共生理论视角下整合型医疗卫生服务协同供给研究*

李晓斌 ， 胡胜利 ， 孙岩 ，孟勇，任文杰

(新乡医学院管理学院，河南 新乡 453003)

《“健康中国 2030”规划纲要》提出全面建成整合型医疗卫生服务体系，要把健康融入所有政策。作为一种健康管理理念和组织模式，整合型医疗卫生服务不再局限于传统的疾病诊疗范畴，它是通过不同层级医疗机构之间的协同合作，满足居民各个生命阶段的需要，提供包括健康促进、疾病预防、诊断、治疗、康复和安宁疗护等全方位、一体化的连续性服务[1]。整合型医疗卫生服务的协同供给可以有效降低服务成本，改善健康效果，提升医疗卫生服务的价值。

源于生物科学的共生理论，已经在社会科学领域得到了广泛应用，它试图从微观和宏观相结合的视角，探索系统内部要素之间和系统之间的共生规律[2]，能更好地揭示系统多元主体的协同作用和共生关系，为研究整合型医疗卫生服务的协同供给提供了崭新视角。本文基于共生理论的分析框架，通过判断整合型医疗服务体系供给主体的共生关系，分析其应然状态，探究其实际状态，提出整合型医疗卫生服务协同供给的实现路径。

1 整合型医疗卫生服务供给主体之间共生关系确立

1.1 整合型医疗卫生服务供给主体共生关系的构成要素

共生的三要素由共生单元、共生模式、共生环境构成，一般意义上的共生指在一定的共生环境下，共生单元之间按照某种共生模式所形成的关系[3]。共生单元指构成共生关系或共生体的基本能量生产和交换单位, 整合型医疗卫生服务的具体形式有组建医联体或者医疗集团、医院托管、技术援助等，而医联体建设作为我国医改工作的重点，已在全国性试点基础上快速推进，是现阶段整合型医疗卫生服务提供的最重要模式之一。整合型医疗卫生服务的提供主体主要包括医联体内部的核心医院和成员医院[4]，这两大类主体下的各级各类医疗机构构成整合型医疗服务供给系统的共生单元。

共生模式即共生单元之间的共生关系，反映了共生单元结合的方式和能量交换的特征。整合型医疗卫生服务的协同供给，需要核心医院和成员医院之间建立起合作关系，例如紧密型、半紧密型和松散型医联体形式等。共生环境是指共生单元之外的所有因素的总和，为共生单元之间共生关系的产生和发展提供一定的外在环境，如医疗卫生政策环境、经济环境、社会文化环境等。

1.2 整合型医疗卫生服务供给主体共生关系的形成条件

共生关系的形成需要具备一定的共生条件，包括充分条件和必要条件，充分条件是整合型医疗卫生服务供给主体之间存在物质、能量和信息的交换，而物质、能量和信息在共生单元之间的流动，会产生共生能量，提高服务质量和效率并吸引更多患者就医，改善患者健康。共生的必要条件主要体现为对共生单元性质和功能的要求，各个参与主体共同提供整合型医疗卫生服务，并在此过程中形成合作关系。

共生关系成立的条件之一是共生单元之间具有一定的关联度，至少存在一组质参量兼容，质参量是指反映共生单元内在性质的因素变量，每个共生单元可以用一组质参量表示其内在属性[5]，质参量兼容即不同共生单元的各自一组质参量可以相互表达。医联体成员医院向上转诊患者数量构成核心医院的部分服务数量，反之，核心医院下转患者数量构成成员医院部分服务数量，因此，在其中存在着相互的对应关系。共生单元之间的共生关系往往取决于兼容质参量的关联度，共生单元关联度高，则质参量兼容性好，共生关系的稳定性就越强。共生关系成立的另外一个条件是共生单元之间有交流的通道即共生界面，共生界面是共生单元之间物质、能量和信息传导的媒介，各个单元之间接触方式和机制的总和称为共生界面，共生界面的沟通、交流越顺畅，越有利于形成合理的分级诊疗秩序，共生单元共生的水平和层次越高。整合型医疗卫生服务供给主体间的共生是各个共生单元以一定的行为方式和组织模式，借助于各种共生界面，与所处的共生环境相互作用，从而产生共生能量的过程[6]。

2 整合型医疗卫生服务供给主体协同共生的应然模式

整合型医疗卫生服务供给主体的共生关系应然状态为：服务提供主体处于一种相互补充依赖和共同进化发展的依存关系，在保留各自优势的同时，弥补彼此的不足，形成一体化对称互惠共生模式。因为共生单元及其共生关系具有明显的主观选择和人为创设特征，需要人们在理念认同的基础上，通过部门协同来进行责任共担与资源共享，共同探寻共生的运作方式[7]。因此从理念认同、管理部门协同、责任共担以及资源共享等多个角度，整合型医疗卫生服务供给主体的共生关系达到应然状态。

2.1 服务理念认同

整合型医疗卫生服务倡导的是以人为本、分工协作、连续性服务的理念，各个供给主体坚持以人的整体健康为中心，以居民的健康价值为结果导向，致力于为患者提供便捷、优质、可负担并覆盖整个生命周期的健康管理服务[8]。不同专业领域人员、机构、部门相互协同配合，在充分了解并掌握患者个性化需求基础上，做出及时灵活的反应，更好地满足人们多元化、多层次、多维度的健康需求。不同的参与主体根据其理念认同选择自身行动，行动的结果能进一步检验理念认同情况，如要强化多元主体的理念认同，应以制度保障参与主体的职责和权利，协调各方利益，使其主动参与到整合型医疗卫生服务的提供，成为积极的行动者。

2.2 管理部门协同

整合型医疗卫生服务为了保障所提供服务的连续性，在健康促进、医疗服务和康复照护等各个环节实现无缝对接，涉及公共卫生、卫生监督、医保、财政、人力资源和社会保障等众多管理部门，已超出单一政府部门的职权范围。在卫生服务体系碎片化且部门之间各自为政的情况下[9]，很难打造出服务高效、质量优良和运行顺畅的整合型卫生服务体系。因此应加强政府各个管理部门之间的协调合作，转变原有的“以治病为中心”的理念观念，打造跨部门协同的价值共识和共同目标，形成部门间的合力，构建高效运转的整合型医疗卫生服务体系。

2.3 服务供给主体责任共担

整合型医疗卫生服务的提供是通过强化医联体内各个层级医疗机构之间的业务协作，将疾病预防、疾病诊疗和健康促进相整合，为辖区居民提供基本医疗、双向转诊、健康监测管理等一体化服务。医联体内部由核心医院与成员医院签订合作协议，探索成立医联体理事会或者管理委员会等[10]，按照权力共享和责任分担的原则，全面负责医联体内重大事项的决策。医联体在人事管理、财务管理、药品及耗材管理、医疗质量监控、家庭医生签约服务以及公共卫生日常工作管理等方面，建立统筹管理和运营协同机制，推动核心医院和成员医院之间的一体化运作，做强基层医疗机构，做实家庭医生服务，使医联体成为保障居民健康的责任共同体[11]。

2.4 资源共享协同

医联体核心医院和成员医院之间开展分工协作，整合医疗卫生资源，充分利用区域内的资源优势和技术优势，提升医疗卫生服务质量和水平。医联体内部实施整体化运营和集团化管理，推动人、财、物等资源的纵向整合和统筹使用[12]，逐步推进辖区内医疗服务同质化，统一医疗服务的质量控制和技术标准，稳步提升区域内医疗卫生服务整体能力。医联体通过构建互联网信息平台，开展远程会诊、远程医疗，推进业务合作和人员培训，在降低医疗费用的同时，为患者提供连续、高效、优质、综合的整合型医疗卫生服务。

3 整合型医疗卫生服务协同供给的实然问题

依据共生理论的观点，最理想的共生模式是对称性互惠共生行为模式和一体化共生的组织模式，共生系统达到最佳兼容状态或最佳资源配置状态[3]。但是在现实中，整合型医疗卫生服务供给主体的共生关系与理想状态相比较，还是存在较大的差距。

3.1 整合型医疗服务供给主体之间的关联程度不高

整合型医疗服务的提供强调不同类型、层级医疗机构之间的分工、协作与共享，通过医疗资源与服务的优化配置，实现医疗服务提供的可及性和完整性。但是，我国目前医联体内部医疗机构具有较强独立性，组织形式较为松散，在各医疗机构之间并没有形成良好的协同机制。在以疾病为中心的医疗卫生管理模式下，居民存在较严重的“重治疗、轻预防”“重医轻康复”的片面认识，整体健康素养不高，当疾病发生或者变得严重时，更相信药物、手术等见效明显的医学治疗手段，降低了居民对基层医疗的认可度和接受度，导致服务供给主体之间的关联度不高。整合型医疗服务供给主体之间关联度提升的推动离不开高素质的全科医学人才，由于优秀的医疗卫生人力资源都过度集中于城市的大型医院，基层卫生技术人员能力水平偏低，合格人才匮乏，患者主动到基层首诊的意愿不高，在向下转诊病人时，会出现“上级医院不愿转”和“基层医院接不住”现象，降低了医联体内部医疗机构之间的关联度。

3.2 共生模式大多还处于偏利共生或非对称互惠共生阶段

医联体共生模式往往是在一定客观环境条件下服务供给主体选择的结果，一些医联体由政府行政管理部门推动建立，供给主体之间的合作关系往往依靠政府部门的行政命令来约束，相互合作的积极性不高。如果没有照顾到参与主体的利益诉求，很有可能出现参与主体为了追求自身的利益而存在投机心理和机会主义行为，从而造成整合型医疗服务供给系统不稳定的现象。医联体组建后，核心医院对成员医院开展帮扶，核心医院为了增加收入和扩大影响，可能会“虹吸”成员单位的病源和专业人才，造成部分成员医院运行困难的局面。如果双方出于自身利益考虑，不愿将病人进行转诊治疗，会导致辖区内患者外流和个人卫生费用的不合理增长。医联体内部共生单元之间的共生冲突，其结果是没有形成对称互惠性共生关系，共生系统缺少进化的动力[13]，共生模式大多还处于偏利共生或非对称互惠共生阶段。

3.3 共生界面的沟通和交流受到阻碍

共生界面是整合型医疗服务供给主体进行物质、信息、服务以及能量传导的通道，包括教育界面和技术界面。在教育界面，服务供给主体之间的沟通和交流有赖于培养出合格的全科医学人才，全科医学是以服务于基层公共卫生和医疗服务为目的，与传统的临床医学相区别，其课程体系综合医疗、预防保健和康复等学科内容为一体。但是现阶段国内全科医学人才培养的课程体系，大多是在传统医学基础上简单增加一些全科医学内容[14]，与基层对全科医学人才的要求相比较，还存在较大差距。再加上全科医学教学机构和实践基地存在严重不足，医学生对从事全科医学行业缺乏职业认同感，基层医疗机构难以吸引到优秀人才，同时人才流失问题又较为突出，整合型医疗服务供给主体在教育界面的沟通存在明显不足。

在技术界面，核心医院与成员医院之间双向转诊制度没有得到严格执行和有效推进，由于缺乏病种分类诊断标准，那一类病种应由社区转诊到大医院，治疗到何种程度就应转回到社区医院，并没有统一的标准和规范。患者到基层首诊时，社区医院仅相当于上级医院的预约门诊，社区医生并不完全了解上转后病人的诊断、治疗情况，患者也不信任社区医院的服务能力和水平。在我国各层级医疗机构之间的信息化水平参差不齐，许多地区基层的信息化网络支撑平台发展相对滞后[15]，由于缺少完善的信息化平台为依托，医联体内各医疗机构之间以及与相关行政单位之间处于彼此孤立状态，难以实现区域内医疗卫生资源的共享和互通，整合型医疗服务供给主体在技术界面的沟通和交流受到严重阻碍。

4 整合型医疗卫生服务协同供给的路径

4.1 完善和强化服务供给系统共生单元，提升基层医疗服务能力和水平

进一步明确城市公立医院的功能定位主要为“看大病、解难症”，制定科学的区域卫生规划，严格控制公立医院单体规模。建立并完善以居民健康为中心的城市公立医院工作路径和绩效考核体系，在提高医疗服务质量和效率的同时，降低患者医疗费用，改善居民健康效果，使城市公立医院逐步回归公益性[4]。医联体的建设需要以基层社区为核心，政府部门应加大对基层医疗机构各类硬件设施的投入，制定和实施优惠政策以吸引高素质医务人员到基层从医就业，推动医疗卫生工作和资源下沉，强化基层医疗共生单元，提升基层的医疗服务和健康管理水平，做强家庭医生签约服务团队，面向全人群提供医疗与健康服务，全方位、全周期地维护和保障居民健康。

4.2 提高医联体内共生单元的关联度，助推整合型医疗卫生服务的有效实施

医联体核心医院与成员医院之间互惠共生模式依赖于共生单元之间质参量的关联度，关联度越高，合作行为产生的超额收益也就更多，联系相应越紧密。为了提高共生单元的关联度，应加强上下级医疗机构之间服务功能协同，促进资源共享，在增加合作所产生超额收益的同时，有效降低合作成本。为了深入推进双向转诊制度，国家和区域医联体内部应制定具体的转诊原则、转诊标准以及转诊流程等措施办法，规范医疗机构双向转诊行为，强化转入医院和转出医院之间的共生关联度，实现彼此之间的无缝对接。为了助推整合型医疗卫生服务的有效实施，应积极推动建立基层首诊、双向转诊、急慢分治和上下联动的分级诊疗秩序，加强医疗保障政策与分级诊疗制度的合理有效衔接，探索区域医联体的总额预付以及按病种、按人头、按服务单元等多元支付方式的改革，约束医疗机构的过度医疗行为，激励医疗机构主动引导患者接受双向转诊服务，持续推进基层首诊制的顺利实施，形成系统、连续、有序的医疗健康一体化服务模式。

4.3 优化共生单元的共享界面，保障交互界面畅通

优化共生单元的共享界面并保障交互界面畅通，加强医联体成员主体之间的合作与沟通，在整体层面上实现共生单元之间的信息共享、资源流动和情感交流。在医联体内部培育合作信任精神，强化主体意识，彰显存在感和责任感，通过构建和谐向上的价值文化，增强组织的凝聚力和向心力，减少共生单元在共生界面交流和沟通的阻碍因素，同时有助于规避和防止参与主体的机会主义行为。全科医生作为全民健康的守门人，其数量和素质决定了整合型医疗卫生服务体系建设的成效。在教育界面，充分借鉴和吸收国际上先进的全科医学教育理念和改革模式，与国内的教育资源和优势相结合，从全科医学研究、师资队伍建设、全科医学教育改革、标准化培训基地以及国际合作等方面，建立符合我国国情的全科医学教育体系，培养高素质全科医学人才。在技术界面，应明确界定医联体内三级医院、二级医院和社区医院的功能，科学合理地划分各自职能，确定和细化不同级别医疗机构诊疗范围和对应病种[16]，形成相互之间的差异化竞争和优势互补。整合型医疗卫生服务的顺利推进离不开各层级医疗机构信息的互联共享，在整合型医疗服务体系内，应建设标准化和规范化的医疗信息共享平台，建立健康和医疗信息的大数据，改善交互界面上的信息交流和信息共享，保障医疗机构提供优质便捷的整合型医疗服务。另外，在医疗机构、保险机构、基层社区以及政府部门之间，也应实现信息的互联互通，通过交互界面的畅通推进管理和部门协同。

4.4 构建利益共同体，推进共生关系向一体化对称互惠共生模式演进

整合型医疗卫生服务供给主体必须结成互惠互利的利益共同体，彼此之间才能建立长期稳定的共生关系。构建医联体内部利益均衡机制，发挥其对共生单元的激励、协调和补偿作用，探索薪酬绩效分配制度改革，将收入高低与劳动强度、技术水平以及患者病情危重程度相挂钩，改善医疗质量，促进整体服务能力和效率的有效提升。应有效发挥医保的激励约束作用，构建医保部门与医疗机构的平等谈判协商机制，促进医疗机构加强内部管理、控制不合理支出，激励供给主体共同为整合型医疗卫生服务体系的目标而服务，改善健康管理，向居民提供性价比高的服务，以此实现自身收益的最大化。加大对医联体参与主体机会主义和投机行为的惩罚力度，加强内部的合理分工和协同合作，协调并满足参与主体的利益需求，提升医务人员工作积极性和患者满意度，不断提高辖区内就诊率，降低医疗费用增速和医保基金支出，从而以最小的成本来维护居民的健康。

应逐步完善医联体内部利益协调机制，将核心医院与成员医院之间收益与合作成本进行科学合理的分配和分担，基层医疗机构对于疾病的预防和社区慢性病患者的积极干预，意味着总体医药卫生费用的降低，在不影响其收入的条件下，应根据费用下降比例，给予其对等甚至稍高补贴。上级医院加大对基层医疗机构的支援和扶持力度，将一些富余的优质资源下沉到基层，一定程度上会降低自身的服务能力和效率，应引导城市综合医院优质医疗资源下沉，促进优质医疗资源配置的均衡，在紧密型医联体基础上推进区域医疗中心建设，发挥其对各级医疗机构的指导和服务功能，降低医疗风险和诊疗成本，推进服务供给主体的共生关系向一体化对称互惠共生模式演进。

4.5 改善共生环境，促进整合型医疗服务体系良性发展

营造良好的政策和文化环境，使供给主体的共生环境对共生模式起到正向激励作用，促进整合型医疗服务供给体系良性发展。政府部门应重视对全科医生培养和相关政策支持，制定一系列优惠政策如提升全科医师薪酬待遇水平、社会地位和职业发展空间，吸引高素质全科医学人才到基层就业[17]，使全科医生真正成为居民健康“守门人”。此外，可以广泛运用多种媒介渠道方式，宣传国家关于医疗服务整合的相关政策，加强对于整合型医疗服务理念的传播和舆论引导，让患者及其家庭充分了解和认可整合型医疗服务模式，增强对基层医疗机构的信任度，逐步改变居民就医观念，引导患者理性就医。