分叉型一体式覆膜支架腔内治疗创伤性腹主动脉假性动脉瘤一例

李文强 鞠 帅 李小燕 李 姚 董智慧 符伟国

1 临床资料

患者男，36岁，因“车祸后腹痛7 h”，于2022年5月13日收治于复旦大学附属金山医院。患者入院前7 h，驾驶货车发生追尾事故，自觉腹痛明显，伴恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，伴头晕、四肢疼痛，无意识障碍，无胸闷、胸痛等其他不适症状。入院后体格检查示：体温36.1 ℃，脉搏110次/min，呼吸22次/min，血压124/85 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。意识清楚，言语可，痛苦面容，中下腹局部压痛、肌紧张，无明显反跳痛，四肢及腹部见皮肤挫伤，无活动性出血，四肢活动度良好，无异常活动，双下肢皮温正常，双足背动脉搏动良好，余查体未见明显异常。入院时下腹部增强CT示：腹主动脉分叉处假性动脉瘤(图1)，腹膜后损伤，腹腔及盆腔可见少量积液，中下腹局部小肠壁增厚。诊断：创伤性腹主动脉假性动脉瘤，全身多发伤。明确诊断后行腹主动脉腔内修复术。患者取仰卧位，行全身麻醉，穿刺双侧股动脉，预置血管缝合器。术中造影见假性动脉瘤位于腹主动脉分叉处，标记导管测量低位左肾动脉至腹主动脉分叉处长度为75 mm，腹主动脉分叉处直径14 mm,置入分叉型一体式覆膜支架系统[Bifurcated Aortic Stent Graft System，上海微创心脉医疗科技(集团)股份有限公司，主体直径-分支直径-支架全长为20 mm-12 mm-130 mm，图2]；支架植入后复行造影见定位准确，瘤体隔绝满意，无内漏，双侧肾动脉、髂总动脉-髂外动脉、髂内动脉显影良好(图3)。术后24 h，复查全腹部增强CT见支架在位通畅，假性动脉瘤隔绝完全；腹腔内大量积液、局部可疑游离气体，考虑肠管破裂，遂将患者转入普外科继续治疗(图4)。

图1 入院时下腹部增强CT示，假性动脉瘤位于腹主动脉分叉处(红色箭头所示)

图2 术中测量低位左肾动脉距离腹主动脉分叉处长度为75 mm，破口位于腹主动脉分叉处(红色箭头所示)

图3 支架植入后造影示，支架分叉准确定位于腹主动脉分叉处，瘤体隔绝满意，无内漏，双侧髂内动脉均保留

图4 术后24 h复查全腹部增强CT示，支架在位通畅，原假性动脉瘤不显影(红色箭头所示)

2 讨 论

该患者外伤史明确，受伤部位与腹主动脉分叉相吻合，瘤体形态符合假性动脉瘤特征，虽然腹痛与假性动脉瘤及合并伤均存在关联，但创伤性假性动脉瘤不易自然愈合，手术指征明确[1]，且针对合并伤可能采取的手术治疗，也有赖于及时腔内修复假性动脉瘤来降低围手术期破裂、出血的发生风险。创伤性假性动脉瘤的主要治疗方法包括传统外科手术和腔内治疗，腔内治疗具有微创、安全、有效的优势，已成为公认的首选方案[2]。该患者腔内修复的主要解剖学特点如下：①低位肾动脉至腹主动脉分叉处长度仅约75 mm，国内现有分体式支架主体至短髂支的长度最短70 mm，超选对接髂支的余地较小[3]；②腹主动脉分叉处直径仅14 mm，分体式支架髂支受到挤压、闭塞的风险相对较高 。一体式支架恰好可以应对这两项解剖学难点，同时可在一定程度上规避Ⅲ型内漏的发生[4]；该款分叉型一体式腹主动脉覆膜支架的操作较常规分体式支架相对复杂，须注意避免发生对侧导丝在体内与支架主体缠绕的情况。该患者选用分叉型一体式覆膜支架是取得满意疗效的重要因素，及时、有效地隔绝假性动脉瘤为后续合并伤的治疗创造了有利条件。该病例也再次提示了腹主动脉腔内修复术前测量规划是手术成功的重要保障 。