丙泊酚与七氟烷复合右美托咪定麻醉对肝切除术患者的影响

杨玉柱 殷晓伟 于欣 杨玉珊

1单县中心医院麻醉科，菏泽 274300；2单县中心医院病理科，菏泽 274300；3单县中心医院检验科，菏泽 274300

腹腔镜肝切除术是临床上治疗肝脏相关器质性疾病的一种常用术式，但手术疗效受多种因素影响，其中麻醉药物的影响较大。由于机体的肝脏可分解毒素，肝脏病变时可阻碍体内物质代谢，而麻醉时，大部分的全麻药物需依靠肝脏的转化和代谢，在肝切除术过程中明显加重肝细胞的负担，进一步损害肝功能，再加上手术创伤等刺激，可使肝功能指标明显异常［1］。而良好的麻醉可有效促进肝功能恢复，并提高手术治疗效果。丙泊酚是一种常用的镇静类药物，起效快，镇静催眠效果明显，多用于麻醉诱导和维持，且术后不良反应相对较少［2］。七氟烷是一种新型吸入麻醉药，具有血气分配系数低、诱导麻醉速度快、易于控制的优势，常用于麻醉诱导和维持，其应用价值已经多项研究证实［3］。右美托咪定是一种α2 肾上腺素能受体激动剂，可有效镇痛、抗交感及稳定血流动力学，常与其他麻醉药物联合使用［4］。现通过研究120例患者的临床资料，以分析丙泊酚与七氟烷分别复合右美托咪定麻醉对肝切除术患者的影响，具体报道如下。

资料与方法

1、一般资料

前瞻性分析2020年1月至2022年3月期间在单县中心医院拟行腹腔镜肝切除术患者120 例作为研究对象，按照随机数字表法分为甲组和乙组，每组60 例。甲组中男37 例，女 23 例，体质量指数（BMI）（24.97±1.46）kg/m2，年龄35～68（52.45±8.76）岁。乙组中男 35 例，女 25 例，BMI（25.12±1.16）kg/m2，年龄34～69（52.64±8.23）岁。两组一般资料比较差异均无统计学意义（均P＞0.05）。该研究经单县中心医院医学伦理委员会审批通过，患者及家属均知情且签署知情同意书。（1）入选标准：年龄＞18 岁；美国麻醉医师协会（ASA）分级Ⅱ～Ⅲ级；符合手术指征。（2）排除标准：胸廓或脊柱畸形者；治疗依从性较差者；患神经、精神疾病者；近期使用过抗凝药及药物滥用史；合并严重感染者；严重心、肺、肝、肾功能不全者；合并严重基础疾病，如血糖、血压控制不稳者；合并免疫、血液系统疾病者；过度肥胖或消瘦者［5］。

2、方法

患者术前均禁食禁水8 h以上。入室后，常规检测患者的生命体征，并予以面罩吸氧，建立开放静脉通路。麻醉诱导：0.2 mg/kg 顺式阿曲库胺、0.1 mg/kg 盐酸戊乙奎醚、0.3～0.4 μg/kg 舒芬太尼、0.02～0.04 mg/kg 咪达唑仑、1.5～2.0 mg/kg 丙泊酚静脉滴注。待患者肌肉松弛、意识消失后，行气管插管、机械通气，维持呼吸频率12～14次/min，吸呼比1∶2，潮气量6～9 ml/kg。麻醉维持：（1）甲组泵入4～6 mg/（kg·h）丙泊酚（四川国瑞药业有限责任公司，国药准字H20030115，规格20 ml∶0.2 g，批号20220423）复合0.5 μg/kg 右美托咪定（四川美大康华康药业有限公司，国药准字H20213533，规格2 ml∶0.2 mg，批号22011137）；（2）乙组吸入1%～2%七氟烷（上海恒瑞医药有限公司，国药准字H20070172，规格120 ml，批号21081131）复合泵入0.5 μg/kg右美托咪定。两组均间断给予顺式阿曲库胺静脉输注以维持肌松，手术结束前10 min 停用麻醉药物。两组均由同一医疗组完成麻醉及手术。

3、评价指标

（1）记录麻醉前、插管时、切皮时、术毕两组患者的心率（HR）、平均动脉压（MAP）。（2）记录两组患者的手术时间、自主呼吸恢复时间、睁眼时间及拔管时间。（3）评估两组患者的苏醒质量。①于拔管后30 min 评估患者的呛咳评分［6］：0 分为无呛咳；1 分为轻度，呛咳 1～2 次；2 分为中度，多次非连续呛咳，持续时间小于5 s；3分为重度，连续呛咳，持续时间超过5 s。②Riker镇静-躁动评分［7］：1分为不能唤醒；2 分为非常镇静；3 分为镇静；4 分为平静且合作；5 分为轻度躁动；6 分为中度躁动；7 分为重度躁动；分值越高表示镇静效果越差，躁动越明显。③于拔管后30 min 评估患者的 Ramsay 镇静评分［8］：1 分为躁动不安；2 分为完全清醒且合作；3 分为嗜睡，仅对指令有反应；4 分为睡眠，唤之可醒；5 分为入睡，较强刺激有反应；6 分为深睡，唤之不醒；2～4分为镇静满意。（4）分别于麻醉前、术后3 d 检测两组患者的肝功能指标。采集患者空腹静脉血3 ml，以半径8 cm、3 000 r/min 离心15 min，分离血清后置于-70 ℃冰箱保存待检。采用酶联免疫吸附法检测人血白蛋白（ALB）、血清丙氨酸转氨酶（ALT）、天冬氨酸转氨酶（AST）、总胆红素（TBil）。ALB 试剂盒购自本生（天津）健康科技有限公司，ALT 及AST 试剂盒购自上海酶研生物科技有限公司，TBil试剂盒购自武汉益普生物科技有限公司，严格按照说明书流程操作。（5）记录两组患者围术期的并发症发生情况，如恶心、腹胀等。

4、统计学方法

采用SPSS 26.0 进行统计分析，患者的生命体征、手术时间、自主呼吸恢复时间、睁眼时间、拔管时间、苏醒质量效果与肝功能指标等符合正态分布的计量资料以均数±标准差（）表示，组间比较采用独立样本t检验，组内比较采用配对t检验；患者的性别及并发症总发生率等计数资料以例（%）表示，组间比较采用χ2检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

结 果

1、生命体征

由表1 可见，插管时、切皮时、术毕，两组肝切除术患者的HR 与MAP 水平均较麻醉前明显升高，而乙组均明显低于甲组，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。

表1 两组腹腔镜肝切除术患者的生命体征比较（）

表1 两组腹腔镜肝切除术患者的生命体征比较（）

注：甲组采用丙泊酚复合右美托咪定麻醉，乙组采用七氟烷复合右美托咪定麻醉；与同组麻醉前比较，aP＜0.05；1 mmHg=0.133 kPa

组别甲组乙组t值P值心率（次/min）平均动脉压（mmHg）术毕95.96±5.59a 92.93±4.89a 3.16＜0.01例数60 60麻醉前82.70±3.62 82.28±4.46 0.57 0.57插管时89.78±5.25a 85.96±4.52a 4.27＜0.01切皮时93.75±4.53a 87.88±4.42a 7.18＜0.01术毕86.58±5.01a 84.68±3.85a 2.33 0.02麻醉前87.98±6.59 87.67±5.82 0.27 0.79插管时93.55±5.36a 89.13±4.70a 4.80＜0.01切皮时103.42±5.26a 91.67±5.93a 11.48＜0.01

2、手术时间、自主呼吸恢复时间、睁眼时间和拔管时间

由表2 可见，两组的自主呼吸恢复时间、睁眼时间和拔管时间相比，乙组均明显低于甲组（均P＜0.01）；两组的手术时间比较差异无统计学意义（P＞0.05）。

表2 两组腹腔镜肝切除术患者的手术时间、自主呼吸恢复时间、睁眼时间和拔管时间比较（min，）

表2 两组腹腔镜肝切除术患者的手术时间、自主呼吸恢复时间、睁眼时间和拔管时间比较（min，）

注：甲组采用丙泊酚复合右美托咪定麻醉，乙组采用七氟烷复合右美托咪定麻醉

拔管时间15.39±2.06 12.10±1.70 9.54＜0.01组别甲组乙组t值P值例数60 60手术时间313.16±32.43 304.72±26.62 1.56 0.12自主呼吸恢复时间13.36±2.06 10.03±1.73 9.59＜0.01睁眼时间14.42±2.08 11.05±1.70 9.72＜0.01

3、苏醒质量

由表3 可见，乙组的呛咳评分、Biker 镇静-躁动评分均明显低于甲组，Ramsay 镇静评分明显高于甲组，差异均有统计学意义（均P＜0.01）。

表3 两组腹腔镜肝切除术患者的苏醒质量比较（分，）

表3 两组腹腔镜肝切除术患者的苏醒质量比较（分，）

注：甲组采用丙泊酚复合右美托咪定麻醉，乙组采用七氟烷复合右美托咪定麻醉

Ramsay镇静评分2.45±0.32 3.38±0.48 12.49＜0.01组别甲组乙组t值P值例数60 60呛咳评分2.56±0.26 1.99±0.36 9.94＜0.01 Biker镇静-躁动评分3.17±0.35 2.10±0.41 15.37＜0.01

4、肝功能指标

术后 3 d，两组的血清 ALT、AST、TBil 及 ALB 水平均较麻醉前明显改善，且乙组术后3 d 的血清ALT、AST、TBil 水平均明显低于甲组，术后3 d 血清ALB 水平明显高于甲组，差异均有统计学意义（均P＜0.01），具体见表4。

表4 两组腹腔镜肝切除术患者的肝功能指标比较（）

表4 两组腹腔镜肝切除术患者的肝功能指标比较（）

注：甲组采用丙泊酚复合右美托咪定麻醉，乙组采用七氟烷复合右美托咪定麻醉；与同组麻醉前比较，aP＜0.05

组别甲组乙组t值P值术后3 d 29.98±5.63a 35.44±4.46a 5.89＜0.01例数60 60丙氨酶转氨酶（U/L）麻醉前130.69±44.04 136.85±38.66 0.81 0.42术后3 d 95.35±25.51a 69.70±22.00a 5.90＜0.01天冬氨酸转氨酶（U/L）麻醉前127.92±23.13 123.72±22.12 1.02 0.31术后3 d 70.18±15.30a 52.26±18.22a 5.83＜0.01总胆红素（μmol/L）麻醉前19.49±2.97 19.78±2.62 0.57 0.57术后3 d 25.86±2.50a 22.19±2.14a 8.64＜0.01白蛋白（g/L）麻醉前23.06±5.83 22.85±5.88 0.20 0.84

5、并发症发生情况

乙组的并发症总发生率稍低于甲组（10.00% 比13.33%），差异无统计学意义（χ2=0.32，P=0.57），见表5。

表5 两组腹腔镜肝切除术患者的并发症发生情况比较[例（%）]

讨 论

肝切除术是治疗肝脏疾病的常用方法，其可通过切除病灶组织实现治疗效果，但影响疗效的因素复杂多样，其中较重要的因素为麻醉药物的选择与使用，而合理的麻醉药物可有效清除氧自由基，减少肝细胞损伤，恢复肝功能，促进患者康复。因此，选择对的麻醉药对于提高手术疗效、改善患者预后尤其重要。丙泊酚可有效拮抗炎症、镇静、催眠，保护机体免疫功能，属于短效静脉麻醉药物［9］。七氟烷作为吸入型麻醉药，其刺激性小、溶解度低、清除和吸收迅速，已被广泛用于麻醉手术中［10］。右美托咪定是一种选择性的α2 受体激动剂，临床上常用于辅助麻醉，可维持血流动力学稳定，还可作用于外周和中枢神经系统从而发挥抑制交感神经兴奋的作用［11-12］。该研究以上述3 种麻醉药物为主，进而对比丙泊酚与七氟烷分别复合右美托咪定麻醉对肝切除术患者的影响。

研究中乙组的HR、MAP 水平波动幅度较甲组小，表明七氟烷复合右美托咪定麻醉可有效维持腹腔镜肝切除术患者的血流动力学稳定，这可能是由于七氟烷具有刺激小、药性相对平稳、应用剂量少、麻醉起效快、清除速度快、可有效清除自由基等特点，且七氟烷可抑制交感神经兴奋，维持血流动力学稳定，在麻醉维持和苏醒期均较平稳［13-14］。相关资料还表明，右美托咪定的特异性强、选择性高，抑制交感神经兴奋，减轻应激反应，维持血液动力学稳定，且不存在呼吸抑制，其与七氟烷联用具有协同作用，可有效保持患者血流动力学稳定［15-18］。然而七氟烷具有特殊的血/气分配性质，存在术后苏醒期躁动的缺点，可影响患者的麻醉苏醒质量［19］。但由于右美托咪定可减少去甲肾上腺素释放、抑制神经元兴奋，激起中枢神经系统的脑干蓝斑核，维持自然的非睡眠状态，发挥抗交感、镇静的效果［20］。其与七氟烷联用有利于减少苏醒时的躁动，帮助患者平稳度过麻醉苏醒期。结合研究结果，表明七氟烷复合右美托咪定麻醉可有效改善腹腔镜肝切除术患者的麻醉苏醒质量，且安全性较高。王旭和张加强［21］研究也证实，右美托咪定联合七氟烷组患者术后苏醒效果优于对照组，可能是由于右美托咪定的使用，减少了七氟烷的使用量，这与本研究结果是一致的。

本次结果还显示，乙组的肝功能指标水平明显优于甲组，可能是由于肝脏代谢七氟烷时更易消耗免疫物质，且七氟烷代谢产物中无三氟乙酸或相关化合物，不会影响肝细胞内呼吸与代谢，因此，七氟烷对患者术后肝功能损伤均较丙泊酚小［22］。且机体遭受应激性创伤后，可诱发激活免疫系统，发生促炎因子分泌亢进，与丙泊酚相比，七氟烷吸入麻醉能保护肝功能，防止过度炎性反应损害肝脏，并增强抗炎反应能力及肝脏愈合能力。相关研究也证实，七氟烷对肝脏部分切除术患者的肝功能影响较丙泊酚小，且不会产生交叉免疫反应，不抑制肝脏耗氧量，不影响肝功能［23］。再加上右美托咪定可降低肝脏I/R 损伤的炎性因子水平，并上调Bcl2 表达以抑制肝细胞凋亡［24-25］。还可抑制去甲肾上腺素释放的作用，有利于扩张肾血管，起到保护肝肾功能的作用。

综上所述，七氟烷复合右美托咪定麻醉可有效改善腹腔镜肝切除术患者的肝功能及麻醉苏醒质量，并维持血流动力学稳定，且并发症较少，具有一定的临床应用价值。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突