基于“肝肺同调”探讨湖湘刘氏推拿手法治疗小儿反复呼吸道感染合并抽动症*

席秋阳，姚昆鹏，范升，王英，汤伟，邵湘宁

（1.湖南中医药大学，湖南 长沙 410208；2.湖南中医药大学第一附属医院，湖南 长沙 410007）

反复呼吸道感染是儿科常见的呼吸道疾患，指1年以内发生次数频繁、超出正常范围的上、下呼吸道感染[1]。其具有反复性，10%～15%的儿童经历过反复呼吸道感染（recurrent respiratory tract infection，RRTI）[2]，其病因与儿童机体免疫功能缺陷、微量元素不足、环境因素有关。临床中多见反复呼吸道感染合并抽动症，除肺系症状外，多表现为头面、肩颈、肢体的肌肉或肌群运动性抽动，或清嗓、干咳、吸鼻、倒吸气或秽语等发声性抽动的综合症候群。部分患儿可出现不同程度的多种共患疾病，如注意力缺陷、强迫障碍、情绪障碍、行为冲动等[3-4]。目前治疗多以药物为主，西医多以抗感染、免疫治疗、营养治疗为主[5]，服用多巴胺受体阻滞剂类药物、α2肾上腺素能受体激动剂及抗精神病类药物。由于药物所致椎体外系症状较为明显，且停药后易病情反复，本病成为一大棘手难题[6]。推拿手法配合服用中药治疗本病，可取得满意疗效。

1 反复呼吸道感染合并抽动症的认识

1.1 反复呼吸道感染合并抽动症的中医认识 反复呼吸道感染多分属于“体虚感冒”“咳嗽”“肺炎喘嗽”“哮喘”等肺系疾病[7]。大多数学者认为本病病机本质为肺、脾、肾三脏亏虚，属虚证范畴[8]，正如《温病条辨·解儿难》[9]言小儿“脏腑薄，藩篱疏，易于传变”。近代亦有不少医家提出本病病机亦有属实或虚实夹杂者，如高树彬认为小儿疾病的反复发作，与其生病前“积常有”的病理状态有关，采用“定期清积法”可有效控制疾病的反复发作[10]；朱慧华等[11]认为痰瘀互结可导致小儿反复呼吸道感染反复发作。究其原因，在于今时之人，爱子不循其道，多有喂养失当、骄纵溺爱，或是当今环境剧变，病毒变异，耐药菌增多，都致使本病多夹痰、夹滞、夹热、夹湿、夹瘀，多由虚证向实证及虚实夹杂转变。目前反复呼吸道感染的基本证型主要为肺脾两虚证、积热内蕴证、脾虚肝旺证、肾虚骨弱证[5,12]。抽动症多归于“肝风”“慢惊风”“瘛疭”范畴[13]。《素问·至真要大论篇》[14]云：“诸风掉眩，皆属于肝”，点明本病病位在肝；《小儿药证直诀·肝有风甚》中记载：“凡病或新或久，皆引肝风，风动而上于头目，不能任，故目连眨也”，说明无论是风痰恋肺、上扰心神，或脾虚生痰，或肾虚无力制木，均可引动肝风，肝风内动是抽动症的病机关键[13]。反复呼吸道感染引发抽动症在古代医籍中虽没有明确记载，但《外感温病篇》却有温邪侵袭机体首犯肺卫，传病入里，引动肝风而发为瘛疭的记载；吴鞠通也在《温病条辨·痉病瘛总论》中指出：“痉者，强直之谓，后人所谓角弓反张，古人所谓痉也。瘛，蠕动引缩之谓，后人所谓抽掣、搐搦，古人所谓瘛也”。这对反复上呼吸道感染合并抽动症有参考意义。尽管对于本病尚未见明确的证候归纳，但根据中医学辨证原则，可将其分为虚实两端，具体可分为肝阳上亢证、脾虚肝旺证、肝郁肾虚证、痰火互结证、阴虚风动证等[15-16]。

1.2 反复呼吸道感染合并抽动症的现代医学认识 反复呼吸道感染合并抽动症的发病机制目前尚不明确。从解剖角度看，小儿的气管、支气管在形态上短而狭窄，在生理上，黏膜娇嫩，血运丰富，软管柔软，在功能上有支撑力、湿润气道、清除分泌物能力的不足。肺泡数量少且面积小，弹力组织发育不完善，血运丰富，间质发育旺盛，故肺内因含血量多而含气少而易于感染。从免疫功能角度看，病原微生物可引起免疫状态活化，抽动症患儿因肺炎链球菌产生细胞外产物从而刺激机体产生相应抗体，如CD3+、CD4+、CD4+/CD8+、IgA、IgG、IgM[17-18]。免疫因素可能是造成抽动症的直接原因，在病原微生物感染易感机体后，诱发机体产生一系列交叉免疫应答反应，从而造成自身免疫功能紊乱、神经递质失调而发病[19-20]。这与中医“小儿肺常不足”的认识不谋而合，肺虚失于御守，虚邪贼风侵袭人体，引动肝风。

2 从“肝肺同调”理论与角度分期辨治反复呼吸道感染合并抽动症

2.1 早期“金实乘木” 肺为华盖，居于高位，最易感邪，其六气之风寒燥邪，最易袭肺。若肺气虚，无所制，则邪易从阴化，成肺脾气虚、肺肾气虚之候，或发为虚实夹杂之证。若肺气壅实，则风易成痰，寒易化热，燥易成火，邪易从阳化。钱乙云：“小儿心肝有余，肺脾肾常不足”，以往医家亦认为小儿发育过程中肺气常处于不足状态，故外邪袭肺，易成纯虚证，或虚实夹杂证。反复呼吸道感染之病因，本多为肺气虚，责之于肺，然当代患儿不合理膳食致营养过剩，食滞内停，痰浊内生，常见脾土壅实，夹湿热痰浊之邪，又土生金，母气传子，则见肺气壅实。肺气应实不宜壅，若壅则助邪内阻，其风、寒、燥邪易郁于肺而成痰、生热、化火。故临床多见实证，可表现为咳嗽、鼻塞、流黄脓涕、喉中有痰声、咽红肿痛等肺系症状，可见肺热壅盛，痰热互结之候。其肺经邪气充实，裹挟邪热而乘于肝，故肝木受乘，在肺热壅盛，痰热互结的基础上，可见痰浊动风，痰热动风之证。然肝为将军之脏，秉木气而生发，本应条燮，然痰浊、痰热扰动肝风，则见肝风内动。故多在反复呼吸道感染后出现渐发抽动症，甚则见肝火上炎之状，故患儿情绪不定，精力过旺，多急躁，嬉笑打骂而不避生人，喜出恶言，常引人避之。随痰热愈甚，其抽动愈发，实为早期“金实乘木”之兆。

2.2 中期“木郁金虚” 叶天士《临证指南医案》[21]言：“但人身气机，合乎天地自然。肺气从右而降，肝气从左而升。”《素灵微蕴》[22]言：“阴阳之升降必由左右，左右者，阴阳之道路也，右为肺金，左为肝木。”肺脏与肝脏，一柔一刚，一降一升，共同调畅全身气机。肝肺共主一身气机升降，称龙虎回环，木旺可侮金，木郁亦可致金虚。患儿反复呼吸道感染合并抽动症发作，其抽动症发作渐频，木气不舒而郁结于肝，故可有多发抽动症，或反复嬉笑打闹，性情怪异，喜发怪叫，多见太息，甚则间或夜啼，不善与他人交流，山根青黑。此期则多辨证为木郁金虚。肝木本应升发而不畅，其气郁而实，反侮肺金，招致肺金虚，故本期在抽动症频发的基础上，反复呼吸道感染亦见加重，其表现甚不典型，可为秽语、瞬目、清嗓、吸鼻、倒吸气等表现。症状虽轻而时有发作，故为患儿家属所察。故本期可见细微肢体抽动反复发作，呼吸道感染反复，实为气机不畅，邪进正退之机。

2.3 后期“木金两虚” 宋代杨仁斋《直指附遗方论·血营气卫论》言：“盖气为血帅，气行则血行，气止则血止，气有一息之不运，则血有一息之不行。”“血为气之母，气为血之帅”。肝主血，肺主气，气血互用，肝主藏血，肺朝百脉，后期久病肺气亏虚，无力辅心行血，责之肺则肺卫气血不足，失于固护，易自汗，易外感，责之肝，则一方面血液生化乏源，另一方面血滞而不能生新，故患儿气血不通、不荣之象显露，见爪甲青紫，面色少华，甚则周身胖而虚浮，易于外感而时有抽动，抽动逢外感则加重。《素问·玉机真脏论篇》言：“五脏受气于其所生，传之于其所胜，气舍于其所生，死于其所不胜。”随着病情进展，由表及里，转伤脾肾，出现不思饮食，不耐久立，毛发不泽而面色稍青黑，或有骨质疏松，发育不良之侯。久则多病，病机复杂，缠绵难愈，或可出现肝气虚，肝气滞，甚则肝郁化火，肝阳化风，甚则血虚风动，种种如此，发为抽动症，且抽动频发、经久不愈。本期肢体抽动渐重，伤于肝木而延及肾水，子盗母气而见金虚，其外感尤为严重，遇寒则发，发则缠绵不愈。医者常易误以为湿重，愈攻愈外感，愈外感则抽动愈多发。

3 湖湘刘氏推拿手法从“肝肺同调”论治小儿反复呼吸道感染合并抽动症

刘氏小儿推拿是我国小儿推拿领域中最有影响力的流派之一。其学术思想要点在于倡导五经配伍，根据五行生克制化理论，辨析五脏病候寒热虚实，巧选小儿五经穴配伍，施以特定补泻手法及施术频率，通过把控脏腑之间的关系来调整脏腑功能，且在从“肝肺同调”论治小儿反复呼吸道感染合并抽动症方面，亦有特色。反复呼吸道感染看，应责之肺脾肾三脏；抽动症主要责之于心肝肾。二者合病，则与五脏相关，主要责之于肝肺，具体可分为“金实乘木”“木郁金虚”“木金两虚”三期。

3.1 早期清金条木 反复呼吸道感染合并抽动症的早期表现为“金实乘木”。在五行生克制化中，金克木，若邪气入经，郁而化热，金气壅实，则金气乘木，致木失承制，过于升发，故外感风寒之邪可加重病情，化热炼津，炼液成痰，随风邪走窜，抽动症状反复多样。前期“金实乘木”，多可表现为肺热壅盛，痰热互结之候，常引动肝风，发为抽动症。故本期选用“清四补一法”，主清肺，次清肝、兼清心、稍清脾、加补肾。早期配穴多清大肠、清后溪通利二便以泻火，推六腑清热泻火，按揉精宁、小天心宁心安神，按揉膻中，分推膻中，揉中脘，推肺俞，捏脊并点按肺俞、肝俞，揉百会、四神聪以安神定志，按揉风池、风府疏外风以安内风。中药方剂则重于清肺热，化痰浊，以麻杏石甘汤、葶苈大枣泻肺汤为主，酌加白芍、香附、柴胡、茵陈等柔肝之品。麻杏石甘汤中麻黄、杏仁宣肺发表，祛邪外出；生石膏消解郁热，则邪不至内传于里；甘草调和诸药兼有清热之功。临床上患者抽动症初发，多为肝木不舒所致，多予柴胡、白芍、香附、茵陈等条达肝木之品。诸药合用，共奏清金条木之功。

3.2 中期条木培金 中期随着病程的反复，肝木渐失条达。肝木为子，肾水为母，若肝气久郁不舒，则久郁成虚，更伤其母，肺金渐伤，成“木郁金虚”之状，此期实为气机不畅，邪进正退。小儿多有木郁金虚之候，抽动多发，不思饮食，与人相距，故应主清肝，次补肺、兼清心、稍补脾、加补肾，多以疏肝利肺为大法。中期配穴多以推膻中，揉中脘、期门、太冲配合谷以调畅气血，按揉足三里健脾和胃，按揉肺俞、脾俞、肝俞，捏脊，捏百会、四神聪。中药以小柴胡汤合人参五味子汤加减，清补同用。《神农本草经》云：“柴胡，味苦平。主心腹，去肠胃中结气、饮食积聚、寒热邪气，推陈致新。”柴胡舒肝兼有健脾之功，对于脾胃虚弱，土困金虚之小儿尤为适用。小儿肺虚多可从脾论治，建运中洲而补肺气，可酌加白术、干姜、木香、砂仁等补脾之品，寓“培土生金”之意，实脾土，生肺金，息肝风。诸药合用，行条木培金之功。

3.3 后期实木培金 小儿反复呼吸道感染合并抽动症迁延不愈，则易致后期“木金两虚”，可见小儿呼吸道感染频发，抽动症随之发作愈甚。本期气血不通、不荣之象渐显，可见诸多症状，如爪甲青紫，面色少华，周身胖而虚浮等。本期实为后期正气虚损，虚象尽显，应主补肺，次补肝，且补后加清，兼清心、稍补脾、加补肾。本期宜补但不可竣补，因风邪为患，引动肝风，故不宜过补过敛，故主补肺，次补肝，且补后加清。后期配穴多取推膻中，揉中脘，按揉足三里、涌泉、三阴交，按揉肺俞、脾俞、肝俞、肾俞，推肺俞至发红，捏脊。中药多以补肝汤或六君子汤等方，徐加五味子、麦冬、豆蔻等品，选用根据病情变化，调整五经补泻及次数。

4 验案举隅

4.1 早期医案 患儿，男，5岁，2020年11月10日就诊。主诉：反复咳嗽4年余，眨眼、抽鼻、歪头1年余。现病史：患儿1年前出现眨眼、抽鼻、歪头，就诊于湖南省儿童医院确诊为“抽动症”。患儿常因反复上呼吸道感染、情绪刺激导致症状突发性加重。现症见：频繁眨眼、歪头，时有抽鼻，咳嗽，鼻塞流涕，咳黄痰，精神集中欠佳，烦躁，汗多，无异常发声，无神昏谵语，无恶心呕吐，无心慌心悸，纳食欠佳，纳呆腹胀，寐一般，小便可，大便干。舌红、苔黄腻，脉弦数。体查：咽红，扁桃体可见Ⅰ度肿大。双肺呼吸音粗，双下肺可闻及湿啰音，有喘鸣音，腹部胀气。西医诊断：反复呼吸道感染合并抽动症。中医诊断：瘛疭（金实乘木）。治法：清肺化痰，息风止痉。推拿方法，（1）常例开窍：开天门、推坎宫、运太阳、掐总筋、分阴阳各24次。（2）推五经：清肝经450次，清肺经500次，清脾经300次，清心经400次，补肾经200次。（3）配穴：清大肠150次，清后溪120次，推六腑150次，按揉精宁100次、小天心100次，按揉膻中50次，分推膻中30次，直推膻中30次，按揉丰隆50次，揉中脘150次，推肺俞（从肺俞向外下方斜推至两肩胛骨下角）至发红。捏脊3～5遍，并点按肺俞、肝俞。揉百会、四神聪200次，按揉风池、风府150次。（4）关窍：按肩井2～3次。依上法每天治疗1次，25min/次，连续治疗5 d。

2诊：2020年11月15日。患儿症状改善，现无明显外感，抽动症状、频次均明显减少，面色少华，纳食少，夜寐尚可，二便正常。舌淡红，苔薄白。体查：咽部（-），双肺呼吸音清。去清大肠、清后溪、推六腑，余治同前。嘱患儿避风寒，调畅情志，每周推治2～3次。1个月后，患儿无明显抽动，不易外感。电话随访，至今未复发。

按语：本病案中既有“外风”，又有“内风”，正如陈文中所言“世言热极生风，而不知风寒暑湿之气亦能生风也”。患儿受风邪侵袭，外邪经口鼻或皮毛而入，侵犯肺卫，肺失宣降，清肃之令不行，致肺被邪束，闭郁不宣，且风为阳邪，易从热化，故易化热炼津，炼液成痰，痰随气升，阻塞清窍，致病情加重。本病例应从肝肺论治，疏外风以息内风。治以清肺化痰，息风止痉。推拿组方思路：开、关窍为常例，以“清四补一法”为基本方，予以膻中为主的推胸法+以肺俞为主的推背法、前后沟通以畅肺气，排痰浊，以中脘为主的推腹法取“治腹以调神”之义，捏脊+点按背俞穴激发脏腑之气，余均对症取穴，取风池、风府疏散风邪，丰隆化痰平喘，清大肠、清后溪、推六腑清内热，按揉精宁、小天心、百会、四神聪宁心安神定志。2诊痰热症状好转，去清大肠、清后溪、推六腑。

4.2 中期医案 患儿，男，8岁，2020年11月10日初诊。主诉：反复咳嗽6年余，耸鼻、清嗓样咳嗽1年余。现病史：患儿1年前出现耸鼻、鼻塞、清嗓，就诊于湖南省儿童医院，过敏原检测显示总IgE(+)，腺样体肥大，诊断为“1.过敏性咳嗽；2.过敏性鼻炎”，曾予小儿止咳糖浆、氯雷他定治疗，疗效欠佳，后多次辗转就诊耳鼻喉科、呼吸内科等科室，上述症状未见好转。现症见：频繁耸鼻，清嗓样咳嗽，鼻塞流涕，精神集中欠佳，无法专心完成课业，情绪容易波动并陷入低落，不愿与人交流，自尊心强，入睡后咳嗽及不自主运动均消失，以日间咳嗽为主，纳食少，寐一般，小便可，大便溏结不调。舌淡、边有齿痕，脉弦滑。体查：咽后壁可见少量鼻涕。双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿啰音。西医诊断：反复呼吸道感染合并抽动症。中医诊断：瘛疭（木郁金虚证）。治法：疏肝解郁，补肺益气。推拿处方：开窍、关窍同前，清肝经600次，补肺经450次、清心经300次、补脾经400次、加补肾经200次，推膻中60次，揉中脘100次、期门150次，掐揉太冲、合谷50次，按揉足三里100次，按揉肺俞、脾俞、肝俞70次，捏脊，捏百会、四神聪200次，按揉迎香、内迎香50次，按揉咽部（顺胸锁乳突肌方向）50次，按揉天突、璇玑、廉泉30次。依上法隔天治疗1次，25 min/次，每周3次，连续治疗5周。期间患儿未出现呼吸道感染，第3周（2020年12月1日）时无明显抽动，第5周治疗完成后愿意与他人沟通，情绪较前明显好转，且能保持课业专注。医嘱：告知家属本病病程长，易于反复，应正确引导、适当鼓励，避免过度关注与焦虑，必要时进行心理干预。

按语：本病案中患儿以金鸣异常、情绪障碍为主要表现。患儿久病，肺阴受损，金鸣异常，在外现于咽喉，在内责之于肺。家长过度干预患儿学习生活，曾以言语、行为攻击，患儿无力反抗，而致肝气郁滞，情绪不稳，气郁为实，更侮肺金，致病情加重。推拿处方思路：开、关窍为常例，推五经以清肝补肺，推膻中以调气、捏脊+点按背俞穴调肺脾肝三脏，太冲配合谷“开四关”以调畅气血，中脘、足三里健脾和胃通便，百会+四神聪调神，最后予局部取穴为鼻咽部肌肉、穴位。

4.3 后期医案 患儿，男，6岁，2021年4月16日就诊。主诉：眨眼、耸鼻1年，腹部抽动1周。现病史：患儿1年前出现眨眼、耸鼻，就诊于深圳市儿童医院，诊断为“多发性抽动症”，未规律行可乐啶治疗。1周前因感冒后出现腹部抽动。现症见：频繁眨眼、耸鼻，腹部抽动，面色白光白，容易出汗，疲乏无力，呵欠频频，面部虚浮，夜寐不安，失眠多梦，平素胆怯易惊，不喜交流，舌淡，苔薄腻。西医诊断：反复呼吸道感染合并抽动症。中医诊断：瘛疭（木金两虚证）。治法：补肺益气，兼以补肝养筋。推拿处方：开窍、关窍同前，推五经：补肺经500次，次补肝400次，且补后加清200次，清心经300次，补脾经300次，补肾经200次；配穴：推膻中60次，揉中脘、关元150次，拿肚角，按揉足三里、三阴交、涌泉100次，按揉肺俞、脾俞、肝俞、肾俞50次，推肺俞至发红，捏脊，按揉迎香、睛明、攒竹、鱼腰50次，熨目5次（大鱼际擦烫）。依上法隔天治疗1次，25 min/次，每周3次，连续治疗6周。治疗期间患儿未出现呼吸道感染，第2周（2021年4月28日）时腹部无明显抽动、睡眠质量明显好转，6周治疗结束后患儿已无眨眼、耸鼻，痊愈。

按语：本病例以抽动无力、夜寐差为主要表现，且患儿平素体弱，体质量、身高均不达标。患儿先天肺卫不固，无力御守，后天脾失健运，生化乏源，而致肝虚。患儿久病不愈，渐致加重，表现为眨眼、耸鼻等肝风内动之候，且兼见易于外感，胆怯易惊，疲乏纳差，辨为木金两虚证。此治疗之关键，不仅在于补养肺气，且在于补肝气，为遵“肝气虚则恐，实则怒”之意，肝气充足，以养魂魄，神思静安。故推拿处方取补肺经、补肝经为主，选膻中、中脘、关元等穴。膻中为气海，气海者，盖人之元气所生也。元气化生五脏之气，故取气海穴培五脏之气。纵观此案，虽然抽动障碍临床症状复杂多样，应用五行理论来探究本病每一证候的病因病机，并抓住主要病脏，可获得较好疗效。

5 小结

对于反复呼吸道感染合并抽动症，湖湘刘氏推拿流派并未囿于“心肝有余，肺脾肾常不足”之观点，而更注重从现代环境角度理解患儿发病的机理，认为肺气常有余，化火炼痰，常导致痰热生风。根据病情的不同阶段，提出将反复呼吸道感染分为三期论治：早期“金实乘木”、中期“木郁金虚”及后期“木金两虚”。肝肺主一身“内外之风”，故宜从“肝肺同调”而治，且强调柔清并用、膏摩并施，恰合本病之病机，为中医药治疗小儿反复呼吸道感染合并抽动症的诊疗提供了新思路。