基于循证医学的生活方式赋权综合管理在学龄前期1型糖尿病患儿长期携带胰岛素泵治疗中的应用

刘玉皎 王秋丽 朱冬梅

郑州大学附属儿童医院河南省儿童医院郑州儿童医院，郑州 450000

1 型糖尿病（type 1 diabetes mellitus，T1DM）是糖尿病的一种类型，好发于年龄＜15 岁的儿童中，全球年均T1DM 患病率在3%～4%之间，发病机制较复杂，目前认为与环境因素、遗传、免疫功能等多种因素相关［1-2］。胰岛素泵在儿童T1DM 治疗中应用广泛，但该病治疗周期长，对于学龄期T1DM患儿而言，因年龄太小，在治疗过程中配合度欠佳，难以根据医嘱执行一系列复杂的治疗计划与生活管理要求，导致部分患儿血糖控制欠佳［3］。而家长作为学龄期T1DM患儿的照顾者，对疾病相关知识与治疗操作缺乏了解，可能出现胰岛素注射与存放不规范等情况，影响患儿的血糖控制效果［4］。由于T1DM 病程较长，在治疗过程中，照顾者容易产生负面情绪，出现焦虑、抑郁等心理问题［5-6］。因此，采取有效措施提高学龄前期T1DM 患儿胰岛素泵治疗的规范化程度，并缓解照顾者的负面情绪，仍是临床亟需解决的重点问题。近年来，研究发现基于循证医学的护理管理与赋权管理能为慢性病患者制定针对性的管理计划，尤其赋权管理强调以管理对象为主体，能调动其参与的主动性与积极性，确保疾病管理的科学性与有效性［7-8］。基于循证医学的护理管理是现阶段较常用的一种护理管理模式，即在为患者计划护理活动时，护理人员通过提出循证问题，寻找循证依据，制定循证计划并将其付诸实践，为患者提供一系列优质护理服务的干预方式［9-10］。赋权即社区或者组织、个人通过参与、学习以及合作某项计划或活动，从而使自身获得掌握相关事务能力的力量，其核心主要强调自我决策以及自我意识改变［11］。基于此，本研究拟分析基于循证医学的生活方式赋权综合管理在学龄前期T1DM 患儿长期携带胰岛素泵治疗中的应用价值，为这类疾病的规范化管理提供参考建议。

资料与方法

1、一般资料

纳入2020年3月至2022年3月郑州大学附属儿童医院内分泌遗传代谢科门诊收治的学龄前期T1DM 患儿86例开展前瞻性研究，根据随机数字表法，分成循证组与常规组各43 例。样本量通过优效性检验样本量进行计算，参考相关文献［12］与前期工作基础，提示每组至少应该纳入40 例样本，本次原本纳入96 例患儿进行研究，因受纳入、排除标准限制，最终仅86 例符合要求。纳入标准：符合中国儿童T1DM 相关诊断标准［13］；需要长期携带胰岛素泵治疗者；年龄3～7 岁；病程至少达12 个月者；患儿照顾者具备良好阅读、理解能力，能配合研究；照顾者无心血管疾病、脑血管疾病、语言障碍等病史；照顾者具备听写能力，能够根据医生与护理人员要求，对患儿病情进行记录；照顾者对研究知情同意。排除标准：患儿或照顾者伴有意识障碍；患儿或照顾者患肝、肾、心等重要脏器障碍；患儿患有先天疾病；患儿入组前已出现酮症酸中毒表现；患儿或照顾者患恶性肿瘤。两组基线资料如表1，组间比较差异均无统计学意义（均P＞0.05）。研究方案征得伦理委员会同意。

表1 两组1型糖尿病患儿基线资料比较

2、方法

2.1、对照组 采用常规管理方法，在患儿就诊时，由专科护士向患儿家长进行健康教育，告知胰岛素泵的使用方法、更换方法以及日常生活中的注意事项，给予饮食指导，患儿需进食高蛋白与维生素丰富的食物，同时讲解血糖监测方法。医院定于每月15号、30号各开展1次讲座，为家长答疑解惑，补充宣教内容，通过短信、微信等方式告知家长参与。

2.2、观察组 采用基于循证医学的生活方式赋权综合管理。（1）组建循证医学赋权管理小组：小组以儿科护士长为组长，选择经验丰富的护理人员作为成员。通过每周开展1 次讲座，利用PPT 教学的方式对小组成员进行医学培训。（2）确定问题：在患儿就诊时采取首次赋权干预，通过与患儿及其家长面对面方式进行，了解患儿及其家长需求，并评估患儿家长的护理管理能力，全面分析目前面临的护理问题。通过总结发现当下问题包括负面情绪问题、胰岛素泵使用问题、如何预防并发症、饮食与运动问题、血糖管理问题、药物存放问题、对疾病知识了解欠缺、药物剂量不明确。（3）情感表达：通过互动式谈话，引导患儿家长说出自己的真实感受，鼓励其宣泄情感，判断患儿及家长有无心理方面的回避、倒退、否认等问题。同时，帮助其分析血糖控制欠佳的原因，引导制定相应的干预目标与计划。（4）设定目标：遵循循证医学理论，通过万方、维普、知网等数据库以及向专家咨询，总结T1DM 患儿护理管理经验，并为其制定胰岛素泵使用与并发症预防、心理护理、血糖监测、饮食与运动管理方面的计划，最终达到护理管理目的。（5）制定计划：每间隔2 周组织1 次赋权干预，由专科护士建立微信群，将患儿的主要照顾者拉入群内，为其答疑解惑，也方便家长之间的沟通。根据家长对患儿的病情记录，评估其居家管理表现，协助解决管理期间遇到的难题。由专业人员建微信公众号，家长均可关注该公众号。公众号内容每隔2 周更新1 次，由当日的值班护理人员负责更新相关内容，方便家长学习相关知识。（6）循证赋权管理反馈：基于赋权理论涉及“倾听-对话-反思-行动”的过程，故小组组长每隔15 d组织患儿家长进行1 次集体讨论，倾听家长的反馈，根据家长记录的治疗日记，反思当下存在的护理管理问题，及时提出改进策略，优化管理方案，调整管理计划，补充知识宣教内容，同时引导、鼓励家长自主学习相关的疾病知识，提升健康赋权能力与知识水平。本次知识更新的主要内容包括：①胰岛素泵使用与并发症预防：在置泵前需对患儿血糖进行监测，腹部是最佳安装位置，有利于胰岛素吸收，操作时遵循无菌原则，新注射部位与之前注射部位需保持2.0～2.5 cm 的间隔距离。在完成置泵后，为了避免感染，需间隔3～5 d 为患儿更换输注装置，并且选择新的注射部位，观察穿刺处有无红肿，及时给予消毒。②心理护理：学龄前期患儿年龄较小，容易对治疗产生抗拒行为，在这过程中，家长可能产生焦虑、烦躁等情绪，故护理人员要加强与家长的沟通，介绍既往治疗成功的案例，鼓励患儿家长之间加强交流，相互分享经验，与此同时，告知患儿家长T1DM 属于终身疾病，需通过药物控制病情，预防并发症，不可自行停药，在按时给药的情况下，病情能够得到有效控制，给予家长心理安慰。③血糖监测：血糖监测时间分别在每日3 餐前、3 餐后 2 h 以及晚上 22：00、凌晨 3：00，每次监测后做好记录，待复查时交给主治医生查看，由医生根据患儿病情变化调整饮食以及给药剂量。④饮食与运动管理：患儿年龄较小，饮食方面可少食多餐，每日热量主要靠摄入碳水化合物，占总热量的60%～65%，其次为脂肪，约占总热量的25%，并且注重蛋白质的摄入。运动则根据患儿能力选择，包括散步、体操、跑步等，时间不宜过长，以患儿耐受为宜。

3、观察指标

各疗效指标与量表评分分别在管理前、管理3 个月后予以评估。（1）血糖及糖化血红蛋白（glycosylated hemoglobin A1c，HbA1c）检测：空腹血糖（fasting plasma glucose，FPG）、餐后 2 h 血糖（2 hours' postprandial plasma glucose，2hPG）用葡萄糖氧化酶法测定；HbA1c 用高效液相色谱法测定。（2）不良事件：记录两组患儿低血糖、穿刺处感染、酮症酸中毒发生率。（3）照顾者心理状态评估：利用心理弹性量表（Connor-Davidson Resilience Scale，CD-RISC）［14］进行评价，量表包括3 个维度，分别为力量、乐观性以及坚韧性，共计条目 25 个，每项计 0～4 分，分值范围 0～100 分，分值与心理弹性强度成正比。该量表信度系数为0.910，可信度高。（4）照顾者对疾病知识了解度：参考相关文献［15］自制T1DM 认知问卷，内容包括饮食指导（适合食用的食物、食物禁忌、营养搭配）、药物管理（给药方法、存放方法、给药频次）、血糖监测（监测内容、监测方法、监测时间）、T1DM基本知识（发病诱因、主要症状、不良事件预防）、患儿心理护理（心理问题的表现、护理方法、如何预防）、运动指导（适合运动的项目、运动方式、运动时间控制）6 方面的内容，共计18 个问题，由照顾者自行作答，不清楚或答错计0 分，部分答对计1 分，基本或完全答对计2 分。分值范围0～36 分，分值越高，提示照顾者对疾病知识越了解。该量表效度系数为0.811，可信度高。（5）满意度评估：参考相关文献［16］自制满意度量表，包括服务态度、基础护理工作、关爱患儿、工作能力、护理知识告知5 项内容，每项分值上限为20 分，总分100 分，由照顾者对本次管理工作进行评分，分值≥80分、60～79分、＜60分分别代表满意、较满意、不满意。总满意率=（满意例数+较满意例数）/总例数×100%。该量表效度系数为0.806，可信度高。

4、统计学方法

利用SPSS 20.0 软件处理实验数据，计数资料用例数（百分比）表示，两组间差异采用χ2检验，等级资料行秩和检验。计量资料（满足正态分布）经均数±标准差（）表示，两组间差异行独立样本t检验，组内前后比较行配对t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

1、两组T1DM患儿血糖及HbA1c比较

管理前，两组各指标比较差异均无统计学意义（均P＞0.05）。管理3个月后，两组各指标低于管理前，且循证组低于常规组（均P＜0.05）。见表2。

表2 两组1型糖尿病患儿血糖及HbA1c比较（）

表2 两组1型糖尿病患儿血糖及HbA1c比较（）

注：循证组采用基于循证医学的生活方式赋权综合管理，常规组采用常规管理方法；FPG 为空腹血糖，2hPG 为餐后2 h 血糖，HbA1c 为糖化血红蛋白；与本组管理前比较，aP＜0.05

管理3个月6.42±0.51a 7.91±0.43a 14.647＜0.001组别循证组常规组t值P值例数43 43 FPG（mmol/L）管理前10.88±1.52 10.94±1.60 0.178 0.859管理3个月6.34±0.41a 8.19±0.86a 12.733＜0.001 2hPG（mmol/L）管理前16.98±2.01 16.74±2.34 0.510 0.611管理3个月10.97±1.65a 13.64±1.70a 7.390＜0.001 HbA1c（%）管理前9.25±0.74 9.36±0.80 0.662 0.510

2、两组T1DM患儿不良事件发生情况比较

循证组不良事件发生率为4.65%，低于常规组的18.60%（P＜0.05），见表3。

表3 两组1型糖尿病患儿不良事件发生情况比较[例（%）]

3、两组T1DM患儿照顾者的CD-RISC评分比较

管理前，两组CD-RISC 各维度评分与总分比较差异均无统计学意义（均P＞0.05）。管理3 个月后，两组各评分均高于管理前，且循证组高于常规组（均P＜0.05）。见表4。

表4 两组1型糖尿病患儿照顾者的CD-RISC评分比较（分，）

表4 两组1型糖尿病患儿照顾者的CD-RISC评分比较（分，）

注：循证组采用基于循证医学的生活方式赋权综合管理，常规组采用常规管理方法；CD-RISC为心理弹性量表；与本组管理前比较，aP＜0.05

组别循证组常规组t值P值管理3个月88.11±8.55a 70.93±6.95a 10.224＜0.001例数43 43力量管理前20.64±2.71 21.31±2.90 1.107 0.272管理3个月38.34±4.01a 31.95±6.18a 5.688＜0.001乐观性管理前9.35±0.96 9.27±0.82 0.416 0.679管理3个月12.45±1.06a 10.34±1.10a 9.057＜0.001坚韧性管理前19.30±2.41 20.07±3.05 1.299 0.198管理3个月37.32±6.98a 28.64±5.72a 6.307＜0.001总分管理前49.29±8.34 50.65±7.11 0.814 0.418

4、两组T1DM患儿照顾者的T1DM认知问卷评分

管理前，两组各评分比较差异均无统计学意义（均P＞0.05）。管理3个月后，两组各评分高于管理前，且循证组高于常规组（均P＜0.05）。见表5。

表5 两组T1DM患儿照顾者的T1DM认知问卷评分（分，）

表5 两组T1DM患儿照顾者的T1DM认知问卷评分（分，）

注：循证组采用基于循证医学的生活方式赋权综合管理，常规组采用常规管理方法；T1DM为1型糖尿病；与常规组比较，aP＜0.05

组别循证组（43例）常规组（43例）总分12.08±2.27 30.82±2.50a 36.391＜0.001 12.31±1.33 23.81±1.98 31.616＜0.001时点管理前管理3个月t值P值管理前管理3个月t值P值饮食指导2.34±0.63 5.05±0.37a 24.323＜0.001 2.51±0.42 4.13±0.30 20.582＜0.001药物管理2.07±0.46 5.11±0.40a 32.702＜0.001 2.10±0.58 3.57±0.25 15.262＜0.001血糖监测1.95±0.51 5.03±0.62a 25.158＜0.001 1.99±0.42 4.10±0.37 24.719＜0.001 T1DM基本知识1.37±0.58 4.97±0.60a 28.288＜0.001 1.39±0.47 3.55±0.51 20.423＜0.001患儿心理护理2.64±0.71 5.62±0.24a 26.073＜0.001 2.58±0.69 4.36±0.43 14.357＜0.001运动指导1.71±0.37 5.04±0.31a 45.238＜0.001 1.74±0.35 4.10±0.27 35.009＜0.001

5、两组T1DM患儿照顾者的满意度比较

循证组满意率为95.35%，高于常规组的79.07%（P＜0.05），见表6。

表6 两组1型糖尿病患儿照顾者的满意度比较[例（%）]

讨 论

T1DM是儿科常见的一种内分泌疾病，发病高峰年龄以10～14 岁儿童居多，近年来，我国T1DM 患病率逐年增高，发病逐渐呈现出低龄化趋势，学龄前期T1DM 越来越常见，严重影响患儿的身心健康［17-18］。目前，T1DM 的治疗主要以预防并发症、控制血糖为主，在采用胰岛素泵治疗的同时，还需注重饮食控制、运动锻炼，并按时监测血糖［19-20］。而学龄前期的患儿年龄较小，无法依靠自己完成相关干预内容，患儿家长则对于疾病知识欠缺了解，容易出现负面情绪［21］。因此，在患儿治疗过程中，需要临床采取有效的管理措施对患儿血糖进行控制，并缓解家长的负面情绪，提高家长对疾病的认知程度。

本研究将循证医学与赋权综合管理相结合，发现在管理3 个月后，与常规组相比，循证组患儿的血糖控制更好，且不良事件发生率降低。分析原因，可能为循证组方案通过提出循证赋权管理问题、寻找循证赋权管理依据，提高了赋权管理计划的规范性与科学性，能够结合患儿病情提供更全面的护理管理服务。此外，本次通过赋权管理引导家长自主学习胰岛素泵的使用方法及相关注意事项，能使仪器使用更规范，有利于确保持续治疗，对病情进行控制。研究表明赋权管理能够了解糖尿病患者的需求，通过激发其自我效能，与患者一起设定预期目标，制定个性化的干预计划与内容，有利于提升健康行为，更好地对血糖进行控制［22-23］。周鸣鸣等［24］针对社区糖尿病前期患者采取赋权管理，发现该模式能够促进其血糖水平改善，并提升自我管理能力，与本次结论基本吻合，更证实该模式的可靠性。

宋金晓等［25］指出T1DM 患儿家长可能伴有慢性悲伤、抑郁以及焦虑等不良心境状态，而家长心理状态会直接影响家庭关系与患儿心理功能。因此，临床需注重患儿家长心境状态的变化。本次结果提示与常规组相比，循证组管理3 个月后的CD-RISC 各维度评分与总分均显著提高，且T1DM 认知问卷评分更高，表明患儿照顾者的心理弹性增强，对疾病的认知程度提升。在本次循证组方案中采用了基于循证医学的赋权管理模式，鼓励患儿家长参与其中，并通过加强疾病健康宣教，大大提高了家长对疾病知识的了解程度，有利于其增强治疗信心，缓解负面情绪。此外，循证组建立了微信群与公众号，家长能够及时掌握最新健康宣教资讯，有利于自主学习相关内容，规范生活与用药行为，一定程度上可减轻家长的负面情绪。研究认为赋权管理注重倾听受试者的感受，了解其具体需求及关注的主要问题，通过情感宣泄，能够减少干预过程中的阻力，提升自我管理的信心与能力，使受试者愿意承担自我管理责任，提升管理能力［26-28］。这能为本次结论给予支持，进一步提示赋权管理能提高受试者对疾病的管理能力。本次结果发现与常规组相比，循证组的家长满意率更高，这可能主要与该组患儿血糖控制效果更理想，不良事件发生较少有关。彭文亮等［29］发现赋权教育能提升糖尿病患者的自我管理能力。卞雅金等［30］发现循证护理能有效改善糖尿病患儿的负面情绪，提高治疗依从性，降低不良事件发生风险。而本研究将基于循证医学的管理方法与赋权管理结合，不仅能对患儿病情产生有益影响，而且能改善家长的心境状态与疾病认知能力。

综上所述，基于循证医学的生活方式赋权综合管理可有效控制学龄前期T1DM 患儿的血糖水平，降低不良事件发生率，提升照顾者对疾病的认知能力，缓解不良心境状态，提高满意率。而本研究也有不足，如仅观察3 个月的管理效果，之后还需延长观察时间，分析该模式的远期效果。