Ⅳ-c级，恶性风险51%～85%，根据肿瘤大小和具体分级予以随访、穿刺或直接手术；⑥Ⅴ级：同时具备Ⅳ级中的五种恶性征象，或可疑恶性结节合并颈部淋巴结转移，恶性风险＞85%，建议直接手术；⑦Ⅵ级：病理证实恶性甲状腺病变。本研究以TIRADS Ⅱ～Ⅲ级为良性诊断，Ⅴ级为恶性诊断，Ⅳ级性质不确定，在本研究中归为良性可能。

彩超血流信号分级标准[5]：①0级：结节内部无血流信号；②Ⅰ级：1～2个点状血流信号；③Ⅱ级：3～4个点状血流信号或1条长度至少接近结节半径的长血管；④Ⅲ级：5个以上点状血流信号或至少2条长血管。

1.4 统计学方法

采用SPSS 21.0统计软件进行数据分析。计量资料以均数±标准差（）表示，行t检验；计数资料以频数（n）、百分比（%）表示，行χ2检验，等级资料采用Z检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 病理诊断结果

80例患者中，57例行穿刺活检，23例行外科术后病理检查。行术后病理的23例患者共计发现甲状腺结节34个。80例患者病理诊断结果：良性甲状腺结节64例（80.0%），包括结节性甲状腺肿48例（60.0%）、滤泡型腺瘤6例（7.50%）、桥本甲状腺炎5例（6.25%）、肉芽肿性炎2例（2.50%）、嗜酸细胞性腺瘤2例（2.50%）、胶样型腺瘤1例（1.25%）；恶性甲状腺结节16例（20.0%），包括甲状腺乳头状癌13例（16.25%）、滤泡状癌2例（2.50%）、未分化癌1例（1.25%）。

2.2 超声诊断结果

定位诊断结果：23例术后病理检查患者，术前超声检查检出甲状腺结节32个，结节直径为0.6～2.7 cm，平均（1.35±0.41）cm。基于术后病理金标准，超声漏诊1例多发结节患者的1个直径0.4 cm的微小结节，甲状腺结节检出率为97.06%（33/34）。

定性诊断结果：超声诊断80例患者中TI-RADS Ⅲ级41例（52.25%）、Ⅳ级22例（27.50%）、Ⅴ级17例（21.25%），根据TI-RADS标准，诊断为良性甲状腺结节63例（78.75%），恶性甲状腺结节17例（21.25%）。基于金标准，超声漏诊恶性甲状腺结节2例，误诊良性甲状腺结节3例，即真阳性诊断14例，真阴性61例，假阴性2例，假阳性3例。经计算，诊断敏感度为87.50%（14/16），特异度为95.31%（61/64），符合率为93.75%（75/80）。见表1。

表1 甲状腺结节超声检查与金标准诊断结果统计 单位：例

2.2 不同性质结节的超声影像学表现

恶性结节实性占比高，以低回声和极低回声为主，边界形态不规则，多有微小砂砾样钙化，纵横比＞1，血流多为Ⅱ～Ⅲ级，与良性结节比较差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 良恶性甲状腺结节超声影像学表现[n（%）]

3 讨论

恶性甲状腺结节的发生和结节的大小及数目均没有关联，小结节和大结节一样具有恶性可能，一般情况下，临床认为甲状腺恶性结节多为单发结节，且良性结节多为多发结节，但是随着医疗水平及仪器的发展，超声对甲状腺恶性结节的检出率也明显提高，在临床上不能触及的小结节，常常在超声检查中检出。而良性和恶性结节能够同时存在。临床上，甲状腺结节的超声图像显示，比较复杂多样，且两者之间的特征可能会交叉重叠，在诊断方面具有一定的难度，所以，掌握正确的超声诊断方法十分重要[6]。不过对于良恶性的鉴别还需要注意：①结节型甲状腺肿多为多结节样改变，若和甲状腺癌同时存在的情况下，其恶性结节容易被忽略，进而出现漏诊的情况；②部分甲状腺癌属于单发结节，边界清晰，且回声均匀，这与良性腺瘤鉴别起来比较困难；③乳头状囊腺癌和乳头状囊腺瘤声像图相似度高，容易误诊；④结节微小的情况下，对良恶性判断比较困难，尤其是微小癌，隐匿性癌，更加困难。

超声方向性好，反射能力强，经诊断仪器发射进入人体后遇到不同声抗阻的组织反射后形成的声像图可以显示组织结构和病理学病灶。以此进行检查，可以追踪病变，显示立体变化，并能够结合多普勒技术监测血流，用以判断结构异常，操作简单方便，价格低廉，而且无创伤、无辐射，是临床诊断甲状腺结节常用影像学方法[7]。以此对双侧甲状腺及峡部进行扫查，可以有效定位甲状腺结节，同时获得结节大小、成分、形态、边界、回声、纵横比等信息，作为临床鉴别甲状腺结节良恶性的重要影像学参考[8]。本研究采用7.5 MHz高频探头对甲状腺结节进行超声检查，可以提高病灶的轴向分辨率，加之超声检查不易受腺体密度和外界干扰，因此能够更好地检出组织深部位置和小体积的甲状腺结节[9]。有研究指出，高频超声对直径0.5～1.0 cm的微小结节的检出率超过95%[10]。本研究中，基于外科手术病理，超声定位甲状腺结节的检出率为97.06%，与文献报道结论相符，肯定了高频超声早期定位甲状腺结节的敏感性与有效性。不仅如此，高频超声能够获得更清晰的超声声像图，为甲状腺结节定性诊断提供更为丰富的影像信息[6]。其中，良性甲状腺结节影像学主要表现为形态规则、边界清楚的囊性或囊实性甲状腺结节，回声均匀，无血流或血流不丰富，而恶性甲状腺结节主要为实性结节，低回声或极低回声，边缘模糊，有分叶征，形状不规则，纵横比＞1，或有钙化，是恶性甲状腺结节影像学征象，也是定性诊断两种结节的重要影像学依据。

本研究基于病理金标准，参照TI-RADS分级标准诊断恶性甲状腺结节，诊断敏感度、特异度与诊断符合率分别为87.50%、95.31%、93.75%，与文献报道结论相近[11]，诊断效能理想。主要影像学特征为实性结节为主，低回声或极低回声，形态欠规则，边缘毛糙呈针刺状、锯齿状或锐角突出，有分叶征，纵横比＞1，伴有微小砂砾样钙化，血流丰富，是超声诊断恶性甲状腺结节的重要影像学依据[12]。需要注意的是，本研究中仍有假阴性诊断2例，假阳性诊断3例，考虑原因在于早期甲状腺癌病变局限，超声恶性征象特异性表现不足，与良性甲状腺结节超声影像存在重叠，故而存在一定漏误诊情况。对此，超声诊断恶性甲状腺结节，要加强对病变细微结构的观察，必要是联合其他影像技术或行穿刺活检，更好地为临床治疗提供指导。

综上所述，超声具备理想的恶性甲状腺结节诊断效能，可作为定性甲状腺结节的首选影像学方法推广使用。