胆管腔内超声、内镜逆行胰胆管造影、磁共振胰胆管成像与超声诊断胆总管结石的对比研究

蔡怀阳，叶亮，许雪清，彭菲，李运泽*

1.广西医科大学附属柳州市人民医院消化内科，广西 柳州 545000；2.广西医科大学附属柳州市人民医院内镜诊疗部，广西柳州 545000；*通信作者 李运泽 lyze@163.com

胆管腔内超声（intraductal ultrasonography，IDUS）是一种有效且能够准确地判断胆总管结石的手段，其微创、低成本、易操作，并且可在IDUS引导下对胆总管肿瘤性病变进行精确活检[1]。同时行内镜逆行胰胆管造影（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）和IDUS既可在超声图像上提供依据，又能在X线引导下协助对结石的定位，从而提高诊断的阳性率[2]。尽管已有研究报道ERCP是一项诊断和治疗胆总管结石价值确切且创伤小的内镜技术，且诊断准确度优于腹部超声、CT和磁共振胰胆管成像（magnetic resonance cholangiography，MRCP）[3-4]，但由于ERCP对胆总管结石的诊断为间接影像，受操作者技术水平、造影剂浓度、胆总管结石大小及X线机摄片质量等因素的影响，不同研究诊断胆总管结石的敏感度不尽相同。目前关于IDUS、ERCP、MRCP与超声诊断胆总管结石的对比研究较少，本研究通过对比4种技术诊断胆总管结石的各种指标，旨在探讨4种技术对胆总管结石的诊断效能。

1 资料与方法

1.1 临床资料 回顾性分析2014年5月—2020年12月就诊于广西医科大学附属柳州市人民医院的213例患者，其中男121例，年龄29～85岁，平均（59.2±11.6）岁；女92例，年龄31～88岁；平均（62.4±14.3）岁。纳入标准：临床表现为上腹部疼痛、黄疸、发热等，经腹部超声和（或）CT等检查确定或怀疑有胆总管结石的患者；行ERCP的同时行IDUS，IDUS检查完成后行内镜下取石，证实诊断。排除标准[5]：①凝血功能障碍；②合并胆道恶性肿瘤；③血流动力学不稳定；④妊娠期女性。所有病例均行腹部超声、MRCP，行ERCP的同时行IDUS，并观察ERCP术后并发症情况，评估IDUS的安全性。本研究获得本院伦理委员会批准[2021（KY-E-19-01）]，所有患者在进行ERCP及IDUS术前均签署知情同意书。

1.2 仪器 十二指肠镜（Olympus TJF260），超声探头频率为20 MHz（Olympus UM G2029R），MRI（西门子1.5T）、腹部超声（GE LOGIQ-7、GE LOGIQ-9，探头频率为3.5～5.0 MHz）。

1.3 方法 所有患者均接受腹部超声检查，检查过程中尽可能将胆总管及周围组织显示清楚；MRCP检查前常规禁食水4 h，患者取仰卧位，原始图像数据利用最大信号强度投影进行三维重建。采用经内镜下十二指肠乳头插管的方式行ERCP，患者取左侧卧位或俯卧位，术前静脉注射地西泮（5 mg）和盐酸哌替啶（25～50 mg）镇静、镇痛，静脉注射丁溴东莨菪碱（20 mg）减少黏液分泌及胃肠蠕动，采用碘佛醇造影剂（浓度30%）选择性胆管造影，摄片并记录ERCP结果，然后将IDUS超声微探头经活检孔道自十二指肠乳头插入胆总管，若IDUS超声微探头通过乳头困难，可酌情行十二指肠乳头括约肌切开，在X线协助下确定探头位置，记录IDUS结果并测量胆管结石大小。观察ERCP及IDUS操作后的并发症发生情况。ERCP由具有至少500例ERCP经验的副主任及以上医师操作，IDUS由具有至少200次IDUS经验的副主任及以上医师进行。

1.4 统计学方法 采用SPSS 24.0和MedCalc 19.6.4软件进行分析。以ERCP取石结果为判定“金标准”，计数资料以例数或百分比表示，采用χ2检验比较不同检查技术诊断胆总管结石与“金标准”的差异，评价4种检查方法对胆总管结石的诊断差异，计算其诊断胆总管结石的受试者工作特征（ROC）曲线下面积（AUC）、敏感度、特异度、约登指数、阳性预测值、阴性预测值、阳性似然比、阴性似然比，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 4种检查诊断效能比较 4种检查方法诊断胆总管结石的效能见表1。

表1 213例患者行超声、MRCP、ERCP、IDUS诊断胆总管结石的阈值及效能比较

2.1.1 ERCP乳头切开取石结果 所有患者均行十二指肠乳头括约肌切开胆总管取石，213例中，胆管结石170例，胆管絮状物28例，胆管积气15例，以此为最终诊断（金标准）。

2.1.2 超声结果 腹部超声准确诊断胆总管结石128例，无结石85例。漏诊25例，误诊6例。

2.1.3 MRCP结果 MRCP检查认为胆总管结石171例（经取石确诊为结石151例），无结石42例。MRCP漏诊14例，误诊20例，其诊断胆总管结石的敏感度、特异度分别为82.45%、61.90%，约登指数0.44。

2.1.4 ERCP结果 ERCP检查显示胆总管结石177例，无结石36例。ERCP漏诊7例，误诊14例，其诊断胆总管结石的敏感度、特异度分别为87.06%、64.29%，约登指数0.51。

2.1.5 IDUS结果 IDUS诊断结石170例，胆管絮状物28例，胆管积气15例，与乳头切开取石结果完全一致，IDUS诊断胆总管结石的敏感度、特异度均为100%。以上4种检查的典型图像见图1。

2.2 4种检查方法诊断胆总管结石比较 超声、MRCP、ERCP与“金标准”比较，诊断胆总管结石差异有统计学意义（P均＜0.05），见表2。

表2 超声、MRCP、ERCP和IDUS诊断胆总管结石的差异

2.3 超声、MRCP、ERCP的诊断价值 超声、MRCP、ERCP诊断胆总管结石的AUC分别为0.713、0.721、0.746（图2），3种检查方法诊断效能差异有统计学意义（Z=7.416，P＜0.05），见表3。

表3 超声、MRCP、ERCP诊断胆总管结石的ROC曲线比较

2.4 安全性 所有患者ERCP术后均未出现出血、穿孔等并发症。IDUS不增加ERCP并发症。ERCP联合IDUS并发术后高淀粉酶血症7例（3.30%），术后胰腺炎14例（6.60%），均为轻度胰腺炎，经内科保守治疗治愈，均无术后出血、胆道继发感染、穿孔及与操作相关的死亡。

3 讨论

随着人们物质生活条件的改善，饮食结构发生一系列变化，胆总管结石发病率呈明显上升趋势[6]。胆总管结石可能导致急性梗阻性化脓性胆管炎、胆源性胰腺炎等一系列严重并发症，甚至危及患者生命[7]。腹部超声、MRCP和ERCP对准确诊断胆总管结石均有较高的价值，但其诊断效果受到患者条件、诊断医师的经验以及造影剂浓度等影响[8-9]。

3.1 腹部超声、MRCP、ERCP的优缺点 腹部超声具有简单易行、无创、价格低廉等优点，是诊断胆总管结石的首选影像学方法[10]。但由于胆总管下段结石靠近十二指肠，易受肠内气体的影响，且结石成分各不相同、结石周围缺乏胆汁，会出现结石不产生声影，进而导致漏诊[6]。本研究结果表明腹部超声诊断胆总管结石的敏感度为68.82%，特异度为73.81%，AUC为0.713，与干艳英等[6]的研究结果基本相同。

MRCP在诊断胆总管结石方面具有无创、成像速度快、无需对比剂、无辐射等优点，其诊断胆总管结石的敏感度、特异度和准确度均较高[7,11-12]。此外，MRCP诊断胆总管结石优于CT，且能获得更清晰的图像[13]。本研究中MRCP诊断胆总管结石的敏感度为82.45%，特异度为61.90%，AUC为0.721，其诊断胆总管结石的敏感度优于腹部超声，但特异度稍差。MRCP漏诊的14例结石位于胆总管末端因显示不清而漏诊。Alsaigh等[14]对105例患者进行MRCP检查，其诊断胆总管结石的特异度为63.60%，本研究结果与其基本一致。

ERCP诊断胆总管结石受内镜医师的操作经验、注入造影剂快慢、结石质地、大小及X线机摄片清晰度等因素的影响，因而不同研究诊断胆管结石的敏感度各不相同。Gurusamy等[15]研究显示ERCP诊断胆总管结石准确度较高，其敏感度为67.00%～94.00%，特异度为92.00%～100.00%。本研究中ERCP诊断胆总管结石的敏感度为87.06%，特异度为64.29%，AUC为0.746，敏感度与其一致，但特异度稍低，其原因可能为本研究中有14例胆管内积气位于肝总管上段，检查过程中其形状未明显变化，ERCP判定为胆总管结石。ERCP漏诊的7例患者是由于胆总管较宽而结石较小，当胆总管内充满造影剂后结石无法正常显影。结合研究结果推断ERCP诊断胆总管结石的敏感度明显优于腹部超声和MRCP，且有更好的诊断准确度，但其为有创检查，在临床应用中受到限制。

3.2 IDUS对比腹部超声、MRCP、ERCP的优势IDUS可清晰显示胆管壁、胆管内和管周结构，提供丰富的影像学信息，用于胆总管结石、胆管狭窄的良恶性鉴别、胰腺疾病、壶腹部占位等病变的诊断[16-17]。IDUS与ERCP相比，其优势在于可以发现胆总管微小结石[18]。另外，胆道积气在IDUS表现出超声波完全衰减征象，能提高ERCP对胆道气体的鉴别能力[19]。本研究结果显示IDUS诊断胆总管结石的敏感度和特异度明显优于腹部超声、MRCP和ERCP。IDUS结果与ERCP乳头切开取石结果完全吻合。本研究中MRCP漏诊14例位于胆总管末端的结石、ERCP误诊为胆总管结石的14例胆管内积气和漏诊的7例胆总管微结石，通过IDUS均得到明确诊断，充分体现了IDUS诊断胆总管结石的优势。本研究未出现IDUS操作相关的并发症，表明IDUS安全、可靠，不会增加ERCP的并发症。

总之，IDUS诊断胆总管集合了X线和超声的优点，不增加ERCP的并发症，如术后胰腺炎、胆管炎、胆囊炎、出血、穿孔等[20]。IDUS可以弥补腹部超声、MRCP、ERCP对诊断经验的依赖、胆总管结石大小及位置的影响和胆管积气等引起的误判，其诊断胆总管结石的敏感度、特异度均高于腹部超声、MRCP和ERCP，是一项安全、可靠的技术，值得临床推广。

3.3 本研究的局限性 本研究为回顾性、单中心研究，存在研究样本单一、样本量较少等问题，今后需要设计更多前瞻性、多中心、跨地区、扩大样本量的临床研究进一步证实结果。

利益冲突 所有作者均声明不存在利益冲突