早期干预在维持血液透析患者动静脉瘘功能中的临床效果

冯婉娟，王培永，陈 虎，熊 婷

1蚌埠市第一人民医院血液净化中心，安徽 蚌埠 233000

2蚌埠市第一人民医院血管外科，安徽 蚌埠 233000

维持性血液透析（maintenance hemodialysis，MHD）是各种诱因导致的肾病、肾损伤进展至终末期而形成肾衰竭的一种常用治疗方式[1-2]。MHD能够延长患者的生存期，提高患者的生活质量。动静脉瘘（arteriovenous fistula，AVF）为MHD的经典永久性血管通路，被视作MHD患者的“生命线”[3-5]。然而，MHD需对患者的AVF反复穿刺，易使AVF出现狭窄、硬化、血栓形成造成其功能丧失[6-8]。因此，如何维持AVF的功能，对于保障MHD的顺利开展及患者的生活质量至关重要。AVF术后尽早给予全面干预，有利于改善患者的心理状态，提高患者自我管理的积极性与能动性，同时还可提高AVF的维护效率及水平。为此，本研究总结以往的临床经验制定出一套早期干预措施，以期探讨其在MHD患者AVF功能中的临床效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2019年1月至2021年12月蚌埠市第一人民医院建立AVF的MHD患者的临床资料。纳入标准：（1）接受MHD治疗并建立自体AVF；（2）年龄≥18岁；（3）临床资料完整。排除标准：（1）过敏体质；（2）合并心脏疾病、心血管疾病、神经系统疾病；（3）合并重要器官功能不全或器质性病变；（4）既往有凝血功能、免疫功能异常；（5）合并认知功能障碍、精神科疾病。根据纳入与排除标准，最终共纳入80例AVF的MHD患者，根据干预方法的不同将其分为常规组（n＝40，采用常规干预措施）和早期组（n＝40，采用早期干预措施）。常规组中，男性24例，女性16例；年龄20～79岁，平均（50.65±8.74）岁；病程4个月～15年，平均（6.87±2.01）年；疾病类型：慢性肾小球肾炎19例，糖尿病肾病15例，高血压肾病5例，其他1例；文化程度：初中及以下6例，高中23例，大学及以上11例。早期组中，男性26例，女性14例；年龄21～81岁，平均（51.13±9.02）岁；病程3个月～16年，平均（7.03±2.11）年；疾病类型：慢性肾小球肾炎18例，糖尿病肾病16例，高血压肾病4例，其他2例；文化程度：初中及以下7例，高中21例，大学及以上12例。两组患者性别、年龄、病程、疾病类型、文化程度比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 干预方法

1.2.1 常规组

采用常规干预，选择患者非惯用侧肢体行肱动脉-肘正中静脉行AVF造瘘术，术后2 d内术肢避免屈伸活动，术肢给予保暖、维持干燥等常规保护措施，并指导患者进行自我干预，包括日常术肢避免过度负重、过度用力、碰撞，保持清洁，穿着宽松衣物，根据天气冷暖情况及时增减衣服积极预防感冒等。

1.2.2 早期组

AVF术后第1天开始采用早期干预，具体措施：（1）向患者及其家属说明AVF的日常维护方法，耐心解答患者疑问，通过宣教交流评估患者的心理状态。（2）心理干预，根据患者的具体情况及心理评估结果，有针对性地进行心理干预，对于中重度焦虑、抑郁患者给予正念认知治疗、冥想治疗等，帮助患者寻找心理支撑点，激励患者积极面对MHD治疗，倾听患者主诉并给予专业、耐心的解答。（3）日常干预，帮助患者制定休息调整方案以保证充足睡眠，以问答方式了解患者对日常干预方法内容的掌握水平。（4）早期干预，AVF术后第1～3天指导患者伸展术肢并摆位至高于心脏水平位置，在常规保暖等措施的基础上开始轻度握拳放松活动，随后逐渐开展术肢上下、前后活动，过程中注意避免压迫、拉伸导管；指导患者对术肢肢端进行按摩以促进血液循环；注意每日保持不少于20 min的慢走、抬腿等下肢活动。（5）瘘口干预，加强观察肢端循环情况，检查内瘘是否通畅，保持瘘口局部干燥、清洁。（6）透析期间饮食指导，嘱患者保证每日饮水量，以每日排尿总量+500 ml为宜；根据患者的个人爱好、病情等情况帮助患者制定日常饮食食谱，注意控糖、限盐，保证膳食纤维摄入量，计算合理蛋白摄入量（不少于20 g/d）；积极预防便秘。

1.3 观察指标及判定标准

以患者AVF术后各项干预措施应用前为干预前，以MHD治疗后3个月为观察终点，即干预后。比较两组患者透析质量指标，包括血管通路血流量、血尿素、血肌酐、血尿酸水平，干预前后采集全部患者空腹外周静脉血3 ml，以3000 r/min离心10 min，取得血清样本，使用全自动型生化分析仪检测。观察两组患者干预前后的心理状态指标，包括焦虑自评量表（self-rating anxiety scale，SAS）、抑郁自评量表（self-rating depression scale，SDS），SAS、SDS评分范围均为20～80分，其中，SAS分界值为50分，SDS分界值为53分，评分越高提示患者焦虑、抑郁程度越严重[9]。比较两组患者干预前后的生活质量，采用36条目健康调查简表（the medical outcomes study 36-item short from health survey，SF-36）评估患者的生活质量[10]，包括生理功能、生理职能、躯体疼痛、精力、社会功能、情感职能、精神健康、总体健康8个维度，各维度满分均为100分，总体健康为前7个维度的平均分，评分越高提示患者的生活质量越良好。统计两组患者的术后并发症发生情况，包括静脉窃血综合征、术后出血、感染、假性动脉瘤、血栓形成、内瘘狭窄。使用彩色多普勒超声仪检测内瘘狭窄情况，依据加拿大肾病学会推荐指南标准计算内瘘狭窄程度[11]。

1.4 统计学方法

应用SPSS 231.0软件对数据进行统计分析，符合正态分布且方差齐性的计量资料以（±s）表示，组间比较采用两独立样本t检验；计数资料以n（%）表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 透析质量的比较

干预前，两组患者各项透析质量指标比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；干预后，两组患者血管通路血流量、血尿素、血肌酐、血尿酸均低于本组干预前，但早期组患者血管通路血流量高于常规组患者，血尿素、血肌酐、血尿酸均低于常规组患者（P＜0.05）。（表1）

表1 干预前后两组患者透析质量指标的比较（±s）

表1 干预前后两组患者透析质量指标的比较（±s）

注：与本组干预前比较，*P＜0.05

指标 时间 常规组（n＝40） 早期组（n＝40） t值 P值血管通路血流量（ml/min） 干预前 286.03±28.21 285.93±28.05 0.016 0.987干预后 251.62±25.63* 273.19±26.87* 3.674 ＜0.05血尿素（mmol/L） 干预前 25.98±3.92 26.04±4.01 0.068 0.946干预后 12.96±1.33* 7.61±0.82* 21.656 ＜0.05血肌酐（μmol/L） 干预前 951.98±20.62 952.17±20.94 0.041 0.967干预后 414.77±18.98* 362.82±16.73* 12.986 ＜0.05血尿酸（μmol/L） 干预前 470.82±18.62 471.11±19.04 0.069 0.945干预后 145.78±14.96* 113.87±11.72* 10.620 ＜0.05

2.2 心理状态的比较

干预前，两组患者SAS、SDS评分比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。干预后，两组患者上述评分均低于本组干预前，且早期组患者上述评分均低于常规组患者（P＜0.05）。（表2）

表2 干预前后两组患者SAS、SDS评分的比较（±s）

表2 干预前后两组患者SAS、SDS评分的比较（±s）

注：与本组干预前比较，*P＜0.05

量表 时间 常规组（n＝40）早期组（n＝40） t值 P值SAS干预前 53.68±6.71 54.07±6.92 0.2560.799干预后 48.69±5.08* 45.74±4.87* 2.6510.010 SDS干预前 56.97±7.43 57.05±8.16 0.0460.964干预后 51.72±6.21* 48.62±5.37* 2.3880.019

2.3 生活质量的比较

干预前，两组患者SF-36各维度评分比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。干预后，两组患者SF-36各维度评分均高于本组干预前，且早期组患者SF-36各维度评分均高于常规组患者，差异均有统计学意义（P＜0.05）。（表3）

表3 干预前后两组患者SF-36评分的比较（±s）

表3 干预前后两组患者SF-36评分的比较（±s）

注：与本组干预前比较，*P＜0.05

维度 时间 常规组（n＝40）早期组（n＝40） t值 P值生理功能 干预前 67.31±6.82 66.99±6.79 0.210 0.834干预后 79.62±7.96*83.75±8.03*2.310 0.024生理职能 干预前 68.12±6.87 67.98±6.77 0.092 0.927干预后 79.71±7.89*83.69±8.31*2.197 0.031躯体疼痛 干预前 70.21±7.02 70.36±7.11 0.095 0.925干预后 78.65±7.41*81.54±8.16*1.658 0.101生命活力 干预前 65.78±7.12 64.98±7.23 0.499 0.619干预后 79.28±7.91*84.36±8.52*2.764 0.007社会功能 干预前 70.65±7.07 70.31±6.98 0.216 0.829干预后 79.27±7.86*85.42±8.53*3.353 0.001情感职能 干预前 71.32±7.18 70.89±6.92 0.273 0.786干预后 81.96±8.12*86.34±8.67*2.332 0.022心理健康 干预前 65.21±6.67 64.98±6.42 0.157 0.876干预后 74.36±7.54*79.89±7.91*3.200 0.002总体健康 干预前 68.37±6.96 68.07±6.89 0.194 0.847干预后 78.98±7.81*83.57±8.30*2.547 0.013

2.4 术后并发症发生情况的比较

两组患者术后静脉窃血综合征发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；早期组患者术后出血、感染、假性动脉瘤、血栓形成、内瘘狭窄发生率均低于常规组患者（P＜0.05）。（表4）

表4 两组患者术后并发症发生情况的比较[n（%）]

3 讨论

MHD是延长终末期肾病患者生命，提高生活质量的重要方式[12]。AVF为MHD的一种主要通路，具有使用便捷、血流量良好、安全性高等优势，目前已经成为MHD的一种常用血管通路[13-14]，但其属于有创性操作，经人工手术造瘘后，患者易发生出血、感染以及血栓形成等相关并发症，从而对AVF功能造成不良影响[15-17]。常规干预以造瘘术后为重点，功能训练于术后2 d后开展，导致AVF术后并发症预防效果欠佳[18-19]。

本研究总结以往的工作经验，于术前开始开展相关干预工作，并于术后第1天起即开展相关功能训练，能够有效提高患者AVF术后的临床疗效。早期对患者及其家属进行宣教，能够提高患者MHD相关知识、自我管理方法、AVF并发症观察方法等的认知水平。同时，可通过宣教过程客观评估患者的心理状态，使后续心理干预措施能够有的放矢。宣教过程中的交流还能够提高患者对医护人员的熟悉度与信任度，为后续提升患者依从性奠定良好基础。有针对性地开展心理干预能够减轻患者对经AVF行MHD治疗的恐惧、紧张情绪，使患者以积极心态面对后续MHD治疗，帮助患者做好充分的心理准备，避免过度紧张造成的血压大幅波动而对血管内皮组织造成的刺激。早期开展AVF侧肢体活动可使患者血管增粗，提升血管通路血流量，促进AVF侧肢体血液循环，预防手术创口引起的血小板活性增强以及一过性凝血应激反应所致的血栓形成风险升高。早期加强观察造瘘口、相关体征与术后并发症，能够提高瘘口维护水平，预防瘘口出血、感染等并发症的发生。MHD期间饮食指导能够使患者透析治疗期间的饮食结构更为合理，有效预防便秘导致的血管压力骤然升高而形成的术后并发症，并且合理膳食还可辅助改善患者病情[20]。

本研究结果显示，干预后，两组患者各项透析指标均有所改善，血管通路血流量均有所下降，但早期组患者血管通路血流量高于常规组患者，血尿素、血肌酐、血尿酸均低于常规组患者，提示随着透析时间的延长，两组患者的血管通路血流量均有一定程度的下降，这与正常凝血反应、炎性反应等相关，但早期组患者干预后血管通路血流量高于常规组患者，提示早期干预能够更好地维持AVF功能，可进一步提高患者的透析质量，对于改善患者病情具有积极作用。本研究结果显示，干预后，两组患者的SAS、SDS评分均低于干预前，且早期组患者SAS、SDS评分均低于常规组患者，提示干预后两组患者的心理状态均有所改善，但早期干预措施因依据患者心理状态有针对性给予专业心理干预，能够更为有效地改善患者心理状态，可提升患者对于AVF造瘘术与MHD自我管理的积极性，调动患者主观能动性。本研究结果显示，干预后，两组患者SF-36量表各维度评分均高于本组干预前，且早期组患者SF-36量表各维度评分均高于常规组患者，提示经AVF行MHD能够有效改善患者的生活质量，而应用早期干预后可进一步加强这一效果，更为有效地提升患者透析期间的生活质量。本研究结果显示，早期组患者术后出血、感染、假性动脉瘤、血栓形成、内瘘狭窄发生率均低于常规组患者，表明早期干预可有效降低MHD患者AVF造瘘术后并发症发生率。孙晓媚等[21]研究显示，早期采用系统化干预能够降低MHD患者AVF相关并发症的发生风险，与本研究结果相符。但本研究纳入病例数较少，因此有待加大样本量进一步深入研究。

综上所述，早期干预能够保障MHD患者的AVF功能，提高患者的透析质量，改善患者心理状态与透析期间的生活质量，并可有效降低AVF术后并发症发生率，提高术后维持透析期间的安全性。