老年冠心病PCI治疗患者认知加工与应对方式对其创伤后成长水平影响研究*

黄彩妹,陆柳雪,邓惠英,韦素雨,杨 婷,黄兰晶

(右江民族医学院附属医院:1.呼吸与危重症医学科;2.护理部;3.心血管内科，广西百色 533000)

冠心病是一种临床常见的心血管疾病，发病率呈逐年上升，多发于中老年人群，具有发病率高、病死率高、致残率高、复发率高、病程长及难治愈等特点，是影响老年人健康的主要因素之一[1]。冠心病急性发作时患者有胸痛胸闷及濒死感的表现，经皮冠状动脉介入(percutaneous coronary intervention，PCI)以独特优势成为冠心病最有效治疗手段之一。PCI术虽然创伤小且疗效可靠，但它是一种有创的操作治疗，手术有一定的风险，术后需长期进行心脏康复及服药治疗，而PCI治疗只是针对较大冠状动脉血管且管腔狭窄程度≥70%的情况，术后还会反复出现不同程度胸痛胸闷等不适症状，给患者带来较大心理负担和身心痛苦[2]。有研究显示心肌梗死患者PCI术后24 h内抑郁和焦虑发生率分别高达21.5%和8.9%，出院前有所下降，但出院后，随时间推移，抑郁和焦虑的发生率逐渐升高[3]，而老年冠心病患者PCI术后抑郁和焦虑发生率更高，分别高达22.2%和21.5%[4]，且焦虑和抑郁是增加PCI术后发生不良心脏事件的主要风险因素，严重影响患者的康复和预后[2]。因此，关注老年冠心病PCI患者术后的心理状态，评估其心理适应过程非常重要。创伤后成长(posttraumatic growth，PTG)是指个体经历创伤性质事件或情境后并与之抗争过程中所体验到的积极心理变化[5]。研究表明冠心病PCI术这一创伤性事件除了给患者带来消极情绪体验，还促使患者表现出与成长相关的积极改变[6]。以 PTG 为特征的积极改变不仅可以促使患者更好应对疾病这一创伤事件,而且还可以使患者拥有更好的遵医行为，促进康复，改善预后，从而达到身心健康的最佳状态[7]。PTG理论模型[8]指出认知加工是个体创伤后心理调适的重要机制，积极的认知加工类型可以引导患者选择恰当的应对方式，积极应对疾病带来的影响，从而促进患者产生更高水平的PTG。目前关于认知加工与应对方式对老年冠心病PCI治疗患者的PTG水平影响研究较少，本研究将从积极心理学角度出发，探索认知加工与应对方式对老年冠心病PCI治疗患者的PTG水平的影响，为提高老年冠心病PCI治疗患者PTG水平提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究运用横断面调查方法。样本量根据计算公式n=Max(条目数)×(5～10)×[1+(10%～30%)][9]进行计算，本研究简体中文版事件相关反刍性沉思问卷(Chinese-event related rumination inventory，C-ERRI)、医学应对问卷(medical coping modes questionnaire，MC-MQ)及简体中文版创伤后成长评定量表(Chinese-posttraumatic growth inventory,C-PTGI)条目数均为20条，最大条目数为20，考虑无效问卷，将样本量扩大10%，最终样本量为121～286例。采用便利抽样方法，选取2020年8月至2021年8月在本院心血管内科住院且接受过PIC治疗的老年冠心病患者为研究对象。入选标准：(1)年龄≥60岁；(2)经冠状动脉造影确诊为冠心病；(3)接受过经皮冠状动脉支架植入术治疗；(4)病情稳定，神志清醒，识字并能理解和正确填写问卷；(5)自愿参加并签署知情同意书。排除标准：(1)合并有其他恶性疾病和重症疾病，如恶性肿瘤、脑出血、多器官功能衰竭等；(2)近3个月内遭遇重大生活应激事件，如亲人去世、离婚、重大车祸或意外伤害等。本研究已通过本院医学伦理委员会审查。

1.2 方法

1.2.1调查工具

1.2.1.1一般资料调查问卷

根据研究目的，查阅相关文献，自行设计一般资料调查问卷，包括社会人口学资料和疾病相关资料。社会人口学资料包括：性别、BMI、婚姻状况、文化程度、工作状况、医疗付费方式、家庭人均月收入、入院时生活自理能力；疾病相关资料包括：住院次数、植入支架方式、心功能分级及是否合并其他疾病种类数等。BMI的评定是采用中国肥胖问题工作组发布的适合中国人BMI界点的标准[10]，分为4类：偏瘦：BMI≤18.5 kg/m2；正常：BMI 18.5～<24.0 kg/m2；超重：BMI 24.0～<28.0 kg/m2；肥胖:BMI≥28.0 kg/m2。心功能评估采用美国纽约心脏病协会(NYHA)心功能分级方法，分为Ⅰ～Ⅳ级。生活自理能力采用改良Barthel指数[11]进行评定，共10个项目，总分100分，得分越低表明患者自理能力越差，依赖性越强，≤40分为重度依赖，41～60分为中度依赖，61～99分为轻度依赖，100分为无依赖。

1.2.1.2C-PTGI

本研究采用汪际[12]的汉化修订版本，修订后5个维度共有20个条目，其中“自我转变”4个条目(1，3，4，7)，“人生感悟”6个条目(2，5，11,13,15,19)；“与他人关系”3个条目(6,8,20)；“新的可能性”4个条目(9,14,16,17)；“个人力量”3个条目(10,12,18)；采用Likert 6级评分法，总分0～100分。根据C-PTGI总分分为3个等级：0～35分为低水平，36～70分为中等水平，71～100分为高水平，分值越高代表PTG水平越高[13]。本研究C-PTGI的Cronbach’s α系数为0.837。

1.2.1.3C-ERRI

本研究采用巩树梅[14]汉化修订的C-ERRI，主要用于测量个体经历创伤性事件后的认知加工水平，包括2个维度共20个条目，其中1～10条目为“侵入性反刍性沉思”，后11～20条目为“目的性反刍性沉思”，该问卷采用Likert 4级评分法依次计分，总分范围为0～60分，得分越高表明个体的认知加工水平越高。本研究C-ERRI的Cronbach’s α系数为0.862。

1.2.1.4MC-MQ

本研究采用沈晓红等[15]进行翻译修订的版本，主要用于测量各种慢性病和癌症患者对自己目前疾病的应对方式，反映个体为了达到康复而采取的应对策略。修订后3个维度共20个条目，其中“面对”8个条目(条目1、2、5、10、12、15、16、19)；“回避” 7 个条目(条目3、7、8、9、11、14、17)；“屈服” 5个条目(条目4、6、13、18、20)，其中有8个条目(条目1、4、8、10、12、16、18、20)是反向计分，每个条目采用1～4级评分法依次计分，总分20～80分，维度得分越高，表示个体越倾向于该种应对方式。本研究MC-MQ各维度Cronbach’s α系数在0.801～0.845。

1.2.2调查方法

在心血管内科招募2名专科护士，并进行培训。由研究者本人和专科护士对患者进行面对面调查。调查前，向患者说明本次调查的目的和意义，征得患者同意后，方可进行。调查问卷尽可能由患者在统一的指导语下独立完成，填写过程中如患者有疑问，采用一致性语言当场解答，对于有阅读或书写困难的患者，由调查者大声一一念出，在患者理解的基础上做出选择后由调查者完成答案勾选，在填写过程中，调查者不能暗示患者作答，调查结束后当场回收问卷。本研究共发放220份问卷，有效问卷212份，有效率96.4%。

1.3 统计学处理

2 结 果

2.1 老年冠心病PCI治疗患者PTG、认知加工及医学应对现状

212例老年冠心病PCI治疗患者均存在不同程度的PTG水平，低水平3例(1.4%)，中等水平159例(75.0%)，高水平50例(23.6%)，总分(64.16±8.12)分，人生感悟维度得分最高，新的可能性维度得分最低。C-ERRI总分(35.12±5.47)分，目的反刍性沉思得分高于侵入性反刍性沉思得分，且差异有统计学意义(P<0.05)。MC-MQ总分(41.72±4.27)分，面对应对方式得分最高，屈服应对方式维度得分最低。见表1。

2.2 老年冠心病PCI治疗患者一般资料及PTG单因素分析

统计结果显示：不同BMI、婚姻状况、文化程度、工作状况、医疗付费方式、家庭人均收入、入院时自理能力、住院次数、心功能分级及合并其他慢性疾病的老年冠心病PCI治疗患者C-PTGI得分比较，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 老年冠心病PCI治疗患者一般资料对其PTG影响的单因素分析(分，n=212)

2.3 老年冠心病PCI治疗患者PTG、认知加工及应对方式相关性分析

统计结果显示：老年冠心病PCI治疗患者C-PTGI总分及各维度均与侵入性反刍性沉思、目的性反刍性沉思存在正相关(P<0.05)，与面对应对方式呈正相关(P<0.05)，与屈服应对方式呈负相关(P<0.05)；C-PTGI总分、自我转变及人生感悟与回避应对方式呈正相关(P<0.05)，见表3。

续表2 老年冠心病PCI治疗患者一般资料对其PTG影响的单因素分析(分，n=212)

表3 老年冠心病PCI治疗患者PTG与认知加工及应对方式相关性(r值)

2.4 老年冠心病PCI治疗患者PTG多因素分析

采用分层回归分析明确PTG的主要影响因素，以PTG为因变量，以患者一般资料、认知加工及应对方式在单因素分析和相关分析中差异有统计学意义(P<0.05)的变量为自变量，采用分层回归分析方法进入方程模型(α入=0.05，α出=0.10)，自变量赋值见表4。第1层纳入患者一般资料(BMI、婚姻状况、文化程度、工作状况、医疗付费方式、家庭人均收入、入院时自理能力、住院次数、心功能分级及合并其他慢性疾病)，第2层纳入侵入性反刍性沉思和目的性反刍性沉思，第3层纳入面对、回避、屈服3种应对方式。3层所有的自变量进入模型后共解释了PTG因变量60.0%的变异。 第1层回归分析显示患者社会人口学资料和疾病相关资料共同解释了PTG 因变量33.1%的变异；第2层回归分析显示，侵入性反刍性沉思和目的性反刍性沉思单独对PTG因变量的解释力为15.6%；第3层回归分析显示，“面对、回避、屈服”3种应对方式单独对PTG因变量的解释力为11.3%，见表5。

续表3 老年冠心病PCI治疗患者PTG与认知加工及应对方式相关性(r值)

表4 自变量赋值表

表5 老年冠心病PCI治疗患者PTG影响因素分层回归分析(n=212)

续表5 老年冠心病PCI治疗患者PTG影响因素分层回归分析(n=212)

3 讨 论

3.1 老年冠心病PCI治疗患者PTG水平、认知加工及应对方式现况

本研究212例老年冠心病PCI治疗患者均存在不同程度的PTG水平，总分为(64.16±8.12)分，与魏欣欣[6]研究结果[(69.01±15.96)分]一致，但高于张营等[16]研究结果的(49.87±19.95)分，原因可能是因纳入研究对象的疾病状态、文化背景及研究者调查方法等不同而引起的差异。患者目的性反刍性沉思得分高于侵入性反刍性沉思得分，且差异有统计学意义(P<0.05)， 这说明老年冠心病PCI治疗患者目的性反刍性沉思占主导地位。患者面对应对方式得分最高，表明老年冠心病PCI治疗患者在应对疾病时更倾向采取积极面对的应对方式，这也解释了本研究患者PTG水平较高的原因。患者经历冠心病PCI治疗后PTG水平越高，越有利于患者应对疾病带来的压力及促进疾病康复。本研究结果显示，患者C-PTGI总分及各维度得分均与侵入性反刍性沉思、目的性反刍性沉思及面对应对方式得分呈显著正相关(P<0.05)，说明老年冠心病PCI治疗患者在应对疾病时，采取积极面对方式越多，PTG水平越高；患者侵入性反刍性沉思和目的性反刍性沉思两者具有共存现象，共同促进患者PTG产生。回避应对方式得分与C-PTGI总分、自我转变及人生感悟呈正相关，而与他人关系、新的可能性及个人力量无关，这与曾秋霞等[17]的研究结果不一致，即回避方式得分与C-PTGI总分及各维度均呈不同程度负相关，这可能与本研究纳入研究对象年龄及调查时患者所处的疾病阶段不同有关。本次纳入的研究对象年龄均在60岁以上，调查时间为患者PCI术后住院治疗阶段，面对突如其来的疾病及有创PCI术治疗，老年患者生理、心理及精神上早期较难接受，可能会采取消极应对方式如回避和屈服应对方式来转移注意力及缓冲疾病带来的负面情绪，随着对疾病及治疗的深度认知，患者将逐渐从早期消极应对方式向积极应对方式发展，后期治疗患者更倾向于采取面对应对方式应对疾病带来的影响，进而促进PTG。

3.2 老年冠心病PCI治疗患者PTG水平的主要影响因素分析

分层回归分析显示，所有自变量进入回归方程后，共解释了PTG因变量60.0%的变异，其中BMI、工作状况、心功能分级、目的性反刍性沉思、面对应对及屈服应对方式可预测患者PTG水平，其中BMI、心功能分级及屈服应对方式对PTG产生具有负向预测作用，工作状况、目的性反刍性沉思及面对应对方式对PTG产生具有正向预测作用，这说明BMI越高、心功能分级越高及越倾向采取屈服应对方式应对疾病的患者，其PTG水平越低，在业、拥有目的性反刍性沉思认知加工方式及采用面对应对方式应对疾病的患者，其PTG水平越高。从个别解释来看，第1层回归分析显示，患者社会人口学资料和疾病相关资料共同解释了PTG 33.1%的变异，具有统计学意义的变量是BMI、婚姻状况、文化程度及心功能分级，其解释力(β值)分别为 -0.26、-0.19、0.16和-0.31，其中心功能分级解释力最大，对患者PTG水平影响最大。认知加工进入回归方程后，其单独对PTG的解释力为15.6%，其解释力主要来自于目的性反刍性沉思(β=0.42，P<0.001)，而侵入性反刍性沉思对PTG无显著预测力(β=0.04，P=0.437)，说明目的性反刍性沉思认知加工方式是老年冠心病PCI治疗患者PTG的主要影响因素，应引导患者采取该类型认知加工方式，促进其PTG发展。相关研究认为侵入性反刍性沉思是一种消极的认知加工形式，目的性反刍性沉思是一种积极的有意义的认知加工形式[18-19]，还有研究显示，侵入性反刍性沉思的作用与事件发生的时间长短有关，早期的侵入性反刍性沉思可唤醒个体最初的创伤记忆并促使其进行积极主动思考，进而获得积极改变认知模式，而长时间持续的侵入性反刍性沉思使患者处于持续心理冲突状态而产生消极影响，无法获取积极的认知加工方法，侵入性反刍性沉思认知加工对PTG的作用目前还存在争议[20]。应对方式进入回归方程后，其单独对PTG因变量的解释力为11.3%，其主要解释力来自于面对和屈服2种应对方式，解释力(β值)分别为0.29、-0.19，回避应对方式对PTG无显著预测力(β=0.04，P=0.466)，这表明面对和屈服2种应对方式主要影响老年冠心病PCI治疗患者PTG水平。因此，医护人员在给患者治疗和护理的过程中，应根据老年冠心病患者疾病及个体特征，关注患者认知加工方式变化对PTG作用的规律，引导患者由侵入性反刍性沉思的认知加工方式向目的性反刍性沉思的认知加工方式转变，减少侵入性反刍性沉思持续时间，了解患者不同疾病阶段应对疾病时采取何种应对方式，及时进行指导，并开展应对策略方面的培训，帮助患者采取正确的应对技巧，促进PTG发展，改善患者预后。

综上所述，老年冠心病PCI治疗患者均存在不同程度PTG水平，BMI、工作状况、心功能分级、目的性反刍性沉思、面对应对及屈服应对方式可预测患者PTG水平。医护人员应根据老年冠心病PCI治疗患者疾病特点，主动评估患者 PTG 状况，制订个体化的饮食计划法，帮助患者有效控制BMI；了解患者工作状况，及时引导和减轻患者因工作状况带来的压力，准确给予患者治疗和护理，促进康复，改善患者心功能分级；积极调动患者身边的人为患者提供更多的支持与帮助，做好疾病相关知识的健康教育及鼓励并指导患者认知自身力量的重要性，引导患者由侵入性反刍性沉思的认知加工方式向目的性反刍性沉思的认知加工方式转变；不同疾病阶段，引导患者采取正确应对方式，减少疾病带来的影响，最大程度地促进患者PTG的产生和提升。利用PTG这种心理资源优势，让老年冠心病PCI治疗患者能够适时积极地面对疾病，促进其身心健康发展，改善其预后，帮助其顺利回归家庭和社会。