基于甘肃省医疗保障信息平台的手术医保结算模式设计

孙振宁 张斌 李冰 刘邦 张国川

（甘肃省妇幼保健院信息中心 甘肃省兰州市 730050）

1 引言

2020 年甘肃省医疗保障局下发了关于将日间手术和日间诊疗纳入基本医疗保险统筹基金支付的通知。通知中提到医疗机构要加强自身医疗质量管理与控制，建立健全日间手术管理制度，严格掌握日间手术适应症及入出院标准。要按规定为患者建立日间手术病案，充分利用信息化手段加强日间手术病历管理。随着甘肃省医疗保障信息平台（以下简称“医保平台”）的正式上线，省内药品、耗材等项目完全贯彻执行全国统一的信息业务标准，业务后台也使用全国统一的基线版本，充分解决了重复参保，政策执行不统一、系统重复建设等问题，为推进医疗、医保和医药“三医联动”改革奠定了坚实的基础。

日间手术是手术前后不需要让患者留住过夜的实践模式,患者在医院专门的“独立”日手术中心接受当日手术,这是一种新型的医疗服务模式，区别于以往单纯的门诊或住院就医模式，其可以有效提高医院住院周转率，减少患者平均住院时长，降低医疗费用，减轻参保人员医疗负担，既提高了医院的核心竞争力，又解决了患者“看病难、看病贵、手术迟”的问题，从而构建了医患双方的双赢局面。根据甘肃省医保局通知，目前慢性扁桃体炎等48 个日间手术病种的77 个临床路径和特发性血小板减少性紫癜（ITP）1 个日间诊疗病种的4 个临床路径，其发生的医疗费用已纳入省直医保基金支付范围。本文以日间手术结算为例，结合医保平台信息接口规范，对日间手术医疗费用结算处理流程进行深入阐述，旨在为医保政策落地应用提供实践经验。

2 需求分析

2.1 业务需求

日间手术是指参保患者按照诊疗计划在1 日（24 小时）内入、出院完成的手术操作（不包括门诊手术），因病情需要需要延期住院的特殊病历，住院时间不超过48 小时。其总费用包含术前、术中、术后的检查、治疗、化验、病理检验、麻醉、手术、床位、护理、药品、医用耗材及术后带药、必要处置（换药、拆线）等各种临床路径允许的全部费用。手术实施前1 周内的门诊费用（与日间手术治疗直接相关的术前检查和化验等费用）和术后1 周内必要处置费用（如换药、拆线等）均纳入日间手术结算。超出基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录、医用耗材目录和服务设施范围的医疗费用不计入其中。

参保患者经门诊确诊需行日间手术的，不受转诊转院限制、由医疗机构与患者签订手术知情同意书后，及时办理日间手术登记手续、并在登记后1 周内进行日间手术治疗。已签订知情同意书或办理日间手术登记手续，但因各种原因未行日间手术的，相关费用仍按门诊医保待遇结算。对预先未确定实施日间手术，后经诊查进行日间手术的，确定实施日间手术前已经发生的费用不纳入日间手术结算。

实行日间手术后，因术后并发症及其他意外情况，难以在入院48 小时内出院的患者，应转出日间手术病房，转入相应住院病房，其符合规定的日间手术费用与住院费用按照普通住院合并结算，纳入定额结算管理。

2.2 难点分析

2.2.1 与医院收费流程不一致

实行日间手术的参保患者术前和术后1 周的门诊费用需要进入相应24 小时住院费用中。在医院收费体系中，住院费用采用预交金缴纳的方式，出院才作最终收费结算，计费和费用实收往往时间不一致，存在延迟性；而门诊则是实时缴纳，计费和缴费往往同时发生，日间手术患者的合规门诊费用在住院前往往已经缴纳过了，这种门诊和住院费用的管理方式的差异性，导致门诊费用无法直接按日间手术方式进行医保结算。

2.2.2 采用门诊费用先退费方式难度较大

（1）计划拟做日间手术的参保患者，在办理日间手术登记后，仍有可能取消手术，其已缴门诊费用无法采用提前退费的方式进行，否则会存在漏费的风险；

（2）医院检查检验报告单往往和收费关联起来，若发生退费，医生站无法进行直接调阅，只能在检查检验系统中进行查看；

（3）若患者门诊费用是通过医保缴纳，则退费时可能存在医保局跨月月结，导致无法退费的情况。

2.2.3 门诊费用计入住院费用流程复杂

门诊费用计入住院费用，一般采取先作废门诊医嘱进行退费，然后由相应的住院医师将已退费的门诊项目在住院费用中重新开具，最后进行出院医保结算的方式进行。由于存在部分门诊收费项目可能被禁止在住院收费项目中开具的情况，这往往导致医生需要反复确认、患者来回跑的情况，使得计费流程显得异常复杂，既增加了医生工作负担，又降低了患者满意度。

3 结算模式构建

日间手术流程改造的首要环节是对患者的检查检验报告与收费解耦，然后对门诊费用进行住院化处理，最后按照医保平台的对接规范完成日间手术的医保结算。

3.1 患者360视图

通过医院内部已建设完成的信息平台，构建基于临床数据中心的患者360 视图，将原来分散在各个系统里的各类治疗记录、检验、检查报告和图像，由集成平台整合各系统数据，最终汇集在临床数据中心，实现医疗数据的统一管理；同时，借助EMPI 患者主索引将多个不同系统中的患者标识统一成一个，实现对同一患者仅用一个标识对应，同一患者的信息也归并在同一个标识之下，实现区域内不同机构、不同信息系统之间的身份识别和统一。基于以上基础建设改造，医院HIS 系统将患者整个就诊行为拆分医疗动作和财务动作，两者虽然存在逻辑管理，但在业务数据上则相互独立，实现了患者病历、检查、检验和医嘱等医疗信息与财务数据脱耦，即时患者对收费项目进行退费，但医生仍然可在医生站的患者360 视图查看以往就医详情。

3.2 门诊退费

传统的退费模式中，一般由药房、功能检查科、检验科等医疗项目执行科室发起退费申请，如果患者检查检验报告单已发布，则需要在Pacs、Lis 等系统中取消发布报告；对于已取药的用户，则需要将药品原封交回药房，由药师核实后才能进行退方操作，随后收费人员核实退费申请无误后，先作废发票，再执行相应退费。而日间手术退费属于特殊退费流程 ，如果患者按照传统模式进行退费，将导致用户需要在多个科室进行往返签字，若退费项目中包含药品且药品已使用，则该流程将无法正常执行。对此，医院通过增加日间手术退费功能来实现，接诊医生对确定日间手术的患者，在核对其门诊处方后，开具电子退费申请单，申请单会先发至医保办进行审核，审核通过后对待退费项目设置日间手术标记，系统对此类项目的报告单、药品等合理性校验自动屏蔽，可直接进行退费。对于医保缴费患者，医保局未进行月结锁定，也可进行相应退费，这极大提升了收退费效率，避免了用户过多的无效往返。

3.3 门诊费用住院化

在日间手术合规门诊项目退费后，HIS 系统根据日间手术和审核标志，自动调用日间收费用处理服务，对已退门诊费用进行格式化转换成住院费用进入患者住院费用中，其中计费时间采用系统当前时间，若患者是在护士核对出院后再进行相关退费计费业务，则对应费用的计价时间则保持与出院时间一致，同时对每条费用进行日间手术标识，以便于后期追溯；同时，对于费用开单科室等仍与门诊保持一致，以便于统计科室收入。

3.4 日间手术

确定日间手术的患者，在办理日间手术入院时，HIS 系统会根据申请单自动进行医保登记，由于目前省内享受日间手术报销的人员为省、市职工，所以在登记过程中系统会调用参保人员基本信息获取接口，获取患者参保状态正常的唯一信息，根据该信息所标识的险种类型和参保地编码，来对其进行身份识别，符合政策的参保人员所登记医疗类别为日间手术。

3.5 医保结算

医保登记成功后，医保办人员会在患者出院前进行医保再次审核，其病历、手术符合规定后，且其登记的疾病诊断为省内已开展的病种，否则在结算时，省内医疗保障平台将不予报销该笔住院费用；同时，患者亲属也可通过我院APP或微信公众号进行出院结算申请，申请消息会推送至医保办工作人员提醒其尽快审核。当医保审核完毕后，患者可自行在病区自助机通过医保卡、医保电子凭证等媒介进行医保结算，结算成功后系统会自动开具电子发票，患者可通过短信链接或微信电子票夹查看电子票据信息，也可在院内票据自助机自助扫码开票。

3.6 流程设计

在对日间手术患者就医重要环节进行调整后，日间手术结算流程整体如图1 所示。

图1：日间手术结算流程

患者结算完毕后，临床护士站或收费窗口均会打印医保结算清单，同时患者结算后三日内会执行医保结算清单上传交易，将医保分摊、入出院诊断、手术等信息上传至医保中心端，以满足DRGs 费用测算的需要。

3.7 医保监管

为了规范医护人员的医疗行为，保障就医人的利益，医保办通过医保费用监控系统会对来院就医的所有医保结算患者，尤其是日间手术患者进行费用监控，对诸如超频次收费、重复计价、高值耗材不合理使用等疑似违反医保政策的医疗行为进行事前、事中和事后的监控提醒及统计，以实现院内的医疗风险监控，确保DRGs 制度省内正式开展后，对医保控费更加精细化和准确化，对应业务流程如图2 所示。

图2：医保费用监管业务流程

按规则‐科室‐医师维度，系统汇总统计一段时间内病例的违规数据，并可查看事后违规信息及相关单据详情。医保办管理员对系统基于在院数据检出的疑似违规进行审核，将违规数据下发给相关医生，由医生进行查看，及时规避违反医保政策的行为；同时，护士在进行费用审核或补计价时，系统也会进行实时疑似违规提醒。

4 应用效果

根据日间手术结报规范对医院HIS 系统进行流程整改后，不仅方便了医生工作，提升了医保服务效率，使医患双方均能从繁琐的流程中解放出来，双方的满意度都得到了提高。在项目实施过程中，由于医院门诊费用支持部分退费，即一笔缴费单允许对其中部分项目进行退费，这种部分退费情况，HIS 系统采取先全退再反收方式来实现，在系统调试日间手术并费过程中，发现部分金额较大的费用存在多次全退反收的情况，导致计算患者待并费金额时出现合计错误的情况，随后通过增加标记字段等方式彻底解决该问题，使得HIS 系统更加完善。此外，医院信息系统集成平台的上线，为临床数据中心（CDR）、患者主索引（EMPI）等模块上线提供了数据基础，解决了患者医疗信息与财务信息高度耦合的问题，推动了患者检查检验报告的独立化，使得门诊费用住院化顺利实现。

5 总结

医疗保险信息平台的上线为医院业务开展的多元化提供了发展契机，丰富的接口内容促使医院能够灵活调整患者就医流程，真正实现了“让数据多跑路，让患者少跑路”。通过日间手术结算模式的建设，真正做到了医保政策的落地实施，这对于建立健全医疗费用控制机制，合理检查、合理用药、合理治疗和降低医疗成本具有巨大的推动作用。这使得享受医保政策的群众范围进一步扩大，切实打造了高效便民的医保服务体系，持续提升了人民群众的获得感、幸福感和安全感。全面推进医保标准化体系建设落地，合理高效的使用医保基金，改善群众就医体验，是现阶段医院作为医疗服务提供主体面临的重要工作[1]。随着“互联网+”、大数据等技术的兴起，医保工作的开展与信息化水平密切相关，深入理解医保服务的应用场景，结合医院实际业务，利用信息技术的能动性推动医保改革工作不断向前发展，将成为智慧医院建设的重要着力点。