86 例婴儿结肠镜检查回顾性分析

沈一燚 练 敏 李 玫 郭红梅 张志华 闫坤龙 陆 妍 金 玉 刘志峰

南京医科大学附属儿童医院消化科（江苏南京 210008）

近年来，随着儿童结肠镜操作技术的不断完善、器械的改良更新以及麻醉技术的提高，结肠镜检查在儿童中的应用也越来越广泛，越来越多的患儿从中受益[1-2]。但是由于婴儿肠腔小、肠道菲薄、肠管相对较长且盘曲度高等特点，导致肠道准备困难，操作难度高、风险大，结肠镜检查在婴儿中的开展受到一定限制[3-4]。对于这部分患儿肠道疾病的认识存在一定局限性，安全、有效地完成婴儿结肠镜检查也对操作者的技术和团队配合提出了更高的要求。本研究分析86 例实施结肠镜检查的0～12 月龄患儿的临床资料，旨在更好地了解实施结肠镜检查婴儿的常见病因及临床特点，探讨结肠镜检查在婴儿中的安全性、可行性及临床价值，并分析该年龄段患儿结肠镜检查对应的疾病分布特征。

1 对象与方法

1.1 研究对象

回顾性分析南京医科大学附属儿童医院2011年1月至2021年1月进行结肠镜检查的婴儿临床资料。研究对象纳入标准：①年龄0～12月；②有黏液血便、便血、迁延性腹泻、慢性腹泻及排便困难等症状，符合结肠镜检查指征；③肠镜检查及临床资料完整。排除标准：有心力衰竭、消化道穿孔等结肠镜检查绝对禁忌证[5-6]。患儿分为≤6月组和6～12月组。

本研究通过南京医科大学附属儿童医院伦理委员会批准（No.202108077-1）。

1.2 方法

1.2.1 术前准备 术前24 h 暂停辅食，予母乳或配方奶粉喂养。≤6 月组婴儿术前1 天晚上及术前6～8 h予温生理盐水灌肠或联合开塞露注肛行肠道准备；6～12 月组婴儿术前1天晚上及术前6～8 h分次口服聚乙二醇电解质散剂（80 mL/kg）导泻，口服困难者予鼻饲，口服肠道准备药物后由2 名经过培训的专科护士独立进行Bristol粪便性状评分（Bristol stool form scale，BSFS），取平均分，＜7分者术前予温生理盐水灌肠[7]。

1.2.2 麻醉方式 采用婴儿适用的丙泊酚进行静脉麻醉（丙泊酚可提供可靠、安全的镇静状态，使患儿在接受结肠镜过程中保持保护性气道反射和自主呼吸[8]）。麻醉肠镜检查过程中予心电监护，必要时鼻导管吸氧。

1.2.3 结肠镜选择 术前与患儿家属充分沟通，签署知情及手术同意书。＞8 月龄或体重＞10 kg患儿选用Olympus电子结肠镜（PCF-160AI、PCFQ260AZI）及活检钳；3～8月龄且体重＞5 kg患儿以外径9.8 mm 电子胃镜（Olympus GIF XQ260、GIF H290）替代肠镜操作；≤3月龄或体重≤5 kg患儿选择外径约5.8 mm超细内镜（Olympus GIFXP290N，GIF-XP150N）[6]。

1.2.4 结肠镜操作 所有结肠镜均由具有四级消化内镜诊疗技术资质的消化内镜医师完成。采取仰卧位进镜，进镜困难时根据具体情况变换体位。单人操作，采取短缩法进镜，少注气，配合腹部按压及体位变换，手法轻柔，退镜时取病变部位黏膜1～3处送病理检查，术后6 h恢复正常饮食。

1.2.5 术中肠道清洁程度评估 肠道清洁程度采用单盲法，由2名内镜医师用Boston肠道准备评分量表（the Boston bowel preparation scale，BBPS）[9]进行肠道准备质量评估。右半结肠、横结肠及左半结肠按肠道清洁度分为0～3分，总分9分。肠道清洁度总分≤5 分为差，6～7 分为良，8～9 分为优，清洁度优和良定义为肠道准备充分。

1.3 统计学分析

采用SPSS 20.0统计软件进行数据分析。非正态分布计量资料以M和（P25～P75）表示；计数资料以例数（百分比）表示，组间比较采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 结肠镜检查原因

共纳入86例患儿，男50例，女36例；中位年龄7.0（4.8～10.0）月，≤6月组33例，6～12月组53例。共实施91 次无痛结肠镜检查。其中3 例患儿接受2次结肠镜检查，1例为乙状结肠息肉切除术后出现便血，行二次手术内镜下止血治疗；2例为炎症性肠病（inflammatory bowel disease，IBD），经治疗后复查结肠镜评估疗效。另有1例反复腹泻便血患儿接受3次结肠镜检查，该患儿2月龄初诊时考虑结肠炎，抗炎治疗无改善，6 月龄复查结肠镜诊断为IBD，经治疗后于10月龄再复查评估疗效。

86 例患儿主要临床表现包括便血（36/86，41.8%）、迁延性/慢性腹泻（18/86，20.9%）、腹泻合并便血（22/86，25.6%）及肛门肿物脱出（8/86，9.3%），另有难治性便秘1例、反复肠套叠1例。≤6月组和6～12月组结肠镜检查原因差异有统计学意义（P＜0.05），≤6月组临床表现为迁延性/慢性腹泻的比例较高。见表1。

表1 结肠镜检查原因[n(%)]

2.2 肠道准备质量评估

对65例到达回盲部及其近端的结肠镜检查者进行肠道清洁程度评分，33例（50.8%）患儿肠道准备清洁程度为优，24例（36.9%）为良，8例（12.3%）为差；≤6月组和6～12月组肠道清洁度分级差异无统计学意义（χ2=0.185，P＞0.05）。BBPS评分≤6月组为（7.5±1.5）分，6～12月组（7.6±1.3）分（t=0.161，P＞0.05）。

2.3 结肠镜检查情况

86 例患儿共完成91 次无痛结肠镜检查，其中65例次到达回盲部（回肠末端23例次，回盲部42例次），成功率为71.4%；另到达升结肠13例，横结肠11例，降结肠1例（肠道准备差），直肠1例（直肠多发息肉狭窄患儿）。6～12月组与≤6月组结肠镜到达部位差异有统计学意义（P＜0.05），6～12月组到达回盲部比率较高（43/57，75.4%）。平均手术时间为（33.75±6.44）min，6～12月组与≤6月组之间手术时间差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表2 结肠镜检查完成情况[n(%)]

2.4 结肠镜检查结果

在86例患儿中，78例患儿通过结肠镜检出肠道病变，病变检出率为90.7%。结肠镜下发现的肠道病变主要包括结直肠炎50例（58.1%）；肠息肉19例（22.1%），其中1例为多发肠息肉；IBD 6例（7.0%）；毛细血管扩张症2例；黏膜下隆起1例，结合病理最终诊断为结肠腺瘤。

综合患儿临床表现、结肠镜诊断、组织病理学以及实验室检查结果，共83 例患儿明确诊断，病因检出率高达96.5%。主要诊断前4位依次为食物过敏相关消化道疾病（32/86，37.2%）、肠息肉（19/86，22.1%）、结肠/直肠炎（18/86，20.9%）、极早发型炎症性肠病（very early onset inflammatory bowel disease，VEO-IBD，6/86，7.0%）。见表3。

表3 结肠镜检查86例婴儿的最终病因诊断[n(%)]

2.5 并发症

91 例次无痛结肠镜检查术中未见过敏和呼吸心跳骤停等严重并发症发生。术后出现2例（2.2%）并发症，其中1 例为8 月龄乙状结肠息肉患儿，结肠镜下切除息肉后出现出血，次日经结肠镜下钛夹夹闭创面止血；另1 例为1 月龄便血待查患儿，术后出现活检部位穿孔，经外科行肠穿孔修补术治愈。

3 讨论

结肠镜检查不仅可直观发现结直肠至回肠末端的病变，并可进行病理组织活检判断病变部位性质，还能进行内镜下止血、息肉切除等治疗，对提高儿童肠道疾病诊治水平有重要意义。但其作为一个侵入性操作，且婴儿消化道处于发育阶段，肠管相对长度长、肠管盘曲度高，导致结肠镜检查操作难度增大[10]，故婴儿结肠镜检查的安全性及诊断价值成为临床较为关注的问题。在临床上除了掌握婴儿结肠镜检查禁忌证外，还应该评估婴儿结肠镜检查利弊，保证婴儿安全。

本组资料提示婴儿结肠镜检查的主要原因为便血，其次为腹泻，除外婴儿结肠镜检查禁忌证，其中≤6 月组患儿以腹泻为主要症状者比例较高。结合临床表现、结肠镜检查及其他辅助检查，共83 例患儿最终明确诊断，病变检出率（90.7%）及病因检出率（96.5%）均高于国内外文献[11-12]。

不同年龄段患者进行结肠镜检查的原因不同，相应的肠道疾病分布也存在差异。本研究发现食物过敏相关消化道疾病（37.2%）是引起婴儿反复便血、腹泻的主要原因，与相关研究报道一致[13-14]。食物过敏相关消化道疾病发病机制多样，且无特异性临床表现，双盲安慰剂食物激发试验作为其诊断的金标准，存在诊断周期长、风险大等缺陷，而结肠镜检查可直视肠黏膜病变并行组织病理学检查，在短时间内协助诊断予以实施治疗。

结直肠息肉为本研究中进行结肠镜检查的第2 位常见病因，其比例（22.1%）低于1～6 岁儿童，与国内外报道一致[14-16]。其中1 例结肠多发息肉患儿完善基因检测后确诊为黑斑息肉综合征。对于以无痛性间断便血、肛门肿物脱出、反复肠套叠等为主要临床症状，高度考虑结直肠息肉患儿，结肠镜检查具有诊断、治疗双重作用，是其首选方案。

近年来国内外对儿童IBD 的认识不断加强，我国多地区报道的发病率均较前增高[17-18]。本研究自2016 年起共诊断6 例VEO-IBD，其发生率（7.0%）稍高于相关研究[4]。其中1 例反复腹泻、便血患儿，初诊考虑结肠炎，予美沙拉嗪治疗效果欠佳，经随访及再次复查结肠镜检查最终确诊为VEO-IBD。提示对于反复腹痛、便血的婴幼儿，如病因不明，或抗感染、回避过敏原等治疗效果不佳时，应早期利用结肠镜检查协助诊断。此外本研究还通过结肠镜及组织病理检查确诊毛细血管扩张症2例、乳糜泻1例、结肠腺瘤1例。该类疾病内镜下具有特征性病变，临床上考虑上述疾病的患儿，应及早行结肠镜检查以明确诊断，避免误诊误治。

本研究91 次结肠镜检查中65 例次到达回盲部及其近端，仅占71.4%，明显低于1 岁以上年龄儿童[19-20]。考虑本研究对象为婴儿，其肠黏膜肌层发育差，肠管相对长度长且盘曲度高，肠道准备难度大，婴儿肠道准备依从性及耐受性较低。临床中可通过加强医患沟通，做到术前严格控制饮食，并通过少量多次口服导泻剂提高肠道准备完成率，以及缩短结肠镜检查前等待时间等措施来改善肠道准备满意度。此外本研究发现，≤6 月龄患儿达盲率较低，考虑6 月龄以下患儿肠道发育差，且胃镜及超细内镜操作灵活度低于结肠镜，也导致结肠镜检查操作难度增大。

本研究出现2例（2.2%）术后并发症，其发生率明显高于国内外较大年龄儿童[21-22]。婴儿消化道处于发育阶段，其肠腔小、肠壁薄、肠黏膜细嫩、血管丰富，更易导致肠道出血甚至穿孔。故对于婴儿结肠检查旨在寻找病变，不能盲目追求达盲率，否则易增加肠穿孔等并发症发生风险。

综上所述，本研究表明婴儿结肠镜下检出疾病有其特定疾病谱，结肠镜检查对慢性腹泻、便血等疾病病因有重要诊断作用。婴儿结肠镜操作仍存在一定风险，应严格掌握适应证，选择合适内镜及由经验丰富的消化内镜医师操作可减少穿孔等风险。婴儿结肠镜检查主要为寻找病变，不能盲目追求达盲率，以免增加肠穿孔等并发症发生风险。本研究为单中心回顾性研究，存在一定的局限性。