DRG/DIP支付方式改革下公立医院面临的挑战及对策

邓晓农 周志鹏

1.新疆政法学院经济管理学院，新疆 图木舒克 843900

2.新疆医科大学第一附属医院，新疆 乌鲁木齐 830000

0 引言

2021年11月19日，国家医疗保障局印发《DRG/DIP支付方式改革三年行动计划》（简称《改革计划》），提出总结推广2019—2021年DRG/DIP付费国家试点的有效做法，推进DRG/DIP支付方式改革全覆盖，加快建立管用高效的医保支付新机制。本次改革的DRG/DIP支付方式是我国新一轮医药卫生体制改革下，基于我国国情，充分利用我国医疗数据优势，借助大数据技术创新、统计学和模糊数学方法，形成的以疾病为特征，具有中国特色和时代特征的医保支付方式。DRG/DIP支付方式改革将推动医保支付方式改革从局部向全面、从部分到全体、从粗放式向精细化纵深发展。

公立医院占据国家医疗服务体系主导地位，为人们提供基本、全面、高效、系统的医疗服务和医疗保障。新一轮医药卫生体制改革正向更深层次展开，随着各项改革措施的不断落地，公立医院运营管理面临着转型升级。当前，新冠肺炎疫情尚未结束，对比过去，公立医院运营管理更具特殊性和不确定性，公立医院按照旧的医保支付制度执行已不符合当下改革要求，传统的医院运营管理也不适合现代医院的发展。综合来看，此次DRG/DIP支付方式改革势必将会对公立医院造成巨大影响[1]。

1 DRG/DIP支付方式改革对公立医院造成的影响

传统的医保支付模式是医保部门根据具体医疗行为结算依据对医疗机构进行拨付，这与DRG/DIP支付方式有本质差别。按照目前公立医院内外部环境和内部运营管理机制，结合国家试点地区经验总结发现，实施DRG/DIP支付方式将会重点影响公立医院医疗行为、绩效评价、财务管理等方面。

1.1 医疗行为方面

在DRG/DIP支付方式下，医保基金按照既定付费标准与医疗机构进行结算，实际医疗费用超过付费基准的部分由医疗机构自行承担，低于部分作为医疗机构结余予以留用，该制度设计将激励医疗机构主动控制医疗成本。但摆在医疗人员面前的现实问题是：面对大部分常规疾病，如何在既定费用的前提下高质量地完成对医保患者的疾病诊治。医疗人员需要从传统的疾病诊治方法和手段迅速转变为适应该支付模式下的诊治方法和手段。

1.2 绩效评价方面

公立医院现阶段对医院内部医疗人员的绩效评价主要是以按劳分配为主体，以能力和业务量为主要依据，以激发医疗人员动力为主要目的的传统绩效评价模式。在DRG/DIP支付方式下，医保部门在支付资金方面将重点关注包括医疗数据上报的准确性和及时性、病案首页质量、按疾病诊断相关分组下诊疗费用的达标率、医疗服务质量、患者满意度在内的新维度。因此，传统绩效评价模式不再适应改革实施后的医院运行管理。

1.3 财务管理方面

公立医院财务管理是基于内外部环境，组织医院财务活动、处理财务关系的经济运行管理工作。在新一轮的经济调整周期中，减税降费的规模持续扩大，财政增收有限，支出额度和支出项目不断增长，政府财政对公立医院的补偿水平有限，而且随着医疗技术水平的不断提升，医疗业务成本也随之提高，财政资金并没有及时、准确补偿公立医院的经营亏损和医疗设备的更新费用。在DRG/DIP支付方式下，公立医院收支结余主要取决于是否严格按照医保部门付费标准开展医疗行为，传统的粗放式财务管理模式已不再适应当下管理的需要，管理水平较低的公立医院收支剪刀差将会明显扩大，财务管理工作面临前所未有的压力。

2 DRG/DIP支付方式改革下公立医院面临的挑战

DRG/DIP支付方式在促进医疗技术不断持续创新、提高医疗诊治水平、助力公立医院高质量内涵式发展的同时，也加大了公立医院的运营管理压力，公立医院面临诸多挑战。

2.1 医疗质量与病案管理

在DRG/DIP支付方式下，医疗人员可能通过各种途径达到医疗控费的目的，例如，将医保患者住院天数缩短或将医保患者检查前置于住院前，医疗质量安全可能会受到一定程度的影响。提升医疗质量是公立医院赖以生存的基石，也是新医改的重要目标之一。医疗行为将会受到影响，但医疗质量却不能且不应该被降低。在该支付方式下，要求整个行医过程必须规范，住院病案首页信息要明显体现患者基本信息、医疗经过和费用分类的情况，病案首页的质量不仅会影响医保患者疾病是否进入疾病诊断组合，而且会影响医保是否能够成功支付。

2.2 绩效方案与改革实施

在DRG/DIP支付方式下，医保支付不再以医疗人员的工作量作为单纯的指标依据，而是重点量化医保患者疾病危重度和诊疗复杂度。公立医院要想在新一轮医保支付制度改革中不被淘汰，必须主动适应这种变化，否则将会承担成本压力。DRG/DIP支付方式改革必须构建与之配套的保障措施。绩效评价是公立医院内部运营管理的重要制度，也是公立医院医疗人员较为关注的部分，如何制定达成DRG/DIP支付方式改革目标下的绩效方案是医院管理者现阶段亟须解决的现实问题。此外，由于部分科室或医院的特殊性，绩效方案不能简单粗暴的设定为奖励盈利、扣罚亏损。

2.3 运营成本与预算管理

根据《2020年全国医疗保障事业发展统计公报》数据显示，截至2020年末，我国居民参加全国基本医疗保险人数达13.61亿人，参保率稳定在95%以上，公立医院医疗收入对于医保资金的依赖程度与日俱增。在DRG/DIP支付方式下，医院运营成本结构将被重新调整。以药品和耗材为例，药品零加成和药品、耗材两票制政策实施后，药品、耗材不再是医院的医疗收入，而是医院的医疗成本，计入医保支付项目。全面预算管理是医院控制成本的重要抓手，如何准确编制预算、建立有效的全面预算管理体系、严格执行预算管理制度来控制营运成本是公立医院面临的重要课题。

2.4 业务流程与系统衔接

新的医保支付方式也将影响公立医院的业务流程。DRG/DIP支付方式改革的重要目标之一是为参保患者提供更加方便快捷的医疗服务，医保支付方式的变革将重塑医院内部业务流程，具体体现在患者门诊和住院流程、患者医保支付流程、患者检查结果查询流程、超出医保支付限度的患者或医院付费流程、医院与医保部门的结算流程、医疗人员诊疗流程、医疗质量监督流程等方面。DRG/DIP支付方式改革还需要医院与医保部门做好系统接口改造工作，医院各类系统也需要适应医保部门统一的编码标准。

3 DRG/DIP支付方式改革下公立医院的对策

3.1 短期对策

3.1.1 转变思想，制定具体实施方案

DRG/DIP支付既是医保支付方式改革的要求，也是我国医保制度改革的趋势。规模扩张式发展模式早已不再符合当今现代医院管理发展方向，公立医院管理者的认知水平和重视程度将直接影响此次医保支付方式改革的实施进程和实施效果。公立医院管理者应当提高政治站位，变被动为主动，充分把握改革方向和具体要求，了解所在医院的内外部环境和实际情况，精心制定DRG/DIP支付方式改革方案，配套各项保障措施，把控改革实施过程，解决改革中出现的实际问题，使公立医院DRG/DIP支付方式改革顺利过渡。

3.1.2 测度改革对医院经济运行的影响程度

公立医院可以采取多种方式把握DRG/DIP支付方式改革重点，例如，组织人员赴改革试点地区学习相关经验，调研改革试点地区公立医院经济运行情况，也可以查阅文献资料、请教行业专家。充分发挥财务管理的预测手段，提前预估支付方式改革对医院经济运行的影响程度，提前制定应对措施，这也能够为接下来的医院内部改革方案的制定和实施提供较大帮助。

3.1.3 推进临床路径与支付方式相统一

实行临床路径管理是 DRG/DIP支付方式运行的内在要求，公立医院医疗行为必须严格遵循相关指标、路径和标准。DRG/DIP支付方式改革前，公立医院临床路径的制定和实施并不理想，公立医院的临床路径在制定和实施过程中可能因自身利益，导致使用无效药品或做非必要检查化验项目。本次实施的DRG/DIP支付方式改革是先制定临床路径再引入医保支付，已经制定好临床路径的公立医院需根据医保支付标准调整临床路径。具体来看，公立医院需要做到以下几点：熟悉DRG分组基本规则和路径；规范书写疾病和手术名称；把握主要诊断与主要手术一致性；熟练掌握主要诊断及主要手术选择原则；病案首页信息准确反映患者基本信息、医疗经过和费用分类情况；保证病历内容信息与病案首页信息一致。

3.1.4 重构绩效评价体系

公立医院应当坚持公益性的基本定位，在此前提下，建立以提升医疗质量和提高医疗技术水平为牵引的奖励与约束机制，增加医保支付和成本管控的考核指标，制定与DRG/DIP支付方式相匹配的绩效评价体系。绩效评价体系应当遵循体系指标的科学性、提高医疗服务质量导向性、促进医疗人员主动控费的积极性、过程和实施的公平性等原则。除此之外，由于部分医院和科室的特殊性质，不能简单粗暴地设定奖励盈利、扣罚亏损的措施，杜绝绩效评价体系“一刀切”。绩效改革还需要重点关注临床药师群体，因为临床药师在加快患者康复、缩短治愈时间、选择高性价比药品方面扮演着重要角色。

3.1.5 强化成本管控与预算管理

当前，受新冠肺炎疫情影响，各大公立医院普遍呈现“三下降和两上升”现象。在DRG/DIP支付方式下，有效的成本管控和全面预算管理可以在公立医院运营管理中发挥重要的作用。公立医院运营管理在管理理念、管理重点、管理精细程度、管理方式和手段上都将发生重要变革[2]。在管理理念上注重内涵式发展，医疗服务质量和成本管控是管理的重点，管理方式和手段更加注重科学性和精细化[3]。公立医院基于DRG/DIP支付方式下的临床路径实施成本核算，利用成本数据，强化成本控制。公立医院还需强化预算管理作用，优化与DRG/DIP支付方式相匹配的预算管理制度，将预算管理单元从科室转变至DRG 病组，借鉴预算结余留用、超支承担的激励机制，有效激发医疗人员严格执行预算的动力，促使公立医院从“重预算、轻执行、弱评价”模式向 “事前有计划、事中有监控、事后有评价”模式转变，推动构建全方位、全过程、全覆盖的预算管理体系。

3.1.6 重塑业务流程

实施DRG/DIP支付方式改革，需将公立医院现有部分业务流程进行调整优化。公立医院应当与医保部门和医疗管理机构加强沟通，深入学习支付方式改革实施要求，赴改革试点地区的公立医院学习。公立医院还可以转变身份，从参保患者角度出发，找到业务流程中不合理或不利于参保患者方便就医的部分，因地制宜地对现有业务流程进行重新设计，在改中学、学中改，不断优化业务流程，持续提升参保患者满意度。

3.1.7 完善信息系统体系

建立和完善科学、统一、高效、规范、标准、兼容的信息系统体系对DRG/DIP支付方式改革的有效实施至关重要。《改革计划》提出，国家医保局依托全国统一的医保信息平台制定DRG/DIP相关信息系统标准和规范，发布全国统一的DRG/DIP功能模块基础版。各地结合本地实际设置DRG/DIP功能模块参数和规则，并要求各统筹地区在2022年完成模块落地和应用，因此，每个省份也将会建立区域内统一的医保信息平台功能模块。基于此，公立医院需要做好系统对接工作，改造系统接口，保证信息传递的质量和时效。除此之外，公立医院还需建立与DRG/DIP支付方式编码要求和标准相统一的其他管理信息系统。公立医院也可以利用打补丁和增加模块的方式对现有的管理信息系统改造升级，或者购买市场中成熟的信息系统。

3.1.8 加强政策宣传和舆论引导

DRG/DIP支付方式改革是新医改下三医联动的重要一环，是我国医保政策的重大探索。根据试点地区改革成果，DRG/DIP支付方式改革能够提升医院服务质量、规范医保支付方式、改善患者对医疗服务的满意度，实现医疗机构、医保部门、患者三方共赢。公立医院在制定和实施具体措施时必须做好政策宣传，利用多种途径和手段加强舆论导向。首先，对于医保患者而言，由于医疗学科的专业壁垒，容易误解政策，所以需要公立医院医务人员耐心解释。其次，对于公立医院医务人员而言，不能只关注医疗技术而忽略医疗体制变革，这也需要公立医院管理者及时组织各项业务培训，加强政策普及力度，提高工作能力。最后，对于社会公众而言，公立医院也应充分发挥公立医院主体责任，担负公益属性，利用多种媒体渠道，采取百姓喜闻乐见的宣传手段，将政策讲解到位。

3.2 中长期对策

3.2.1 建立长效管理机制

公立医院管理者需要统筹现有资源，在保证医疗质量、提升医疗技术、控制医疗费用和提升患者满意度之间寻找最佳平衡点。公立医院还需面临医技提升、科室建设、人才培养、科学研究、社会公益等重要任务。公立医院应当在达成DRG/DIP支付方式改革目标的基础上，基于运营管理实践，理清主线，以人民健康为中心，建立基于DRG/DIP支付方式的长效管理机制。

3.2.2 完善人才队伍建设

肝硬化组、肝癌组、慢性肝炎组、急性肝炎组患者血清胆碱酯酶水平，与参照组数据指标比较，差异具有统计学意义（P＜0.05）。肝硬化组患者血清胆碱酯酶水平与肝癌组、慢性肝炎组、急性肝炎组比较，差异均具有统计学意义（t=34.106 5、6.094 6、60.284 5，P＜0.05）。肝硬化患者的血清胆碱酯酶活性最低。

公立医院是典型的人合组织，各项改革的落地都将依赖于各类人才的专业技能。DRG/DIP支付方式本身就是依赖于医学、大数据科学、模糊数学和统计学的新医保支付模式，公立医院需要多渠道引进更多专业型人才，尤其是掌握医疗、统计、信息系统、管理知识技能的复合型人才[4]。公立医院还可以调整激励模式，鼓励本院人员跨学科学习、跨部门实践，挖掘现有人力资源潜力，内部培养所需人才。

3.2.3 优化科室运营管理

在DRG/DIP支付方式下，各个科室由于本身性质差异，运营情况也将不尽相同。对于盈余科室，可以继续提升，增强核心竞争力；对于持平科室，可以重点管理，有针对性地优化；对于亏损科室，可以考虑低值病组下放至下级医院或社区医院。对于压床患者，公立医院可以引导至康复医院和护理院。对于西医无法医治或疗效不佳的患者，西医医院可以引导至中医医院。

3.2.4 建立医疗服务质量提升机制

医疗服务质量就是公立医院的生命线。公立医院应当充分认识其在保护人民健康方面的重要作用，坚持公益属性，不断提升医疗水平，提高医疗服务供给侧质量，建立适应新时期的医疗服务质量提升机制。

3.2.5 拓展业务增长点

随着各项医改措施的不断落地和纵深发展，国家对公立医院的要求也不断提高，公立医院运营压力与日俱增，尤其是经济欠发达地区的公立医院，其本身管理方式落后、管理手段低级，更应当考虑如何降本增效。公立医院可以利用其专业规范的医疗服务主动拥抱市场，拓展新的业务增长点。例如，公立医院可以考虑提供体检服务、预防性医疗服务、互联网医疗服务，也可以探索药事服务费。

公立医院每天都会产生大量医疗数据和其他数据，但目前公立医院并没有充分认识到各类数据的潜在价值。随着大数据技术的不断发展，公立医院应当充分

挖掘数据价值，从大数据分析中查找问题、发现规律、总结经验，为决策提供数据支撑，更好地服务于公立医院的经营管理。

3.2.7 探索现代医院管理新模式

医疗改革是个不断持续和优化的过程，医疗环境急剧变化，公立医院所面临的形式更加严峻。探索符合现代医院管理的新模式也是公立医院长期需要关注的话题。人们对于医疗服务供给侧质量需求越来越高，公立医院运营管理也应当与时俱进，符合时代要求。

4 结语

改革与机会总是相伴而生。新冠肺炎疫情对公立医院经济运行产生严重影响，面对医疗市场的激烈竞争，公立医院不应再依赖于传统要素投入。针对本次DRG/DIP支付方式改革，公立医院应该发挥主观能动性，充分把握改革内涵，了解改革重难点，分析此次改革可能对公立医院造成的各类影响，提前制定更有针对性和前瞻性的措施，保障公立医院在改革期间顺利过渡，并借助改革契机，探索更加适应现代医院管理的新模式，助力公立医院运营管理内涵式发展，持续不断地为老百姓提供更加优质的医疗服务，解决老百姓“看病难、看病贵”的问题，发挥公立医院应有的作用。