基于ICF框架的冠心病患者心脏康复护理评估类目的Rasch模型分析

陈莹莹 黎万汇 江莹 康晓凤 马晶 李海燕

心脏康复可促进个体功能恢复，回归家庭及社会，是冠心病经皮冠状动脉介入治疗（Percutaneous Coronary Intervention，PCI）术后降低心脏终点事件发生率和再住院率的重要途径[1-2]。心脏康复是基于生物-心理-社会模型的整体干预方法，如何科学有效地评价个体健康状况，是评定康复疗效的前提和基础。在康复期间，对于缺血性心脏病的管理重点是患者日常活动中的功能状况，例如自我护理，移动性和工作相关的活动。在这个阶段，环境因素特别是其他人提供的支持程度对患者在日常生活中功能的影响至关重要[3]，因此需要统一的标准化语言来跨不同专业背景报告患者相关信息。而目前临床冠心病患者心脏康复评估包括临床资料、心血管危险因素、营养状态、精神心理、睡眠和运动能力的综合评价，作为个体危险分层的重要依据[4]，这些评估并不能描述疾病与环境因素的交互作用。《国际功能、残疾和健康分类》（International Classification of Functioning，Disability and Health，ICF）是WHO 发布的描述健康及相关因素的标准化语言和框架，其以功能障碍为出发点强调了疾病、功能、个人和环境之间的交互作用，可全面反映个体的整体功能状态[5]。ICF 检查表（ICF Checklist）包括身体功能（ICF-b）32 类目，身体结构（ICF-s）12 类目，活动与参与（ICF-d）49 类目，环境因素（ICF-e）32 类目，总计125 类目[6]。国内外护理学者基于ICF 检查表，已构建了脊髓损伤、心力衰竭、心力衰竭康复相关ICF 护理类目，并具有经典测量理论检验工具的测量学属性[7-9]。近年来随着现代测量理论的发展，很多国际学者呼吁基于项目反应理论进行量表检验，Rasch 模型是项目反映理论最常用的模型之一，利用数学模型将所测变量和条目特质数据整合在同一尺度进行比较，可直观评估测试者的潜在能力以及精确评估各条目间的相关性，为工具的心理测量学质量提供更多检验信息以进一步改进量表[10]。因此，本研究旨在基于经典测量理论和项目反应理论，通过Rasch 模型对ICF 检查表进行修订，开发用于评估冠心病心脏康复患者护理测评工具，有利于心脏康复护理计划的制定及康复疗效评定。

1 对象与方法

1.1 研究对象

通过便利抽样选取2021 年4 月— 9 月在北京市某三级甲等综合医院心脏康复科门诊就诊和住院的患者。样本量的确定：以血管功能受损率为结局指标，根据公式计 算，α=0.05，π=0.37[11]，δ=0.1，考虑10%的无效问卷，共需要收集99 例。纳入标准：①诊断为冠心病（ICD-10 编码前3位为I20-I25）；②年龄≥18 岁；③经医护人员评估后能参与运动评测及心脏康复运动；④签署知情同意。排除标准：①具有精神病史或肢体活动障碍等其他不能进行运动康复；②无法理解配合；③心功能Ⅳ级或近两周内有不稳定型心绞痛发作。本研究通过北京协和医学院护理学院伦理委员会审查（审查编号：[2020]16），征得被调查医院相应科室领导许可，并得到调查对象的知情同意。

1.2 冠心病心脏康复护理评估类目

系统检索PubMed、Embase、Scoupus、CINAHL、万方数据库、中国知网（CNKI）数据库，最终纳入158 篇冠心病心脏康复相关中英文文献，由2 名研究生提取文献中的结局变量，对其概念进行内容分析并根据ICF 链接规则将指标链接到ICF 类目，如遇分歧则由第3 名研究人员（副教授，研究方向为心血管护理、成人护理）决定[12]，共确定心脏康复护理相关ICF 二级类目114 个，其中身体功能（ICF-b）32 个类目，身体结构（ICF-s，为必测项目）9 个类目，活动与参与（ICF-d）48 个，环境因素（ICF-e）25 个。每一类目通过ICF 限定值的量化标准来定量评估患者功能损伤程度。量化标准：0 分代表没有损伤，1 分代表轻度损伤，2 分代表中度损伤，3 分代表重度损伤，4 分代表完全损伤，8 分为未特指；9 分为不适用。分值越高，表示功能损害程度越高。

1.3 参考工具

采用Ware 研制、李鲁教授翻译修订的适应于中国人群的简明生活质量量表（the MOS 36-Item Short-Form Health Survey，SF-36）[13-14]作为比较与冠心病心脏康复护理评估类目的同时效度的参考工具，因为SF-36 是目前心脏康复中使用较广泛的生活质量测评量表，可以反映患者整体健康及功能状况，包括生理功能、生理职能、躯体疼痛、总体健康、精力、社会功能、情感职能、精神健康8 个维度共36 个条目。该量 表Cronbach’sα为0.869。各维度标准分值范围为0～100 分，分值越高，健康状况越好。

1.4 资料收集方法

在患者入院72 小时内，由经过ICF 培训的心脏康复护理研究者采用统一指导语解释并取得知情同意，以访谈形式询问患者或照顾者获取患者主观及客观信息，可同时结合临床检查和病历资料。

1.5 统计学方法

数据分析基于经典测量理论和项目反应理论。本研究使用频数、率、构成比对计数资料进行统计描述，使用对符合正态分布特点的计量资料进行描述，使用中位数、四分位数对偏态分布的计量资料进行描述。具体分析如下。①提取功能损伤阳性率≥5.0%[15]的类目数据，功能损伤阳性率=样本中报告该功能存在损伤的患者数/总患者数×100.0%。高频问题条目指功能损伤频率排名前5 位且损伤频率≥50.0%的类目，计算ICF 类目功能损伤高频问题的条目得分。②使用SPSS 24.0 软件分析Cronbach’sα系数评价类目表的内部一致性信度；Spearman相关分析内容效度，并检验冠心病心脏康复患者护理相关ICF 类目与SF-36 的相关程度来确定同时效度，r＞0.3 为相关性较强，判断量表预测效果。③使用Winsteps 3.66.0 软件进行Rasch 模型分析，得出通过个体分离指数(Person Separation Index，PSI)、个体分离信度(Person Separation Reliability，PSR) 和项目分离信度(Item Separation Reliability，ISR)、项目分离指数(Item Separation Index，ISI)，用于评价测量信度，PSI 可说明该工具对个体的区分信度，ISR 可说明该工具的结构效度，一般认为分离指数＞2.00，分离信度＞0.70，提示测评量表具有较好区分度[16]，拟合度指数范围为0.5～1.5 提示拟合度较好[17]，拟合指数＞1.5 提示过度拟合，条目与模型不能很好的拟合；拟合指数＜0.5，提示拟合不足，可考虑删除或修订。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者一般资料

共收集100 份患者的资料，其中，男性80 例，女性20 例，年龄为28～85（57.63±10.09) 岁；BMI 为（25.10±2.87）kg/m2，59 例（59.0%）患者为PCI 或冠状动脉旁路移植术（Coronary Artery Bypass Grafting，CABG）术后；73 例（73.0%）患者有至少1 个合并症，其中高血压55 例（55.0%）最为多见，见表1。

2.2 项目分析

本研究提取功能损伤阳性率≥5.0%评估条目，共保留58 个冠心病心脏康复护理评估相关ICF 类目，其中身体功能（ICF-b）23 个、身体结构（ICF-s）2 个、活动与参与（ICF-d）17 个、环境因素（ICF-e）16 个。在本研究中，以下14 个ICF类目被报告是高频问题类目，见表2。

2.3 Rasch 分析

2.3.1 单维性检验

单维性是指测量过程中有且仅有一种特质在影响评分，在本研究，即该评分只与个体某一种能力（如功能状况）有关，其他影响因素可以忽略。根据Raiche[17]的建议，首成分残差特征值解释变异系数是衡量数据结构单维性的重要指标，范围应在1.40～2.10 之间，Rasch 模型解释的比例越高越好，Linacre[18]建议Rasch 模型解释量的10.0%～20.0%之间或更高。本研究中，总表的Rasch 模型的解释量＞20.0%，但首成分残差特征值＞2.10，提示可再分维度。分析过程中将各维度视为子量表进行逐一分析并与整体测验效果进行对比，发现各维度的单维性测验效果比总表好，“身体功能”和“活动与参与”特征值接近2.10，考虑到各维度存在一定主观性类目，单维性检验尚在可接受范围内；“环境因素”特征值＞2.1，提示可再分维度（由于ICF 认为环境因素根据对健康的影响方式分为促进因素和阻碍因素，故未再分维度），“身体结构”特征值＜1.4，可能与该维度类目数较少有关，见表3。

2.3.2 类目拟合度分析

拟合指数通过比较实际数据与模型预期数据的一致性来评价单个题目符合模型假设的程度。表4 显示，本研究中有54 个类目内部拟合度指数在0.5～1.5 范围内，提示拟合度符合要求。不过，d850（有报酬的就业）、e110（个人消费用品或物质）、e125（通信用品和技术）和e225（气候）4 个类目的内部拟合指数分别为2.18、1.59、1.67、1.80，提示数据与模型拟合度欠佳，类目区分度过大，应考虑作进一步修订。

2.3.3 测量信度

表5 显示，本研究中总表的个体分离信度为0.86，项目分离信度为0.94，各分量表中除身体结构个体分离信度小于0.70 外，其余均可接受。身体结构维度的分离信度提示条目的区分度不好，原因可能是条目的数量少，且难度（类目中身体结构损害程度）跨度较小，个体的身体结构损害程度差异较大，二者间的匹配程度较差。若想提高区分能力，测量应该再增加一些出现频率较高的类目。

2.4 经典测量理论分析

2.4.1 信度

冠心病心脏康复护理评估类目总体Cronbach’sα系数为0.879，身体功能、活动与参与和环境因素3 个成分的Cronbach’sα系数为0.791、0.816、0.872，说明具有较好内部一致性信度。SF-36 总体Cronbach’sα系数为0.790。

2.4.2 内容效度

采用Spearman 相关性分析评价其内容效度，ICF-b、ICF-d、ICF-e 各维度得分和总分之间具有高度相关性。ICF-d 与ICF-b、ICF-e之间中度相关(r=0.468，P＜0.001；r=0.228，P=0.023)，提示个体的活动和参与功能与身体功能损伤、环境因素相关联，见表6。

2.4.3 同时效度

Spearman 相关分析结果显示，冠心病心脏康复护理评估类目中身体功能（ICF-b）、活动与参与（ICF-d）及ICF 总分与SF-36 量表得分呈现负相关关系，提示SF-36 量表的身体功能、活动参与维度与ICF 具有较高的同时效度，见表7。身体结构（ICF-s）、环境因素（ICF-e）与SF-36 量表多个维度间无相关性（P＞0.05），提示它们测量的是不同的潜变量。

3 讨论

3.1 ICF 检查表在冠心病患者心脏康复护理评估中应用的优势

ICF 检查表是WHO 开发的能够较快地获取个体的功能和健康信息的工具。本研究以ICF 检查表为框架，通过文献分析识别冠心病患者心脏康复护理评估类目114 个，经过临床实证调查，评估类目缩减为58 个，包括身体功能23 个，身体结构2 个，活动与参与17 个，环境因素16 个。其中，身体功能评估患者情绪、精力、睡眠、心脏血管、血压、运动耐力等功能损伤状况，身体结构评估患者心血管系统结构和呼吸系统结构，活动与参与评估患者日常活动、步行、跑步、家庭人际关系、工作等功能损伤状况，环境因素评估气候、家庭成员、朋友和医务人员态度及卫生服务政策等。基于ICF的冠心病心脏康复患者护理评估类目提供了一个综合全面且简便实用的功能评定工具。

目前冠心病心脏康复临床常用测评指标如生活质量、心肺运动评估等，缺少对患者的社会参与程度、环境因素等评价[4]。本研究显示，冠心病心脏康复护理评估类目虽然与SF-36 量表各维度存在较高的同时效度，不过，环境因素（ICF-e）的总体健康、精力等维度和身体结构（ICF-s）维度与SF-36 无相关性（P＞0.05）。分析原因：SF-36 是美国波士顿健康研究所研制的简明健康调查问卷，包括8 个维度，旨在评估多个年龄段、不同疾病患者群的健康和功能状况。而ICF 对于健康和健康相关状态的描述，采用了一种新的模式，用“活动”取代了“残疾”，用“参与”取代了“残障”。按照ICF 的定义，“身体功能”（body functions）是身体各系统的生理功能（包括心理功能），“身体结构”（body structures）是身体的解剖部位，如器官、肢体及其组成部分，“活动”（activities）是由个体执行一项任务或行动，“参与”（participation）是投入一种生活情景中，评估“功能”、“残疾”或“健康状态”时，必须从“身体-活动-参与”这3 个不同的水平分别进行评定和处理；而“环境因素”（environmental factors）是与3 个概念有相互作用的背景因素，即个体的健康是与背景性因素共同构成了人们生活和指导人们生活的自然、社会和态度环境[19]。因此，相比SF-36，ICF 不仅可以作为一种研究工具测量生活质量，更重要的是可以作为临床工具用于需求评定、康复结果评估，也可以作为工具用于干预设计[20-22]。

本研究中，尚有部分ICF 功能类目因频率低而没有纳入。Palm 等[23]的研究显示，缺血性心脏病男性患者勃起功能障碍的患病率高达75%，对患者生活质量和幸福感产生负面影响，进行12 周性康复有助于改善患者性功能和运动能力，由于文化差异，本调查中“b640（性功能）”类目因文化影响填写数据多缺失。另外，认知障碍是心血管疾病一个被忽视的重要症状，有报告显示，约30%的急性心肌梗死幸存者有轻度至重度认知障碍[24]，有研究已明确心脏康复可改善患者记忆力和复杂注意力等[25]，但本研究人群中急性心肌梗死患者仅占5.1%，故“b117（智力功能）”功能损伤阳性率低于5.0%，未被纳入评估类目。

3.2 Rasch 模型在冠心病心脏康复护理评估类目编制的优势

测评工具的质量检验是测评的一个重要环节。经典测量理论分析显示，冠心病心脏康复护理评估类目信度、效度较高，不过经典测量理论对信度、效度的检验不能反映测试类目对测量的影响。而项目反映理论的Rasch 模型，将测试类目与功能损害程度放在同一量尺下比较是其优点之一，可以对主观评分有一个更深入准确的把握，使评估结果更加可信[26]。近年来，越来越多研究采用Rasch 模型对ICF 评估进行分析，如脑卒中、慢性阻塞性肺疾病等[27-28]。本研究总的看来，ICF 的适切性与拟合度指标结果较好，但也存在有待改进的问题。如单维性检验，4 个维度和总表的首成分残差特征值均大于2.0，身体功能评估类目多依据临床客观检查数据转化为ICF 限定值，具有较好的可靠性；而活动与参与、环境因素评估多依据患者自我报告数据，具有一定主观性[29]，对测量结果的影响很大，提示可再分维度或需要修改类目编制。

本研究显示，d850（有报酬的就业）、e110（个人消费用品或物质）、e125（通信用品和技术）、e225（气候）4 个类目拟合度不佳。在临床实践中，这些类目可提供患者功能评估的重要信息。大部分患者为退休人员，在“d850（有报酬的就业）”上不适用，故数据区分过大，但临床访谈发现多数冠心病患者在冠状动脉再血管化后3 年内失业，尤其是在女性、低教育水平和独居群体中[30]，且研究显示，职业紧张与冠脉严重程度呈正相关[31]，应该重视患者重返岗位后职业康复的延续性护理，故可保留该类目以评估患者回归社会状况；“e110（个人消费用品或物质）”评价对患者影响的有利因素中，最主要是药物，药物治疗是冠心病患者的基础，对改善患者症状，预防心肌梗死、改善预后有着重要的作用[32]，评估应关注用药种类、数量及患者服药依从性等；“e225（气候）”评价天气是对疾病发展的障碍因素。对于上述类目修订，可以充分考虑个体的主观心理特点，合理设置选项等级内容及数量，尝试以“心理感受”为测量指标，如主观感受到功能损伤程度是“非常严重”“比较严重”“轻微”或“无”。

4 小结

本研究基于Rasch 模型考察依据ICF 框架构建的冠心病心脏康复护理评估类目的测量有效性，证实该评估类目具有良好的信度、效度及可行性，可作为冠心病心脏康复患者健康状况的评估工具之一。不足之处在于受疫情和研究场所的限制，调查样本有限，均为门诊康复患者和院内患者，无居家康复患者，且活动和参与、环境因素等类目功能评估具有一定主观性，未来研究可进一步拓展调查对象和应用多面Rasch 模型考察主观评分类目的评分者效应。