后慕课时代全科医学本科专业临床麻醉学教学的探索与实践

田春 杨秀明

全科医师是推动卫生事业健康发展的核心力量之一，在基层医疗卫生服务中处于主导地位，是保障人民生命健康的“守门人”[1]。将全科医学生培养成技术过硬的优秀全科医师，能有效缓解当前“看病难、看病贵”的社会问题，是实现我国全民医疗的催化剂。临床麻醉学是全科医学生学习的一门重要临床学科，其学科特点是理论与实践结合紧密，而全科医学专业知识又具有广而泛的特点，在基于以岗位胜任力为核心的教育理念下，如何在较短的教学时间内，保障临床麻醉教学质量是全科医学教学中的难点[2]。本研究旨在结合重庆医科大学第五临床学院的教学实践情况，探讨后慕课时代以团队为基础的学习理论（team-based learning，TBL）结合小规模限制性在线课程（small private online course，SPOC）的教学模式是否能够提高全科医学生临床麻醉学的教学质量，促进全科医学生岗位胜任力的提升，为其投身基层医疗卫生服务事业打下坚实基础。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

研究实施前已得到学院教务科和医院科技科批准同意。2019 年9 月—2020 年9 月选择重庆医科大学2016级临床本科（全科定向）专业学生99 名，在第四学年根据自愿结合随机调配原则分成LBL 教学组（L 组，n=33）、TBL 教学组（T 组，n=33）和TBL 结合SPOC模式教学组（TS 组，n=33）。再采用随机数字表法将T、TS 组各分为6 小组，每小组5～6 名学生，确定1 名小组长，整个教学过程小组成员固定。教材统一使用人卫出版社第四版《麻醉学》，教学内容参照学院统一制定的大纲实施。若研究期间因故退出者，不纳入最终的统计分析。L 组年龄（21.96±1.31）岁，男女比例19/14，城镇农村比例12/21，基础成绩（79.87±6.67）分；T 组年龄（21.84±1.56）岁，男女比例17/16，城镇农村比例15/18，基础成绩（79.43±7.46）分；TS 组年龄（21.93±1.79）岁，男女比例22/11，城镇农村比例10/23，基础成绩（79.74±6.56）分，组间差异比较无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 研究方法

带教老师为参与教学工作3 年及以上的讲师，教学实施前集体备课，且同一章节内容由同一老师授课。教学课时包括面授、线上、课下总计共28 课时。课程教学的总体目标是培养具有扎实的临床医学知识和麻醉学知识及技能，并能熟练掌握麻醉操作技术，胜任麻醉学科各项工作的初级麻醉医师。为完成本门课程的学习，学生需先修《外科学总论》《解剖学》《生理学》《药理学》课程，具备外科无菌术基础。

L 组采用以授课为基础的教学法（lecture-based learning，LBL），以教师为主导，课前准备好教案，学生无具体预习要求。主要以集中授课方式，借助板书、PPT 课件及多媒体的辅助，将课本教学大纲内容传授给学生，课间辅以集中讨论。课后需完成相应作业并安排集中答疑。学时为课上面授24 学时，课后作业练习3 学时，集中答疑1 学时。

T 组采用以团队为基础的学习理论（team-based learning，TBL）教学，授课前2 周，带教老师会告知各小组长将要讲授讨论的内容和要求，小组长负责安排组员查阅文献资料，围绕讲授大纲内容进行组内讨论学习并总结出疑难问题。课上带教老师先对教学大纲重点内容进行讲授，之后各小组选派代表对本组的讨论内容逐一进行展示，并进行组间讨论学习，最后完成相互同级测试评价，带教老师进行点评和引导。学时为课前组内讨论学习6 学时，课上面授18 学时，课间测试评价及老师点评4 学时。

TS 组采用TBL 结合小规模限制性在线课程（small private online courses，SPOC）教学模式。各授课老师前期需要根据大纲内容，进行课程分析、课程设计及课程单元设计，将各知识点录制成约10 分钟的微课视频。最后基于清华教育在线平台（THEOL），将所有的微课视频结合PPT 课件及思维导图完成SPOC 课程建设。所有学生课前需通过在线课程学习，且各小组完成组内讨论总结，带教老师需完成在线答疑讨论环节，面授课上不再针对教学大纲内容进行专门讲授，在线学习时长计入教学课时。余同TBL 教学组。学时为课前线上学习6学时，课前组内讨论学习6 学时，课上面授12 学时，课间测试评价及老师点评4 学时。

1.3 评价方法

通过1 学期的学习后，借助澳大利亚阿德莱德大学学生学习和教学评价（SELT）和中国临床医生岗位胜任力调查问卷量表[3]，对研究对象的岗位胜任力进行匿名调查问卷，综合评价各组教学效果，同时比较3 组学生的教学满意度。问卷调查表统一发放，统一回收，回收率100%，有效率100%，进行考核和统计评价的老师未参与此项目教学活动。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 岗位胜任力各维度量化评分比较

TS、T 组学生的临床基本能力即考核总成绩优于L组，其中临床思维考核成绩和技能操作考核成绩TS、T组明显优于L 组，差异有统计学意义（P＜0.05），TS组与T 组比较差异无统计学意义（P＞0.05），但学生理论知识考核成绩TS 组弱于T、L 组，差异有统计学意义（P＜0.05），T 组与L 组比较差异无统计学意义（P＞0.05）。TS、T 组学生医生职业精神和素质、掌握与运用医学知识能力、团队合作能力、基本公共卫生服务能力及信息与管理能力强于L 组，且TS 组学生掌握与运用医学知识能力、基本公共卫生服务能力及信息与管理能力强于T 组，差异有统计学意义（P＜0.05）。TS 组学生学术研究能力明显强于T、L 组（P＜0.05），见表1。

表1 3 组学生胜任力各维度量化评分（分，）

表1 3 组学生胜任力各维度量化评分（分，）

表1（续）

2.3 教学满意度比较

满意度问卷调差结果显示，TS 组总体满意度高于T、L 组，且T 组高于L 组，其中TS、T 组学生对实施的教学方式、学习效果满意度高于L 组，但TS 组学生对课程管理满意度低于T、L 组，差异有统计学意义（P＜0.05）。3 组学生的课程内容满意度差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

表2 3 组学生教学满意度比较（分，）

表2 3 组学生教学满意度比较（分，）

3 讨论

全科医学生是我国基层卫生人才队伍建设的生力军，提高全科医学生的人才质量，是稳定和优化基层卫生人才队伍建设的基础[1]。加强全科医生人才队伍建设，有助于推动卫生健康服务全民化、均等化，保障人人享有基本医疗卫生健康服务[4]。临床实践表明只有牢固掌握并灵活运用专业知识，具备较高水平的临床技能操作能力和询证医学思维，医生才能从容应对临床意外等不良事件，为患者的生命安全保驾护航。因此，临床麻醉学的首要教学目标就是提高学生的临床基本能力，包括对基础理论知识的掌握运用程度、基本技能操作和临床思维能力的提升。

TBL 教学法即以团队为基础的学习理论[5]，最早由Michaelsen 教授在以实际问题为引导的教学模式（problem-based learning，PBL）实践基础上提出，强调知识源于临床又服务于临床的教学模式。国内外研究表明[6-7]，TBL 教学过程中学生之间团结合作，主动发掘和解决问题，不但能充分调动学生的主观能动性，提高学习兴趣和效率，而且能够培养其良好的临床思维，加强对专业理论知识的理解和运用能力。TBL 教学需要克服对授课学生基础知识系统化要求高和教学课时紧张的问题，而慕课即大规模在线开放课程（massive online opencourses，MOOC）教育模式的出现就很好的解决了上述问题[8-9]。但慕课教学中教师既要参与教学，又要参与课程管理，教师工作量剧增，加上后期技术维护耗费大量人力物力，导致课程知识更新慢，师生面对面情感互动不足[10]。另外慕课的低约束力，导致学生知识掌握程度参差不齐，严重影响师生教学的自信心和积极性，故单一慕课教学模式已很少用于高校课程教学。于是Fox教授提出了一种小规模限制性在线课程（SPOC），它是对慕课的继承和发展，又称为后慕课时代SPOC 教学，在以学生为中心理念下，将在线课程教学和线下翻转课堂教学有机结合的混合教学模式，该线上线下混合教学模式现已发展成为教育教学的新常态[11-13]，特别是在特殊时期，后慕课时代SPOC 教学得到了广泛推广实践并取得了一定的积极效果[14-15]。

本研究中将学生为主导、团队协作的TBL 结合SPOC 模式教学是对后慕课时代SPOC 教学的全新尝试。研究结果表明TBL 结合SPOC 模式教学和TBL 教学相较于传统教学均有助于提高学生整体临床基本能力，尤其是在提高临床思维能力与技能操作能力优势明显。但TBL 结合SPOC 模式教学组学生基础理论知识掌握程度要弱于TBL 教学组和LBL 教学组，我们推测这与慕课教学知识点的碎片化特点以及占据较多教学课时有关（占比约40%），未来在慕课教学资源整合和线上线下教学课时的分配还有待进一步优化。本研究中TS 组学生掌握与运用医学知识能力、基本公共卫生服务能力及信息与管理能力强于T 组，提示接受SPOC 在线课程学习更能拓展学生的循证医学思维，强化信息管理能力，提升基本公共卫生服务意识和学术研究能力。另外本研究问卷结果显示，TS 组总体满意度较高，尤其是对教学方式、学习效果满意度方面表现突出，但是对课程管理满意度却较低，提示TBL 结合SPOC模式教学可以充分发挥在线课程自主学习优势，拓展学生视野，提升学习效果，同时其课程教学难点在于课程管理，这需要带教老师的悉心付出，也对老师的职业素养提出了更高的要求。但本研究中研究对象数量偏少，研究周期偏短，研究结果尚需要更长周期及更大样本的证实。

综上所述，TBL 结合SPOC 模式的临床麻醉教学可提供满意的教学效果，显著拓展学生视野，强化循证医学思维，有助于学生掌握并运用知识技能，激发其学习潜能，提升个人特质，在帮助全科医学生提升岗位胜任力方面具有一定的积极作用。