冠脉介入术后微血管病变的分层评估及治疗新进展

屈 妍

（广西壮族自治区南溪山医院，广西 桂林 541002）

心血管疾病造成的健康问题，是全世界人们所面临的健康问题，同样也困扰着拥有14亿之多人口的中国，同时也是造成我国人民死亡率较高的首要疾病之一。这类疾病目前较为有效的治疗方式是采用冠状动脉介入（PCI）手段，通过介入治疗可以有效恢复心血管供血，达到恢复心肌再灌溉的目的，治疗恢复后针对心脏微血管病变的分层评估和预防治疗可决定患者后期的生存质量[1]。目前针对心脏血管检查主要采用心脏核磁共振（CMR）一体化的检查手段，可以明确心脏与血管的解刨、功能、灌溉与组织特征的数据结果，此种检查手段是业界内的金标准，达到对心脏结构和功能的专业化的精准评估，心脏核磁共振可以明确微血管的病理生理情况，有利于适时把控患者后期的疾病变化与发展，有着不可估量的价值与意义[2-3]。为此本文将冠脉介入术后微血管病变及其临床评估与应用价值进行了综述，以为临床诊治提供参考依据，现将其报道如下。

1 冠脉微血管疾病

1.1 冠脉微血管定义

冠脉血管的分类标准是采用血管内部直径的尺寸，不同管径的明确其分类，首先是管径500 μm-5 mm的被称为大冠脉，其次是管径100-500 μm被称为前小动脉，以及管径＜100 μm的被称为微小动脉，最后是管径＜500 μm的被称为冠脉微血管，其作用是负责心脏的血液供给，然后是调节血液供给量[4]。另外不同血管承担不同的功能，前小动脉承担对血管内部压力与血流剪切力做出实时反馈，确保小动脉血管床的血液供给；小动脉来调节心肌内部血液，又根据其不同的管径与功能不用进行再次分类，第一种是内皮依赖性微血管，管径在100-200 μm，其功能是将血量变化演变成血管动态信号反馈；第二微血管，管径在40-100 μm，其功能是感受腔内压力变化，通过血管平滑肌细胞的张力进行血流量多少的调节，腔内压力变大，血流量变少，腔内压力变小，血流量变多；第三种是管径＜40 μm的微血管，通过其管内的张力感受心肌代谢活动变化[5-6]。

1.2 冠脉微血管病变的产生

冠脉微血管发生病变，则会影响冠脉微循环，导致心肌供血量失调、心肌无法得到有效供血、其代谢物无法得到及时有效处理。症状为供血受阻、血管变少、并伴随着血管周边组织纤维化、其功能被改变，血管平滑肌功能与血管内皮功能产生障碍。其障碍影响波及远端微血管，发生血栓、内皮障碍、供血不足造成的损伤以及机体发炎的病症反馈，以上一系列症状反馈是MOV发病理变化过程。同时其他疾病也会加剧冠脉微血管疾病的产生，例如吸烟喝酒、“三高”（血压高、血脂高、血糖高）以及自身存在的免疫性缺陷等不利影响，均会提升冠脉微循环障碍的患病风险[7]。

2 冠脉与微血管病变

微血管阻塞（MVO）导致的结果是冠状动脉无复流情况，即使是治疗畅通后也无法达到心肌灌溉的最佳水平，造成左心室重构达不到预期效果，以及后期患者恢复不好，导致冠脉无复流情况发生，其产生的原因主要是微血管阻塞，治疗之后发生冠状动脉无复流情况的风险概率约为5%-60%，而急性ST段抬高型心肌梗死的发生概率约为32%[8]。

2.1 冠脉微循环功能障碍

功能障碍主要包括两个部分，第一部分是血管内皮，第二部分是血管平滑肌，以上两处发生功能障碍则会影响冠状动脉血流。首先要明确其功能作用，血管内皮作用是释放多种血管活性因子，调节平滑肌舒缩功能，控制血流量的变化，确保血管的稳定状态。如果内皮发生功能障碍，则导致血管状态失稳，血管丧失平衡的舒缩功能，同时也会对NR产生影响[9-10]。另外有研究表明高脂血症会直接影响治疗后NR现象产生的风险概率，其原理是所生产的活性氧化物影响内皮释放的活性因子，从而影响微循环的舒缩。再是使对冠脉微循环起保护作用的ATP通道无法被激活，导致冠脉NR时间被影响，而且还会提升NR产生的风险概率，更进一步影响急性冠脉综合征（ACS）治疗后的恢复效果。根据众多的研究发现高脂血症与PCI术后NR现象的发生风险有关。所以，提前预防，提前干预，可以减少血管功能性障碍患者后期NR现象发生的概率，从而提高患者治疗后的预期水平[11]。

2.2 微循环病变影响冠脉血流

微循环功能障碍造成血栓、血管纤维化以及血管发生改变等内部结构性的变化。受到影响的结果是冠状动脉产生血栓，阻碍血液供给，更为严重情况是发生血管闭塞，导致血流无法流通，造成缺血现象。小动脉则是血液量供给不稳定，导致舒缩失衡，产生非正常的收缩或者舒张现象，供血异常还会造成再灌溉后出现血流供给不足，甚至是NR现象，会对机体造成进一步的损伤，造成较为严重的后果，影响术后预期。冠脉微循环障碍产生的原因主要是由血管斑块破损或者是PCI治疗后的微小血栓在微血管循环中发生堵塞，从而造成了血管微循环障碍。针对此类情况一般采用血栓抽取的方式，也是治疗此类症状的重要方式之一，不仅可以缓解治疗血管微循环障碍，又可以针对抽取的血栓进行研究分析，有利于发现血栓的组成成分，达到对症治疗的目的[12]。不过“三高”（高血压、高血脂、高血糖）等疾病也会对引起冠状动脉微循环障碍，更为严重的是也能导致冠脉射血分数异常及左室功能障碍。所以对“三高”的有效控制，也是PCI手术期中特别关键的指标，可以进行药物治疗，并达到对其的控制，从而降低NR现象的发生。还有一项是值得关注的，就是此类疾病的结构性与功能性不仅仅是发生改变，两者之间是存在一定的关联性与发生时间顺序，但冠脉微循环障碍的发生是多种因素引起的。血管内皮细胞对血管活性因子产生不良舒张反应而发生功能性障碍，内部受到损伤导致血小板聚集、白细胞黏附等不良情况发生，炎症因子的局部作用增强炎症状态并恶化微血管的内皮功能，微栓子的形成威胁着远端微血管的正常血供，一系列的症状反馈是较为复杂的，相互关联、相互作用、相互变化，最终造成实质性的功能性与结构性发生改变的不良性循环，从而影响冠脉微循环发生不可逆的变化，造成冠脉微循环障碍，增加再灌注后慢血流或NR现象发生风险[13]。

3 核磁共振的检查应用

关于心脏核磁共振检查手段的应用所带来的利处，心脏磁共振成像具有良好的软组织对比分辨率，扫描视野大，可获各个方位及不同角度的斜断面图像，已成为无创性评价心脏结构和功能的金标准，心脏核磁共振应用范围主要是：（1）心肌病变；（2）各类大血管疾病；（3）心包疾病；（4）先天性心脏病复杂畸形的解剖结构和功能状况，以及心脏瓣膜病；（5）心脏肿瘤；（6）心功能评测。另外在临床预后的评估也承担着至关重要的作用。根据临床实际运用的表现分析，此类方式目前也是受到一定的制约，主要是在预后评估的环节，其所带来的价值与意义并未受到太多的关注与重视[14]。现在在临床上得到普遍应用的心脏检查手段是超声心动图，不过此种手段有一些不足之处，原因在于需要专业人员掌握丰富的经验与专业的技术知识。另外的检查手段是心脏造影与血管内超声，不过这两种检查手段会对患者身体造成一定的不利影响，造成一定的机体损伤，而且还无法满足随时的需求。因此心脏核磁共振检查的优势就更为明显，其优势在于可以评估心脏功能参数，明确微血管阻塞、梗死面积、心肌梗死危险区、心肌出血等多重结果数据。所以CMR检查手段相对于其他检查手段具有更高的价值与意义，也有着更重要与更专业的检查结果，有利于更为精准的治疗方式，毕竟医疗技术发展的最终意义是为了更好地为患者服务，所以需制定更专业的治疗方案，做到早治疗、提前预防、改善临床预后、提升患者的生存质量与生活质量[15]。

4 小 结

随着经济水平的提高，国家综合实力的提升，医学技术也得到飞速的发展，更多先进的医学技术与检查手段得到临床应用，CMR技术手段可以实现更专业的结果呈现，给予患者更好的医疗保障，虽然目前还存在着不少的挑战需要去面对，但我们始终要坚信随着医疗的完善与技术的发展，必将有更好的技术得到普遍的应用，对疾病的治疗方式产生深刻的变革。