自我决定理论的护理在维持性血液透析继发甲状旁腺功能亢进患者中的干预效果

夏丹 姜利 邵忠雯

甲状旁腺功能亢进（SHPT）是维持性血液透析（MHD）患者常见的并发症之一，MHD患者由于肾功能衰竭会出现低钙、活性维生素D3减少、高磷血症等因素，从而引起甲状旁腺素过度分泌，导致甲状旁腺增生[1]。有研究发现[2]，对于MHD继发性SHPT患者可通过控制饮食、充分透析、服用活性维生素D3及降磷药物等措施控制甲状旁腺腺体增大，从而改善病情，提高生活质量。患者疾病管理行为是指患者为了维持自身健康所具备的能力，良好的疾病管理行为有助于患者更好控制病情，改善预后[3]。MHD继发性SHPT患者疾病管理能力的提升将有助于患者更好地控制饮食、遵医用药及配合治疗，从而改善预后[4]。自我决定理论是指个体根据自身意愿和自我决定行为有意识地选择、决定和行动的心理理论[5]。这一理论认为，在个体的需求被满足之后，外部动机会逐渐转变为内在动机，使个体获得满足感，激发患者参与疾病管理的信心及动机，提高其疾病管理能力[6]。目前，已有文献报告该理论应用于高血压患者疾病管理过程中可获得较好成效[7]，但关于基于自我决定理论的护理干预在MHD继发性SHPT患者疾病管理中的应用效果目前尚缺乏相关报告，因此本研究旨在探讨基于自我决定理论的护理干预在维持性血液透析继发甲旁亢患者疾病管理中的应用效果，现报告如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取 2021年1—12月MHD继发性SHPT患者64例为研究对象。纳入条件：血液透析时间大于3个月，甲状腺旁激素（PTH）大于600 pg/ml；经颈部彩超明确诊断为至少存在1个甲状旁腺增大；经放射行检查为骨代谢指标异常；意识清晰，具备良好的语言沟通能力及阅读理解能力。排除条件：合并严重并发症，如恶性肿瘤、全身性感染、心力衰竭等；原发性甲状旁腺功能亢进。按照组间基线资料可比的原则，分为观察组及对照组，各32例。观察组：男18例，女14例；年龄42～72岁，平均46.98±2.48岁；透析时间6个月～8年，平均4.12±0.45年；学历：初中或以下12例，高中/中专10例，大专或以上10例；对照组：男19例，女13例；年龄42～73岁，平均47.12±2.56岁；透析时间6个月～8年，平均4.25±0.52年；学历：初中或以下13例，高中/中专11例，大专或以上8例。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。患者对研究内容知情，愿意配合。

1.2 护理方法

对照组治疗期间行常规性护理，观察组在对照组基础上实施基于自我决定理论的护理干预，具体措施如下。

1.2.1 干预团队 本团队包括主治医师1名、血液净化中心护士长1名、高年资血液透析专科护士5名、营养师1名、心理医师1名，研究者2名。主治医师需要对患者的治疗方案进行评估并做出调整，在健康教育中负责治疗知识的讲解；护士长需要对本次研究活动的情况开展动态化的监督，确保干预质量；专科护士需要在集体健康教育中担任讲解和管理的工作，还要负责对患者开展一对一健康教育；营养师要研究患者的身体营养状态并从专业角度解答营养问题；心理医师需要对心理干预提出专业意见，还要负责培训护理人员；研究者的主要职责是制定干预方案以及参与干预过程。专科护士要筛查患者资料，确定患者符合研究条件之后，向患者发放知情同意书、相关知识调查问卷、自我管理行为问卷、基本心理需要问卷，对患者情况进行基本评估。所有团队成员均需要接受同质化培训，确保掌握本研究目的、意义、研究方法等，确保本次研究顺利进行。

1.2.2 干预方案

（1）信息阶段集体教育：在患者来参加集体教育时，研究者先要说明本次健康教育的目的和意义，并对各位患者的到来和参与表示感谢。①临床医师担任主讲人，借助血液透析3D动画视频让患者了解血透治疗的原理、MHD继发性SHPT的危害及治疗方法。通过经典案例让患者认识是疾病管理的内容及好处。应用食物金字塔等可视化工具，帮助患者认识到目前自身的营养状态，并指导患者健康的饮食方法，使用食物模型指导患者掌握食物中含水量、钠盐、钙磷摄入比例等的估算方法，提高患者的饮食管理能力；组织患者进行小组讨论，探讨和学习液体摄入、钙磷摄入、用药、运动原则及内瘘护理技巧等知识，并以主治医师进行提问，患者抢答的方式了解患者疾病知识掌握情况。患者如果有不明白的地方，也可以提出疑问，由医师进行解释说明。②专科护士负责对患者进行护理技能培训，如食物搭配、内瘘管理、用药方法等，护士示范后小组成员合作练习，护士从旁指导，给予患者支持和鼓励。为患者建立个人管理记录本，教会其使用方法，让其用记录本详细记录好自己液体摄入、钙磷摄入、遵医用药及运动等情况。完成后为患者播放抗病患者的纪录片，展示患者抗病经历，用榜样的力量激发患者的信心。专科护士还需要对患者进行个性化访谈，在访谈过程中了解患者的病情发展过程和治疗经历，询问其临床症状、感受。在交流期间，了解患者对MHD继发性SHPT知识的掌握情况，分析其疾病管理知识需求，并给予针对性讲解和说明，再次强化患者对疾病管理重要性的认识。

（2）个人动机阶段：主要通过个体指导性访谈的形式完成干预。①每周推一个励志人物的视频让患者观看。②让患者每周透析治疗后写一次治疗日记，详细记录治疗的感受和心情。每周写一次实践记录，记录这一周最让自己感觉开心的事情。③每周和患者进行一次病例分析，选择透析周期长、自我管理较好的病例，也可以邀请患者亲自现身讲解，增加其信心。③培养患者的自我管理能力，比如询问患者在自我管理过程中所获得的自我管理经验、近期的体重控制心得、坚持健康行为后有哪些改变。通过与患者的访谈，护士能够进一步掌握患者目前所存在的自我管理问题，并逐步进行改进。在沟通过程中，要保持良好的沟通态度，注意语言的表述，展示出对患者的尊重和关怀，比如：“您觉得目前这个问题我们应该怎么解决？”“您能给我讲讲有哪些方法可以解决这个问题吗？”“之后您会采取什么行动去完成计划任务？”等，采用此类引导性的语言能够帮助护士和患者一起思考和寻找解决问题的方法，为患者制定更加详细的自我管理计划，还能够增强患者的信心，使其更加详细的知道自己在自我管理过程中可以做什么、怎么做。

（3）社会动机阶段集体教育：这一阶段要为患者提供更加充分的社会和家庭支持，强化患者的自我管理动力。①邀请患者家属共同参与管理过程，告诉家属在日常生活中一定要多鼓励患者、关心患者，使患者感受温暖和关爱。②患者之间可以通过微信等形式分享日常自我管理经验，比如液体摄入、钙磷摄入管理、运动锻炼、遵医用药情况等，并详细地讲述自己的感受。③在患者住院期间，鼓励患者与同床旁病友分享交流自我管理经验。出院后，鼓励大家继续保持联系，可以定期组织一些聚会等。④开展个体指导性访谈，询问患者近期内是否发生了一些影响自己心情的事件，让患者将负面情绪及时表达出来，保持积极健康的心态。

（4）行为阶段：电话微信等形式与患者沟通，了解患者的日常自我管理行为。主动询问患者在日常自我管理的过程中是否遇到了困难和问题，为其答疑解惑，提供针对性指导。如果患者在自我管理过程中表现良好，则要给予其充分的鼓励和认可。

1.3 观察指标

（1）疾病管理能力：采用自拟的《维持性血液透析甲旁亢患者疾病管理调查问卷》进行评价，问卷包括规律透析、遵医用药、合理饮食、钙磷摄入管理、运动锻炼管理、干体重管理、动静脉内瘘管理等7个维度，共35个条目，每个条目赋值1～4级评分，总评分35～140分，分值越高说明患者疾病管理能力水平越高，量表Cronbach'sα系数为0.811～0.878，信度系数为0.845～0.923，提示量表信效度理想。

（2）生化指标：采用奥林巴斯全自动化生活分析仪检测两组血清钙、磷，并计算钙磷乘积，采用放射免疫分析法测定iPTH。

（3）生活质量：采用健康调查简表（SF-36）[8]进行评价，量表包括个人精力、生理功能、生理职能、躯体疼痛、社会职能、情感职能、精神状况及总体健康等8个维度，每个维度赋分0～100分，分值越高说明患者生活质量水平越高。

1.4 统计学方法

采用 SPSS 20.0 统计学软件进行数据分析，计量资料以“均数 ± 标准差”表示，组间均数比较采用两独立样本的t检验。检验水准α=0.05，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组干预前后疾病管理能力评分比较

两组干预前疾病管理能力总评分及相关维度评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。干预后，两组疾病管理能力总评分及相关维度评分均明显升高，但观察组疾病管理能力总评分及相关维度评分高于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组干预前后疾病管理能力评分比较（分）

续表

2.2 两组患者干预前后血钙、血磷、钙磷乘积及iPTH水平比较

干预前，两组血钙、血磷、钙磷乘积、iPTH比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。干预后，两组血磷、钙磷乘积、iPTH明显降低，血钙水平有所升高；观察组血磷、钙磷乘积、iPTH水平低于对照组，血钙水平高于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组患者干预前后血钙、血磷、钙磷乘积及iPTH水平比较

2.3 两组干预前后SF-36评分比较

干预前，两组SF-36量表相关维度评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。干预后，两组SF-36量表相关维度评分均升高，但观察组高于对照组，组间差异与统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组干预前后SF-36评分比较(分)

3 讨论

3.1 基于自我决定理论的护理可提高MHD继发性SHPT患者疾病管理能力

MHD继发性SHPT患者的病情特殊，在日常生活中除了对患者做好用药管理、运动管理外，还须严格控制患者钙磷摄入，定期测量患者血钙、血磷水平，以确保患者钙磷乘积处于正常的范围，从而有效控制甲状旁腺增生，因此提升MHD继发性SHPT患者疾病自我管理能力的对患者病情的控制至关重要[9-10]。本研究通过对MHD继发性SHPT患者实施基于自我决定理论的护理干预，结果显示，观察组患者干预后疾病管理能力总评分及相关维度评分较对照组明显提升，说明基于自我决定理论的护理可提高MHD继发性SHPT患者疾病管理能力，研究结果与郑燕琦等[11]对维持血液透析患者实施基于自我决定理论的护理获得的效果一致。分析可能基于自我决定理论的护理形式更加丰富，如集体宣教中，通过视频展示、案例分析、小组分组探讨等多种形式，让健康宣教过程更有趣味性，能够调动患者参与疾病积极性，使患者内在意识得到有效的转变，从而更好地认识到疾病管理的重要性，强化其疾病管理意识及行为[12]。此外，基于自我决定理论的护理对患者进行了专业培训，指导其用科学方法进行饮食、液体摄入、运动、用药等多方面的管理，根据患者情况制定干预计划，使患者对自身状态掌握的更透彻，对疾病管理更有信心，从而提高疾病管理能力[13]。

3.2 基于自我决定理论的护理可降低MHD继发性SHPT患者钙磷乘积及iPTH水平

研究指出[14]，MHD患者钙磷代谢紊乱可导致患者血管钙化及iPTH分泌异常，进而导致甲状腺旁腺体增大，因此积极纠正患者血钙、血磷水平将有助于抑制iPTH分泌，缩小甲状腺体积。本研究对MHD继发性SHPT患者实施基于自我决定理论的护理干预，结果显示，基于自我决定理论的护理可降低MHD继发性SHPT患者钙磷乘积及iPTH水平。分析可能由于基于自我决定理论的护理能然后掌握了相关饮食管理及钙磷摄入知识及技巧，并为患者制定了针对性护理计划，使患者能很好地控制日常饮食及钙磷摄入[15]。

3.3 基于自我决定理论的护理可提高MHD继发性SHPT患者生活质量

本研究结果显示，观察组患者SF-36各维度评分较对照组明显提升，说明基于自我决定理论的护理可提高MHD继发性SHPT患者生活质量。分析可能由于基于自我决定理论的护理通过让患者自己做出决定，让患者感觉自己是决策者，而不是被迫改变自己的行为，使其能更好地了解自己行为的重要性，进而激发患者内在潜能，提高参与疾病管理的积极性，促使其积极配合治疗，从而有效减轻躯体症状，提高生理舒适度[16]。此外，该护理模式能更好地满足患者护理需求，让患者感受到来自护士及病友的支持及关爱，增强应对疾病的信心，改善不良情绪，提高心理舒适度，因此该模式有利于患者身心健康，提高生活质量[17-18]。

4 小结

基于自我决定理论的护理干预能有效提高MHD继发性SHPT患者疾病管理能力，有效改善钙磷代谢，抑制甲状旁腺组织增生，改善病情，提高生活质量。然而本研究纳入病例数较少，且受人力资源限制，本研究对患者随访时间较短，关于基于自我决定理论的护理干预对MHD继发性SHPT患者远期预后的影响在日后还需要扩大样本量进一步探讨。