朱文宗教授基于伤寒派腹诊辨治神经性失眠临床经验探析

林志豪 叶威 蒋越 朱文宗（指导）

1.浙江中医药大学附属温州市中医院 浙江，温州 325000 2.温州医科大学附属第一医院

神经性失眠是常见的睡眠障碍类型，不同于继发性失眠，其发病无明确病因，临床表现为睡眠时间短缺和（或）睡眠深度不足，包括入睡困难、多梦眠浅、早醒等，甚则彻夜不眠。长期睡眠障碍严重影响患者生活质量及工作效率，直接或间接导致焦虑、抑郁等心理障碍及高血压、糖尿病、冠心病等生理疾患[1]。西医治疗神经性失眠多用镇静催眠类药物，但存在依赖性、耐受性、成瘾性等不良反应[2]。中医辨证论治，治病求本，综合考虑患者体质，治疗神经性失眠疗效确切，不良反应小。

朱文宗教授为浙江中医药大学附属温州市中医院院长、全国中医临床优秀人才，擅长诊治睡眠障碍、焦虑症、抑郁症、头痛、头晕、中风偏瘫等神经内科疾病，临床经验丰富，在治疗神经性失眠方面尤有独到心得。现总结朱教授运用伤寒派腹诊辨治神经性失眠的临床经验，以飨同道。

1 基本病机

神经性失眠在中医归于 “不寐”“不得眠”“目不瞑”等范畴[3]，朱教授认为其基本病机包括营卫失和及脏腑不调两个方面。《灵枢·大惑论》云“卫气不得入于阴，常留于阳，留于阳则阳气满，阳气满则阳跷盛；不得入于阴，则阴气虚，故目不瞑矣”，营卫不和，阳不入阴，则不得安卧。医家魏之琇[4]在《续名医类案》中提到“五脏各安其位而寝”，若脏腑不调，五志不能归位，则目不瞑。临床上，不寐可按病机虚实分类，虚者乃阴阳气血亏损，心神失养；实者为气火痰瘀内存，扰乱心神，分别采用补养心神、清热化痰、理气活血等方剂及针灸、耳穴外治，疗效确切[5]。

2 伤寒派腹诊概述

腹诊是中医切诊的重要组成部分之一，是主要通过视察、按触胸腹部，根据所反馈的温度、软硬度、跳动感及患者主观反应等来判断正气虚实，病邪部位、性质，以及整体阴阳属性的诊断方法。腹诊滥觞于《黄帝内经》《难经》，发展于《伤寒论》，经过历代传承，不断发展，分为“难经派”“伤寒派”和“折中派”[6]。 伤寒派腹诊是以《伤寒杂病论》为理论架构，以六经辨证为指导而形成的腹诊体系，《腹诊奇览》是本流派的代表著作[7]，诊察内容包括腹壁紧张度、胸胁苦满、心下痞硬、脐周悸动、小腹不仁、腹部压痛等。腹诊的结果可直接提示脏腑气血状态，患者反应的强弱常和疾病的严重程度呈正相关[8]。日本经方学家汤本求真认为“腹者，生之本，故为百病之根，是以诊病必候其腹”，腹部内藏脾胃诸藏，为气血生化之处，营卫运行之始[9]，故诊察腹部可探知脏腑阴阳、营卫虚实，对于不寐病诊治具有切实意义[10]。

3 腹诊分型

3.1 正气亏虚，心神失养

3.1.1 腹软无力，气虚气陷 通过手掌按压腹部，腹壁的紧张度明显低于正常，按之无抵触感及坚硬感，则为腹软无力。朱教授认为，腹软无力常常提示气虚，气虚不能充养肌肉，故肌肉松软而不坚实；气虚痰湿不化，聚而不行，腹部脂肪堆积，故常伴腹部胖大；气虚甚则不能升达而下陷，亦可出现腹部坠胀感，此类失眠患者还兼有神疲乏力、短气懒言、头眩心悸、自汗、内脏下垂、舌淡红苔薄白、脉虚无力等表现。朱教授多用补中益气汤以补益中气、升阳助眠。此方组成精当，配伍良妙，以补气和升提为立方构架，即党参、白术、黄芪健脾益气，黄芪、升麻、柴胡提升下陷之气，佐用当归养血补气，陈皮理气。气为血之帅，气虚则血亦生化不足，朱教授指出，若血虚不明显，单用补中益气汤之当归即可，若血虚甚而面色苍白、爪甲发白，则当加用白芍、熟地黄、酸枣仁养血安神；气虚不行则血液停滞易成瘀血，患者多伴腹部压痛或舌质紫暗瘀斑、舌下脉络曲张，当加用活血之药如桃仁、红花，或合用桂枝茯苓丸，但用量宜少，以防耗血散气。气虚则水液停滞而成痰湿水饮，患者多伴头脑昏胀、大便稀溏黏滞、舌苔厚腻，可酌加苍术、石菖蒲、远志化湿开窍；若肺气虚易外感者，加用桔梗、防风，使药力上达华盖而透邪；若肾气虚腰酸痛者，可加杜仲、牛膝补肾强腰。

3.1.2 腹皮灼热，阴虚火旺 诊察时，用手触摸患者腹部皮肤有明显的灼热感，伴腹皮紧急、干燥即为腹皮灼热，此乃阴不制阳，火热内盛。朱教授提出腹皮灼热与五心烦热原理类似，只是部位不同，临床医师往往容易忽视，但诊察时应排除发热或者运动后血液循环加速而导致的腹部灼热。神经性失眠阴虚火旺证多见，《景岳全书·不寐》云“真阴精血不足，阴阳不交，而神有不安其室耳”[11]，此类患者多伴心悸头晕，五心烦热，盗汗，口干口苦，舌体瘦小，色红少苔或无苔，脉细数。朱教授认为天王补心丹是治疗阴虚不寐的良方，可滋养阴血，补心而安神。方中以生地黄、麦冬、天冬、玄参滋阴血、清虚热；酸枣仁、柏子仁为养心安神之主药；人参益气，当归补血，二者气血双补，安心神而益智；茯苓、远志健脾开窍；于诸补药中加一味丹参，活血而清心；桔梗使药力上行于心肺；五味子敛气且使药力固而不散。若肝火旺盛而冲逆者，常伴口苦、头晕头痛、面红目赤，朱教授多于方中加柴胡、龙胆草、生牡蛎、决明子清肝胆以敛阳；若虚阳浮越伴潮热者，加肉桂、地骨皮、青蒿清虚热、伏虚火；若更年期患者兼畏寒肢冷，为阴损日久及阳，可加用二仙汤温阳补肾。

3.2 邪实壅盛，心神难安

3.2.1 胸胁苦满，肝郁化火 朱教授认为胸胁苦满一症有主观与客观之分，主观症状表现为胸部及两胁部位有压迫、痞塞感，客观体征为腹诊时肋弓下部肌群紧张度增高或胸胁部按压、敲击有疼痛感，只要存在上述任何一种情况即可考虑有胸胁苦满之症。《伤寒论》少阳病篇云“往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕……小柴胡汤主之”，可见胸胁苦满是少阳病的主症之一。胸胁部是足厥阴肝经和足少阳胆经的循行之处，与肝胆关系密切，故胸胁部位的异常多提示肝胆疾病。肝喜升发而恶抑郁，肝失调畅则气郁于内，气郁化火，火热上扰则口苦咽干、心烦目眩，肝气横逆犯胃则食欲低下、呕恶欲吐，患者还常伴有舌红苔黄、脉弦数等表现。朱教授常选择少阳病的主方小柴胡汤以和解少阳、泄热安神。方中柴胡为少阳经之专药，疏肝透邪，加用黄芩清肝胆郁热，二药针对肝郁化火之主要病机；半夏、生姜安中和胃止呕，针对肝火犯胃之纳差、呕恶；再以人参、大枣、炙甘草益气健脾，补中气防止邪气内陷，诸药合用可和解少阳、泄热安神。若兼心下悸动，多梦纷扰，则可改用柴胡加龙骨牡蛎汤，以加强重镇安神之效；若患者腹满、大便干结，可用大柴胡汤泻下阳明糟粕；若患者水饮攻冲而致头晕、心悸、舌苔腻，朱教授常合用五苓散利水通阳。

3.2.2 心下悸动，水气上逆 这里的心下不是现代解剖学意义上的心脏之下的位置，而是指胃脘部，悸动指手掌轻轻触摸胃脘部时有跳动感，甚者可通过望诊观察到此部位的搏动，这种跳动感多为腹主动脉搏动[12]。心下悸动为水气上逆所致，其原理与饮随气动导致的心中悸动、头晕等相似，患者还常伴有恶梦纷扰、心中悸动、头目眩晕、呕恶欲吐、舌苔腻、脉弦滑等表现。朱教授喜用柴胡加龙骨牡蛎汤治疗心下悸动且腹按实满的患者。柴胡加龙骨牡蛎汤由小柴胡汤化裁而来，方中加用重镇安神之龙骨、牡蛎、铅丹，温化水气之茯苓、桂枝，清泻痰热之大黄，故相较小柴胡汤加强了清泻痰火、重镇安神的作用。陈修园[13]在《神农本草经读》提到“痰，水液，随火而升。龙属阳而潜于海，能引逆上之火、泛滥之水而归其宅。若与牡蛎同用，为治痰之神品”，龙牡同用对水气上逆之恶梦纷扰、心下悸动多有裨益[14]。若患者兼见胃脘部胀满，朱教授常加用厚朴、枳壳、木香理气消胀；若痰饮胶黏，舌苔厚腻，则加藿香、豆蔻、草果芳香化湿；若腹按之无力，则少加党参、太子参等益气之品，以防损伤正气。

3.2.3 心下痞满，痰阻气滞 心下痞满亦有主观和客观之分，主观感觉为患者自觉胃脘部胀满、阻塞，客观体征为医者按压患者胃脘部时有抵抗感。心下痞满为胃脘部气机痞塞不通的表现，中焦气机不畅，运化水液的功能必然下降，痰饮内生则气机进一步阻滞，日久痰气交阻，痞满难消，患者常兼恶心呕吐、头晕胸闷、心烦抑郁、舌淡红苔白腻、脉滑等表现。仲景针对“头项强痛，翕翕发热，无汗，心下满微痛，小便不利”的患者，选用桂枝去桂加茯苓白术汤；对于“痞不解，其人渴而口燥烦，小便不利”者，使用五苓散。而朱教授认为，痰阻气滞的失眠患者神志异常明显，常伴心烦抑郁、胆小易惊，应选用温胆汤合安神定志丸化痰理气、镇静安神。方中以半夏、陈皮、茯苓燥湿化痰；竹茹、枳壳清热化痰理气；人参、生姜、大枣健脾和胃、补气养血；远志、菖蒲化痰开窍；龙齿镇静安神；甘草调和诸药，诸药共奏化痰理气、镇静安神之效。若患者心火旺而导致心烦、口舌生疮，朱教授常加黄连、栀子清心火；若郁闷不舒，加柴胡、郁金、香附疏肝理气；若兼腹泻便溏，加炒白术、山药健脾止泻。

3.2.4 心下按痛，痰热交阻 心下按痛指脐上胃脘部局部按压疼痛伴肌紧张，不伴反跳痛，部位比较局限，应与腹部压痛鉴别，故《伤寒论》阐述结胸病时强调“小结胸病，正在心下，按之则痛”。朱教授认为心下按痛、舌红苔黄腻的患者符合痰热交阻的病机，使用小陷胸汤效果较好，但大黄黄连泻心汤证、大柴胡汤证亦可出现心下按痛，临床需结合症状、舌脉等以资鉴别。小陷胸汤方药精简，配伍恰当，方中瓜蒌清化痰热，半夏化痰降逆，黄连泻火除痞，全方共奏清热化痰之效，痰热消则邪祟去，心神得安[15]。朱教授指出，若患者兼口苦、胸胁苦满、大便干结、脉弦等少阳病表现，应改用大柴胡汤；若心胸痛，则加薤白而成瓜蒌薤白半夏汤，以期通阳除痹；若多梦易惊，则加龙骨、牡蛎、磁石镇静安神。

3.2.5 腹部压痛，瘀血内存 腹部压痛指在脐旁或脐以下的腹部可触摸肌肉硬结，压之疼痛，疼痛甚者按压时伴双腿屈曲。肌肉硬结乃瘀滞不通的体征，按压则气血不通更甚，故见疼痛。张仲景用桃核承气汤治疗太阳蓄血的“少腹急结”，即下腹部拘急痉挛伴疼痛的症状。王清任[16]在《医林改错·血府逐瘀汤所治之症目》指出“夜不安者，将卧则起，坐未稳又欲睡，一夜无宁刻，此血府血瘀”。朱教授尊王清任之说，对于腹部压痛伴舌质紫黯或舌下脉络曲张的患者，常用血府逐瘀汤治疗。此方以桃红四物汤为底方养血活血，加桔梗、枳壳升降胸中气机，柴胡疏调，牛膝引血下行，甘草调和诸药，全方共奏活血养血、调气安神之效。朱教授认为，对失眠日久，瘀滞甚者，可加水蛭、土元等加强活血之力；若瘀阻饮邪内停而小便不利、水肿者，加茯苓、薏苡仁、猪苓利水；若津伤而见口干渴者，加天花粉、芦根养阴生津；顽固性失眠者可加蝉蜕祛风定惊。

4 验案举隅

蔡某某，女，56岁，2020年10月24日初诊。主诉：寐差1年余。刻下：寐差，有心事则难以入睡，情绪低落，耳鸣，短气乏力，晨起口干苦，二便调，舌体瘦小色黯，苔白腻，脉细弱无力。腹诊：腹壁皮肤色白，肋弓角呈锐角，腹部胖大，腹软无力，紧张度低下。西医诊断：神经性失眠；中医诊断：不寐病（气虚气陷证），治宜补益中气、升阳助眠。处方以补中益气汤化裁：炙黄芪20 g，升麻15 g，柴胡10 g，炒白术10 g，当归9 g，陈皮6 g，党参10 g，炙甘草6 g，黄芩10 g。 共7剂，每日1剂，每剂两煎，早晚分服。

2020年10月31日复诊。患者寐差、短气乏力、耳鸣等症均好转，口不干苦，二便调。原法既效，毋庸更章，再进14剂。患者前后调治月余，夜寐已安，短气乏力、耳鸣等症状均明显改善，嘱调情畅意，避免过度劳累。

按：患者中年女性，腹诊示腹壁皮肤色白，肋弓角呈锐角，腹部胖大，腹软无力，紧张度低下，均为气血亏虚之象，腹白、胖大、质软均符合黄煌教授提出的“黄芪肚”特征；忧思多虑，多思伤脾，脾失健运，气血化生不足，难以涵养心神，故见寐差，尤以多虑为甚；气虚推动不足，故见短气乏力；肝血亏虚，疏泄功能失常，升发不及，故见情绪低落；气血亏损，不能濡养清窍，故见耳鸣；舌体瘦小，脉细弱无力，为脾虚而气血不足之佐证。患者舌苔白腻，为脾虚水液代谢失常的表现，应与天王补心丹证（阴虚火旺证）相鉴别，故选用补中益气汤健脾益气而升清阳，脾为中焦气机之枢纽，脾气升则肝气自升，气机周流通畅，诸症自消。补中益气汤为补脾升阳之经典方，以党参、白术、黄芪健脾运而补中气，以当归养血而生气，黄芪、升麻、柴胡性升达而提下陷之气，佐以陈皮理气，使补而不滞。患者兼有口苦，加用黄芩清热，且柴胡、黄芩形成小柴胡汤的基本药对，可利枢机、清郁热，兼顾情绪低落、耳鸣、口苦等典型的少阳之证。方药与辨证丝丝入扣，取效甚捷。

5 结语

不寐病机不外乎虚实两端，腹部为脏腑之居所，经络之起始，通过诊察腹部可探知气血阴阳之盛衰，痰火气瘀之有无，对不寐病的诊治能够起指导作用。朱文宗教授认为，通过腹诊可将神经性失眠分为虚实两类，虚者腹软无力，提示气虚气陷，常用补中益气汤；腹皮灼热，乃阴虚火旺，多选天王补心丹；实者胸胁苦满，肝郁化火，宜用小柴胡汤；心下悸动，水气上逆，可予柴胡加龙骨牡蛎汤；心下痞满，痰阻气滞，可用温胆汤合安神定志丸；心下按痛，痰热交阻，应用小陷胸汤；腹部压痛，瘀血内存，宜选血府逐瘀汤。腹诊可操作性强，能直观反映病性、病位，作为四诊的重要组成部分，有助于复杂病机的判别与思辨[17]，对神经性失眠的辨证和选方用药能够起到指导作用，值得临床推广应用。