CAR-T治疗B细胞淋巴瘤研究新进展

修冰 刘辉 李玉兰 韩为东 钱文斌 梁爱斌

嵌合抗原受体T细胞(CAR-T)疗法是指通过基因工程技术将CAR基因转导到T细胞，使T细胞识别并激活表达靶抗原的肿瘤细胞，从而杀伤肿瘤细胞。迄今为止，国内外已有多个第二代CD19特异性CAR-T(CD19-CAR-T)产品获批用于治疗复发难治性大B细胞淋巴瘤(LBCL)。国际多中心临床研究结果显示，自体CD19-CAR-T治疗复发难治性LBCL总体缓解率为50%～80%，约40%患者能获得持久缓解，因此被认为是复发难治性LBCL的治愈性疗法[1]。但在临床应用中，CAR-T疗法仍存在缺陷，如原发或继发性耐药及相关不良反应。学者基于肿瘤抗原逃逸、T细胞耗竭等耐药机制，尝试应用双靶点CAR-T、自体造血干细胞移植(ASCT)序贯CAR-T、联合免疫检查点抑制剂等方法以期提高CAR-T疗效，克服耐药。而如何防治CAR-T治疗相关不良反应[如细胞因子释放综合征(CRS)和免疫效应细胞相关神经毒性综合征(ICANS)等]进而提高安全性仍是临床研究的关键。本文主要对近年来CAR-T治疗B细胞淋巴瘤的临床进展进行阐述，探讨CAR-T疗法在临床应用中的发展方向。

一、与CAR-T疗效有关的临床和生物学标记

淋巴瘤患者的一些临床和生物学特征会对CAR-T疗效产生影响。多项临床研究结果表明，肿瘤负荷与CAR-T疗效有关，伴有大肿块、高肿瘤负荷患者预后差，通过正电子发射计算机断层显像(PET-CT)评估发现高代谢肿瘤体积(MTV)患者的无进展生存期(PFS)和总生存期(OS)较差[2]。一项前瞻性研究发现循环肿瘤DNA(ctDNA)与CAR-T治疗后的疾病进展有关，ctDNA阴性者具有更长的PFS[3]。此外，美国东部肿瘤协作组(ECOG)评分2～4分、乳酸脱氢酶(LDH)水平异常与CAR-T治疗后较差的PFS和OS有关[2,4]。CAR-T输注前血清单核细胞趋化蛋白-1(MCP-1)水平及CAR-T输注后IL-7水平均与CAR-T疗效相关，高水平MCP-1和IL-7的患者具有更长的PFS和OS[5]。

弥漫性大B细胞淋巴瘤(DLBCL)具有高度异质性，但其亚型分类并不影响CAR-T的疗效。P53突变是DLBCL预后不良的因素之一。Shouval等[6]报道了82例接受CD19-CAR-T治疗的患者，其中37%存在P53突变，其完全缓解(CR)率和OS均较无P53突变者差；562例初治DLBCL转录组分析显示，P53突变患者干扰素及死亡受体通路异常，且肿瘤浸润的CD8+细胞减少。Kochenderfer等[7]发现应用氟达拉滨和环磷酰胺(FC方案)作为清除淋巴细胞方案时，患者的血清IL-15水平升高、CAR峰值中位数增加与CR相关，表明CAR-T的疗效还与其在淋巴瘤患者体内扩增相关。Awasthi等[8]的研究也证明了这一观点。

二、CD19-CAR-T疗法作为LBCL二线治疗的疗效和安全性

CAR-T疗法在美国国家综合癌症网络(NCCN)指南中被推荐用于治疗二线或二线以上复发难治性DLBCL患者。ZUMA-7试验中，研究者对复发难治性LBCL二线给予Axi-cel治疗或标准治疗(SOC)的安全性和疗效进行比较，结果显示Axi-cel二线治疗组患者的总反应率(ORR)、无事件生存期(EFS)、PFS和OS均显著优于SOC组；且无论是否进行自体干细胞移植，二线采用CAR-T疗法的预后均优于SOC组[9]。因此，CAR-T疗法端口能否前移到二线备受关注。另一项国际多中心Ⅲ期临床试验也显示Tisa-cel治疗侵袭性复发难治性B细胞非霍奇金淋巴瘤(B-NHL)组CR率、中位EFS和PFS均显著优于SOC组[10]。Puckrin等[11]回顾性研究125例复发难治性LBCL患者后发现，尽管只有14%符合ZUMA-7研究的纳入标准，但一线化疗后1年内进展的患者高达65%可耐受二线CAR-T治疗，在二线治疗中使用CAR-T疗法能显著增加LBCL首次进展后接受根治治疗的患者比例，提高复发难治性LBCL患者疗效，延长其OS。

三、CD19-CAR-T治疗中枢神经系统淋巴瘤(CNSL)

CNSL是一种预后不良的罕见恶性肿瘤。目前，CAR-T治疗原发性中枢神经系统淋巴瘤(PCNSL)和继发性中枢神经系统淋巴瘤(SCNSL)的疗效尚待证实。有研究报道接受CAR-T治疗的7例CNSL患者中，1例获得CR，4例获得部分缓解(PR)[12]。另一项研究报道5例接受CD19-CAR-T和CD22-CAR-T联合治疗的患者，其中1例为PCNSL，4例为SCNSL，结果1例获得CR，4例获得PR[12]。这些研究结果初步显示了CAR-T治疗CNSL的潜力。近期Frigault等[13]报道了Tisa-cel治疗12例复发难治性PCNSL的Ⅰ/Ⅱ期临床试验结果，中位随访12.2个月，7例患者治疗有效，其中6例获得CR；安全性方面，58.3%的患者发生Ⅰ级CRS，41.6%发生低级别ICANS，仅1例患者发生3级ICANS，提示CAR-T疗法在PCNSL中具有较好的应用前景。此外，华中科技大学同济医学院附属同济医院应用ASCT序贯输注CD19-和CD22-CAR-T治疗12例复发难治性CNSL，在可评估的11例患者中6例获得CR，3例达到PR，11例患者出现低级别CRS，ICANS发生率仅为27.27%[14]，提示ASCT联合CAR-T治疗可能是治疗CNSL重要的新方法。

四、双靶点CAR-T治疗复发难治性LBCL

肿瘤细胞抗原丢失或低表达是CAR-T耐药的重要机制，约20%～30%淋巴瘤患者因基因突变或剪接异常导致CD19表达阴性[15]。临床前研究发现双靶点CAR-T能克服抗原阴性导致的耐药。在Spiegel等[15]、解放军总医院[16]、Shah等[17]报道的CD19-22双靶点CAR-T治疗B细胞肿瘤病例结果显示，CD19-20双靶点各项临床数据(如患者的ORR、CR率及OS等)均优于CD19单靶点及CD19-22双靶点，且双靶点CAR-T治疗淋巴瘤安全性良好，CRS和ICANS发生率和严重程度与CD19单靶点比较差异均无统计学意义。Wei等[18]研究序贯输注CD19-和CD22-CAR-T联合ASCT能否克服伴有P53突变的侵袭性B-NHL患者的不良预后，最终经多因素分析结果显示这种联合治疗可改善患者的OS。

五、CD19-CAR-T的联合治疗

基于肿瘤抗原逃逸、T细胞耗竭等耐药机制，若干联合治疗策略能否提高CAR-T疗效是目前临床研究的热点。Wrzesinski等[19]研究结果表明ASCT能使过继性T细胞免疫治疗时产生的特异性CD8+细胞扩增，增强抗肿瘤作用。Sauter等[20]在15例成人高侵袭性B-NHL患者中采用ASCT序贯CD19-CAR-T治疗，最终8例获得CR，且2年PFS率为30%。Cao等[21]在ASCT后应用CD19-22双靶点CAR-T治疗，结果发现治疗后不良反应发生率低，而ORR高达90.5%，且复发患者均未发现CD19和CD22抗原阴性表达。Wang等[22]报道的ASCT后续贯CD19-CAR-T治疗14例DLBCL患者的ORR和CR率也较高，分别为78.6%和71.4%，且无ICANS发生，但50%患者发生2～3级CRS。

六、CD19-CAR-T治疗套细胞淋巴瘤和惰性淋巴瘤

KTE-X19是CAR-T制备前清除了外周血CD19+肿瘤细胞的自体CD19-CAR-T。Wang等[23]报道了KTE-X19治疗68例复发难治性套细胞淋巴瘤(MCL)患者的结果，在所有患者接受过布鲁顿酪氨酸激酶(BTK)抑制剂(伊布替尼、阿卡替尼)的基础上，CAR-T治疗的ORR为93%，CR率高达67%，表明CAR-T疗法治疗复发难治性MCL的有效性[24]。国际多中心单臂临床研究ZUMA-5应用Axi-cel治疗124例复发难治性滤泡性淋巴瘤(FL)和24例边缘区淋巴瘤时发现，患者ORR和CR率分别为92%和74%。仅7%患者发生3级以上CRS，19%患者发生3～4级ICANS，1年持续缓解率为76%。与LBCL不同，惰性淋巴瘤CAR-T治疗中位反应时间为1个月，而LBCL一般为3个月评价疗效[25]。

七、CD19-CAR-T治疗失败患者的治疗策略

CAR-T治疗失败后，75%患者仍有机会进行挽救治疗，其余25%只能姑息治疗[26]。Chow等[26]分析了61例CD19-CAR-T治疗失败的患者，他们后续接受的挽救治疗包括二次CAR-T、新型靶向治疗、免疫化疗、放疗、程序性死亡受体1(PD-1)抑制剂和异基因造血干细胞移植(allo-HSCT)。Gauthier等[27]应用二次CD19-CAR-T作为挽救治疗后B-NHL患者的CR率仅为19%，且疗效持续时间仅为6个月。我们团队应用携带PD-1/CD28转换受体的CD19-CAR-T作为复发难治性DLBCL的挽救治疗，结果6例患者中3例获得CR，且疗效持久，但样本量小，疗效及安全性有待进一步研究[28]。Sigmund等[29]报道24例CAR-T治疗无效者分别接受了来那度胺为基础的治疗(34%)、BTK抑制剂治疗(20%)、免疫检查点抑制剂为基础的治疗(14%)、免疫化疗(10%)、allo-HSCT(10%)和其他(12%)，不同治疗方案的OS无差异。Zurko等[30]报道了88例CAR-T治疗失败后采用allo-HSCT治疗的患者，中位随访15个月，1年OS率和PFS率分别为59%和45%，提示allo-HSCT可能是CAR-T失败者挽救治疗的一个选择，但长期疗效有待观察。

八、CAR-T治疗B-NHL的不良反应

与传统化疗和靶向药物治疗不同，CAR-T疗法具有独特的不良反应，包括CRS和ICANS等。CAR-T不良反应处理遵循分级管理原则，可参考中国研究型医院学会生物治疗专业委员会组织专家编写的“CAR-T治疗NHL毒副作用临床管理路径指导原则”[31]。我们团队对国际上84个CAR-T疗法临床研究中发生的不良反应进行Meta分析[32]，结果显示CAR-T治疗血液系统肿瘤治疗相关死亡率为1%，其主要原因包括CRS(43.4%)、ICANS(15.1%)、凝血功能障碍(15.1%)、脓毒症(9.4%)、肺炎(5.6%)等，表明预防和处理好CRS、ICANS、凝血功能异常和感染是提高CAR-T疗法安全性和有效性的主要途径。我国患者CAR-T治疗后ICANS等发生率低于国际报道[33]。Ying等[33]报道在Relma-cel治疗的59例LBCL患者中，3级以上CRS发生率仅为5.1%，3级以上ICANS发生率也仅为5.1%。CAR-T治疗后3级以上CRS和ICANS发生率与共刺激分子及细胞输注剂量有关，CD28共刺激分子和细胞输注剂量>106/kg的患者CRS发生率高；CD28共刺激分子、细胞输注剂量>106/kg和自体CAR-T者ICANS发生率高。

九、结语

长期研究数据显示，CD19-CAR-T是治疗复发难治性LBCL的一种治愈性疗法。近年来随着基础研究的进展，双靶点CAR-T、自体干细胞移植联合治疗等方法进一步提高了CAR-T疗法的疗效。2项国际多中心临床研究显示，CAR-T作为复发难治性LBCL的二线治疗优于SOC，但由于目前自体CAR-T临床应用成本较高，且有一定比例的不良反应发生，如何筛选适合CAR-T治疗的患者是今后值得探讨的重要问题。对LBCL而言，目前层出不穷的靶向药物(如BTK抑制剂)和新型免疫治疗药物(如双特异性抗体)等能否作为桥接或维持治疗方式也是今后探索的方向。此外，CD19-CAR-T在复发难治性MCL和惰性淋巴瘤治疗中显示出巨大潜力，值得我们关注。我国患者CAR-T治疗后不良反应与国际报道有所差异，探索有我国特色的、系统的不良反应防治策略和体系对提高CAR-T疗法的安全性和疗效至关重要。