儿童塑型性支气管炎研究进展

2022-11-16田杰金玉刘素琴

国际医药卫生导报 2022年6期

田杰金玉刘素琴

扬州大学医学院附属医院扬州市妇幼保健院儿科，扬州 225001

塑型性支气管炎（plastic bronchitis，PB）是一种好发于2～12岁儿童的临床急症，是因不同原因所致的内生性支气管管型局部或广泛堵塞气管支气管，导致肺通气功能受阻，最终引起呼吸困难、窒息甚至呼吸衰竭，在临床实践中相对少见。Bettman于1902年首次报道了该病，随着近年来对该病报道逐渐增多，人们对PB的认识逐渐增加，但基于本病病因多样、发病机制复杂、临床表现无特异性、目前治疗标准不统一、病死率高等特点，现就本病的研究进展进行综述，以期提高对本病的认识，降低临床医生的误诊率。

分类

对于PB的分类，在临床上应用较多的是Seear等［1］提出的分类方法，根据支气管管型的组织学特征，将PB分为2型：Ⅰ型为炎症型，气管管型中可见纤维蛋白和大量急性炎性细胞浸润，特别是中性粒细胞和嗜酸性粒细胞，主要由呼吸道感染性疾病引起，此类患儿大多急性起病，临床表现严重；Ⅱ型为无细胞型，管型内富含黏蛋白、没有或只有少数单核细胞，肺泡内被大量的淋巴液填充，常继发于先天性心脏病（congenital heart disease，CHD）或CHD手术后，尤其是Fontan术后［2］，这一类型的患儿临床多表现为慢性病程-急性发作，这两种类型可能相互重叠，支气管管型更易发生于CHD术后感染［3］。根据合并症的临床特征，最新的分类标准将其分为3类，即心脏疾病相关型、肺部疾病相关型以及特发型［2］。但Seear等［1］的病理学分型能够比较准确地反映PB的基本病变，目前最常用。

病因与发病机制

1、病因

本病发病原因多样，国内多见于感染相关性疾病，其中最常见的病原为肺炎支原体［4］、流感病毒［5］及人腺病毒（其中以感染人腺病毒7型多见）［6-7］，细菌感染一般不会导致支气管管型的形成［8］，而国外关于PB的报道多继发于CHD术后，尤其是单心室心脏病行姑息治疗术后（如Fontan术）［2］；其次，呼吸道变态反应性疾病如哮喘也是PB常见的原发疾病之一［2］；PB也可继发于囊性纤维化、胸部淋巴管畸形、支气管扩张［2］、镰刀型细胞贫血病、珠蛋白生成障碍性贫血［9］、支气管热成型术后［10］、矽肺［11］及肺移植术后［12］等。

2、发病机制

2.1、炎症呼吸系统感染引起的气道炎症是导致Ⅰ型PB发生的主要原因，对于管型内没有或仅有少量炎性细胞的部分Ⅱ型PB来说，炎症仍可能是其形成的始动因子［13］。目前认为，呼吸系统感染引起PB的机制包括3个方面［14］：1.大量炎性细胞浸润和炎症介质的释放，导致气道黏膜充血水肿以及上皮细胞破坏脱落，从而堵塞气道［6］；2.炎症介质（如白细胞介素13或白细胞介素1）可增加呼吸道上皮细胞内黏蛋白生成速率，而细胞外液中包含的高水平物质如乙酰胆碱、三磷酸腺苷（ATP）或组胺可显著刺激提升呼吸道黏液的分泌；3.气道炎症有可能会增加淋巴通透性，促进管型的形成［15］。

2.2、遗传易感性既往报道认为CHD术后继发PB可能与肺静脉压力升高有关，但目前研究表明，PB的形成可能与CHD姑息术后全身静脉压升高及遗传易感性有关［16］。

2.3、淋巴管异常肺淋巴管异常扩张或增生导致淋巴液渗入气道也与PB的形成有关，在无CHD的乳糜管型病例中，大多数都存在淋巴管异常，此外，通过选择性人工堵塞或封闭相关淋巴管可迅速消除塑型性物质的产生为其提供了直接证据支持［17］。

2.4、哮喘及特应性有研究表明PB的发生与哮喘特应性有关，特应性相关的管型通常为“炎症性”的，有特应性体质的患儿在呼吸道感染后更易发生PB［18］。目前认为，与特应性相关的塑型形成机制为气道炎症或过敏原的刺激促使呼吸道分泌物增加、哮喘持续状态下呼吸道失水严重痰液变黏稠、呼吸道上皮纤毛破坏运动能力下降、气道痉挛引起的气管管腔狭窄、哮喘发作时使用镇静、肌肉松弛剂不利于分泌物排出等［14］。

临床表现与影像学检查

PB的临床表现可轻可重，常无明显特异性，主要取决于气道堵塞的程度，其中反复咳嗽、喘息和发绀［19］是其常见的典型症状，感染所致者多伴有发热［6-7］，部分患儿可有胸痛［19］，心脏畸形矫正患儿可并发生长受限、心功能不全［17］等表现，缺氧严重患儿可出现紫绀、中毒性脑病甚至多器官功能障碍；查体可见患侧的呼吸动度减弱、可闻及呼吸音减低及扇风样呼吸音［20］、呼吸困难及血氧饱和度不能维持等。目前，国内外学者统一将PB患儿的主要临床特征总结如下［21］：（1）短时间内出现严重的呼吸道梗阻、通气功能障碍及难治性低氧血症；（2）经气管插管呼吸机常规通气和吸痰不能改善通气；（3）无异物吸入史，双肺呼吸音下降，部分患儿听诊时可闻及扇风样呼吸音；（4）咳嗽或吸痰时可见痰栓样碎片或索条样物；（5）3岁以上儿童出现不能用急性呼吸窘迫综合征和急性肺损伤解释的持续性顽固性呼吸窘迫，经治疗效果较差者。

PB的影像学特征类似于支气管异物，气道阻塞的严重程度不同表现不同，可累及局部肺段或肺叶，也可为广泛堵塞，典型改变为肺不张、肺实变及同侧肺浸润影，常伴代偿性肺气肿、纵隔或皮下积气等，目前胸部CT扫描配合支气管三维重建已成为临床诊断及排除小儿支气管异物的首选检查方法，气管支气管走形、是否存在异物堵塞及存在异物阻塞时按分级呈比例变窄的病变支气管内腔［18］均在三维重建上得以清晰地显示，部分铸型明显的病例可出现典型的“指套征”，对于合并淋巴回流异常的PB患儿，可通过磁共振动态对比增强淋巴管造影显示从腹部到胸部的所有淋巴管途径［22］，进行人工选择性淋巴管栓塞治疗，可使成功率大大提高［17，23］；超声心动图可明确相应的心脏器质性疾患及其所致的血流动力学障碍，并用来监测血流动力学改善情况［24］。PB难以早期识别和诊断，因此，对于临床上出现反复咳嗽、疑有PB或不能排除PB的小儿应尽快行肺部CT和支气管镜检查，有助于早期诊断。

诊断与鉴别诊断

咳出或经纤维支气管镜取出支气管树状塑型物质是诊断本病的金标准，需与下列疾病相鉴别。（1）急性纤维蛋白性喉气管支气管炎，即喉以下呼吸道化脓性感染，儿童多见，主要原因为病毒感染，发病初期可表现为突发的声嘶、呼吸频率增快、吸气性呼吸困难，电子喉镜显示咽喉、气管支气管黏膜呈弥漫性充血、水肿及渗出性改变，随后脱落的黏膜与组织中渗出的纤维蛋白及血浆形成假膜样物堵塞声门及声门下，显微镜下可见气管黏膜、纤维素和中性粒细胞浸润，和PB有所不同［21］。（2）支气管异物：婴幼儿多见，由吸入外源性异物所致，镜下取出异物可鉴别［25］。（3）外源性压迫所致气道狭窄：常由管腔外良性肿瘤或增大的周围组织压迫所致［26］，儿童多为先天性、起病隐匿，通过影像学检查可明确之。

治疗与预后

及时疏通气道、积极纠治原发病是PB治疗的关键所在，主要包括：（1）支气管镜治疗。急性期通过支气管镜吸出塑型物质可迅速改善患儿肺部通气及血氧分压［27］、缓解患儿的呼吸窘迫。因本病异物发病时间差别较大，其形成过程常为2 d～3周［17］，形成的时间规律尚不清楚，所以在支气管镜介入治疗的时机上，不同的报道之间略有差别，这主要受所感染病原体、病情发展及临床特征影响［15，28］，总体来说，对于临床可疑或不能排除PB的患儿，宜尽早进行支气管镜检查；至于硬管和软管的选择，2种在治疗PB上各有优劣，如何选择通常与各自经验有关，国外多采用硬管［29］，而国内多采用软管［15，28］；对于不同病原体引起的PB，支气管镜干预的次数有所不同，大多数PB患儿只需一次治疗即可取得满意的效果［6-7-28］，而具有明显复发特性的心脏疾病，则需多次支气管镜干预［2，29-30］。（2）药物治疗。如抗病原体治疗（抗流感、抗肺炎支原体）、胸部理疗、黏液溶解剂、肝素及雾化吸入高渗盐水等，部分重症患儿需要应用糖皮质激素抗炎及丙种球蛋白行免疫支持治疗。（3）手术治疗。对于反复发生的塑型，尤其是伴有淋巴循环异常的，可以考虑行选择性胸淋巴管栓塞术，必要时需心脏移植［2，30］。

目前国内外关于PB的病例研究报道比较少，且通常以小样本研究为主，原发病的严重程度、机体的免疫状态、基本心功能及是否得到及时有效的治疗决定了其远期预后，大多数PB经过积极控制原发病及支气管镜治疗后，没有因为发生塑型对气道造成不可逆的损害，对于CHD术后患儿，PB发生的潜在风险比较高，应严密随访，警惕其发生。