ICU血流感染病原菌特征及危险因素分析

李玉刚，朱增红，宋庆芳

焦作市第三人民医院感染六科，河南 焦作 454000

重症监护室（ICU）是医院收治危重症患者的主要科室，该科室收治的患者病情危急，死亡率极高，需及时抢救与治疗［1-2］。从过去临床研究报道看出，ICU 科室收治的患者发生血流感染的几率较高，而血流感染作为ICU 常见的、危害性较大的并发症，除了会影响患者的预后，还会延长住院时间，增加医疗费用，甚至导致死亡风险升高［3］。ICU 血流感染患者多有呼吸急促、心动过速、寒战、高热、皮疹等症状，严重情况下会有多器官功能衰竭、血管内凝血等，为此应需尽早诊断与治疗。对于血流感染，选择合适的抗菌药物治疗十分关键，但近几年抗生素滥用现象比较普遍，临床在选择抗生素时需谨慎，需结合病原菌情况，选择敏感性较强的抗菌药物治疗，同时还有必要对影响预后的危险因素进行分析，及时规避高风险人群，针对性处理，才能减少死亡［4］。为了探究ICU 血流感染患者的病原菌特征及其预后危险因素，本研究就2017年1月—2020年7月焦作市第三人民医院收治的200例ICU血流感染患者作为研究对象，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2017 年1 月—2020 年7 月焦作市第三人民医院收治的200 例ICU 血流感染患者作为研究对象。纳入标准：有完整临床资料，自愿配合研究且签署知情同意书，均进行病原菌检查，确诊满足血流感染诊断标准（如体温≥38 ℃或者＜36 ℃、伴有寒战或者低血压等）。排除标准：依从性较差，精神疾病或意识障碍，入院前已存在感染疾病，仅一次血培养结果为阳性，其余多次检测结果均为阴性，没有明显发热与危险因素。本研究经院内医学伦理委员会批准。200 例患者中男性107 例、女性93 例；年龄30～75 岁，平均年龄（60.29±4.52）岁；有创通气患者有155 例、无有创通气患者45 例；留置导管190 例、未留置导管10例。

1.2 方法

回顾性分析所有患者的临床资料，收集患者基本信息与患病情况，了解有无有创通气、留置尿管、中心静脉置管、持续肠外营养支持，是否有多重耐药菌情况，同时评价急性生理学及慢性健康状况评分系统（APACHE Ⅱ评分）与多器官功能障碍评分（MODS 评分）情况。所有患者血样均进行了培养，利用Vitek2-compact 30高级全自动细菌分析仪及其配套API 鉴定卡检测，对血培养阳性者完成病原菌培养、细菌鉴定，并实施药敏检验，选择的药敏检验药物主要有万古霉素、头孢哌酮、左氧氟沙星、庆大霉素、头孢他啶、亚胺培南、环丙沙星、阿摩卡星及美罗培南等。

1.3 观察指标

分析病原菌情况及分布特征。同时根据预后分组，即死亡组（n=55）与生存组（n=145），比较两组患者相关因素情况，总结预后危险因素。

1.4 评价标准

（1）血流感染。血流感染诊断标准参考《医院感染诊断标准》中关于血流感染的标准判断：入院48 h完成血液培养，发现病原微生物或检测血液含有病原体抗原物质，出现高温（＞38 ℃）或低温（＜36 ℃），少数伴有寒战，病理活检，在体液与组织图片可见包涵体，再次血培养检测阳性便可判断为血流感染。（2）多重耐药。指的是青霉素类、头孢菌素类、喹诺酮类、氨基糖苷类、碳青霉烯类等抗生素中至少3种耐药，则判断为多重耐药。

1.5 统计学方法

采用SPSS 软件进行统计分析。计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t检验。计数资料以例数和百分比（%）表示，组间比较采用χ2检验。对组间单因素分析有统计学意义的指标进一步实施多因素logistic 回归分析。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 200例患者病原菌检查结果情况

200 例患者经病原菌检查，共计分离出病原菌238 株，包括革兰阴性菌（132 株）、革兰阳性菌（83 株）及真菌（23株），革兰阴性菌中又以肺炎克雷伯菌、鲍曼不动杆菌为主，而革兰阳性菌则以金黄色葡萄球菌、凝固酶阴性葡萄球菌为主，见表1。

表1 200例患者病原菌检查结果情况

2.2 两组患者单因素分析结果

对死亡组与生存组患者进行单因素分析，结果显示，两组患者性别、有创通气、留置尿管、中心静脉置管＞1周，差异无统计学意义（P＞0.05），两组患者年龄≥65岁、APACHE Ⅱ评分≥18 分、多重耐药菌、持续肠外营养支持＞2 周、MODS 评分≥9 分，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组患者单因素分析结果 例

2.3 多因素logistic回归分析结果

对有统计学意义的因素实施多因素logistic 回归分析。因变量赋值为APACHE Ⅱ评分≥18分=1，APACHE Ⅱ评分＜18 分=0；是多重耐药菌=1，非多重耐药菌=0；持续肠外营养支持＞2 周=1，持续肠外营养支持≤2 周=0；MODS评分≥9分=1，MODS评分＜9分=0。显示APACHE Ⅱ评分≥18分、多重耐药菌、持续肠外营养支持＞2周、MODS评分≥9分属于预后独立危险因素（P＜0.05），见表3。

表3 多因素logistic回归分析结果

3 讨论

ICU 是医院危重症患者救治最为主要的科室，通常患者的病情非常危重，接受的侵袭性操作较多，部分患者在治疗过程中出现血流感染，有研究报道中看出血流感染在ICU 院内获得性感染中高达30%左右，是导致ICU 患者死亡最为主要的因素之一［5-6］。血流感染是一种十分严重的全身感染性疾病，通常是由于各种病原微生物和毒素侵入患者血循环系统，导致其产生全身感染以及中毒和炎症反应，对患者产生极大的危害，甚至危及患者生命。为了有效提高ICU 患者临床疗效，尽量减少ICU 血流感染患者的死亡，就需要选择敏感性较高的抗生素对症治疗，这就有必要对ICU 血流感染病原菌及其分布情况进行调查，同时对预后情况及其危险因素进行总结，才能促进治疗更合理与科学，从而提高临床疗效［7-8］。引起血流感染的病原菌随着各种操作技术的开展及抗感染药物的应用而不断变化，病原菌的耐药性亦逐渐增加。近20年来，凝固酶阴性葡萄球菌，金黄色葡萄球菌（金葡菌），肠球菌和真菌引起的血流感染发病率增加，革兰阴性杆菌引起的血流感染相应减少。

近年来较大规模的研究结果显示，血流感染居前几位的病原菌为金葡菌、凝固酶阴性葡萄球菌、大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、念珠菌属、肠球菌属和肠杆菌属。念珠菌属占医院血流感染的第4位，与20世纪80年代相比，发病率增加了2～5 倍。本研究结果显示，200 例患者经病原菌检查，共计分离出病原菌238 株，革兰阴性菌占比最高，在该类病原菌中又以肺炎克雷伯菌、鲍曼不动杆菌为主，而革兰阳性菌则以金黄色葡萄球菌、凝固酶阴性葡萄球菌为主。对死亡组与生存组患者进行单因素分析，显示两组性别、有创通气、留置尿管、中心静脉置管＞1 周上比较差异无统计学意义，两组患者年龄≥65 岁、APACHE Ⅱ评分≥18 分、多重耐药菌、持续肠外营养支持＞2 周、MODS评分≥9分上比较差异有统计学意义，对有统计学意义的因素实施多因素logistic 回归分析，显示APACHE Ⅱ评分≥18分、多重耐药菌、持续肠外营养支持＞2 周、MODS 评分≥9 分属于预后独立危险因素。研究中发现多重耐药较多，占比高达42.02%，而多重耐药菌的治疗难度更大，也更容易导致患者死亡［9-10］。比如国外在2001年首次报道了碳青霉烯酶肺炎克雷伯菌（KPC）后，产碳青霉烯酶细菌在全球各地流行起来，由该类细菌携带的质粒介导的多种耐药基因在常规抗生素中广泛耐药，且不同种属之间有散播与转移的情况，成为耐药菌防控领域巨大的挑战［11-12］。在回归分析中看出，多重耐药菌感染、持续肠外营养支持、APACHE Ⅱ评分≥18 分、MODS 评分≥9 分是影响预后的主要因素，分析原因在于，ICU 患者基础疾病较多，一般状况较差，持续肠外营养支持与广谱抗生素的应用容易造成菌群的失调，或菌群的移位，甚至是多重耐药感染等［13-14］。MODS 评分在多脏器功能障碍中是死亡风险评估指标，在已有的研究中发现，多器官功能衰竭的器官数目与程度等和血流感染病死率呈现正相关。基于此，针对ICU 血流感染患者，应积极做好胃肠功能的改善，避免耐药菌感染发生与散播，同时有效结合APACHE Ⅱ评分、MODS评分评估，了解死亡风险，加强器官的支持与干预，尽量降低ICU 血流感染及其他并发症发生，才能促进预后的提高，减少患者的死亡。

综上所述，ICU 血流感染病原菌分布广泛，但又以革兰阴性菌为主，且多重耐药菌较多，其中多重耐药菌感染、持续肠外营养支持、APACHE Ⅱ评分≥18 分、MODS评分≥9分可能是导致预后较差的危险因素，临床需重点加强对具有这些因素患者的关注。