吴旭“四辨一神”体系化论治儿童抽动障碍经验*

王佳慧，鲍超，李建兵

（南京中医药大学附属医院，江苏 南京 210029）

抽动障碍（tic disorders，TD）是起病于儿童或青少年时期的一种神经精神障碍性疾病，临床以不自主、反复、突发、快速、重复、无节律性的一个或多个部位运动抽动和（或）发声抽动为主要特征。好发年龄5～10岁，男孩多于女孩[1]。目前，抽动障碍发病机制尚不明确，现代医学根据临床症状和病程长短的不同，将TD分为短暂性抽动障碍（TTD）、慢性抽动障碍（CTD）和Tourette综合征（TS）3种类型，其中以Tourette综合征最为复杂难治[2]。针灸治疗本病取得了一定的成果，但是行业内缺乏治疗本病的规范化、系统化的治疗模式。

吴旭，教授，江苏省名中医，国务院政府特殊津贴获得者，国家第四批名老中医学术继承人导师，师从邱茂良，系属针灸大师承淡安所创“澄江针灸学派”。吴旭从事中医针灸临床、教学及科研工作五十余载，学贯中西，博采众长，擅长运用针药结合治疗儿科神经系统疾病。吴旭教授团队认为本病病机为“肝风内动，风盛筋急”“阴津亏虚，经筋失养”“神机失摄，经筋失约”[3]。笔者导师鲍超师从吴旭教授，故本文在前期基础上进一步总结“肝风贯穿本病始终，肝血耗损为其终末”的病证特点，针对病程各阶段关键环节，提出“四辨一神”精准化、体系化治疗思路，并将吴旭教授临床经验整理如下。

1 “四辨一神”模式的内涵

针对儿童抽动障碍，吴旭教授发现传统的辨证论治存在许多的不足，如忽视体质因素导致治疗效果个体差异大，忽视病机病程演变导致对轻度抽动障碍疗效好，中、重度抽动障碍疗效差等。吴旭教授根据本病“肝风贯穿疾病始终，肝血耗损为其终末”的病机演变特点，创新提出“四辨一神”（即“辨体-辨病-辨证-辨经-调神”）论治模式。临证中，以辨体为本，纠正偏颇体质，降低发病易罹性；以辨病为要，明确疾病诊断、病机、分期；以辨证为纲，结合辨病，灵活加减配穴，精准对应治疗；以辨经为须，强调运用“肝主经筋、肝血养筋”指导原则，标本同治；以调神为护，强调调护小儿心神，贯穿治疗始终，不同阶段各有侧重。“四辨一神”模式做到了综合分析，动态观察，个体化精准治疗，有利于提高针灸临床疗效，降低其复发率。

2 “四辨一神”体系化论治儿童抽动障碍

2.1 辨体筑基 吴旭教授认为体质与本病具有相应性特征，TD患儿多有特殊的体质倾向。吴旭团队运用王琦《7-14岁青少年体质量表》分析了100例TD患儿的体质，发现气郁质占40%、特禀质占22%、阴虚质占20%、平和质占12%。同时，不同体质类型的TD患儿表现也不尽相同，如气郁质患儿多情绪低落，精神紧张；特禀质患儿多禀承其父母，有TD家族史，且易过敏；阴虚质患儿多由于先天不足或后天失养，多形体瘦小，急躁易怒；气虚质患儿多体虚易感，肺气不足；痰湿质患儿多脾虚过食肥甘，形体肥胖。正是这些特殊的体质类型增加了其对TD的易罹性与难治性。

吴旭教授认为体质是可以被干预和调节的。体质的调衡，对疾病的发生、发展、转归和证候的形成与演变起着重要作用[4]。吴旭教授针对不同体质，强调个体化平衡体质，在选穴上具有特殊性，如气郁质加肝俞、膻中、内关，特禀质加肺俞、大椎、足三里，阴虚质加肾俞、三阴交、太溪，气虚质加脾俞、气海、关元，痰湿质加三焦俞、阴陵泉、丰隆。在针刺操作时刺激量亦不同，体质弱，手法宜轻，体质强，可稍重。调节患儿体质，旨在筑基、平衡患儿健康基线，对本病的转归与康复有着不可或缺的作用。

2.2 辨病结合辨证 吴旭教授认为本病总病机为肝风内动，且肝风内动贯穿本病全程，但存在明显的阶段性变化。西医根据病程长短及发病程度将TD分为3种类型：短暂性抽动障碍（TTD）、慢性抽动障碍（CTD）和Tourette综合征（TS）。吴旭教授创新性提出可以根据病程大致将本病病机演变分为3个阶段，其中肝风内动在TD的3个阶段都存在，血不养筋以第二、三阶段为主，心神耗伤在第三阶段尤为突出。吴旭教授认为疾病初期，外邪侵袭或情志失常引发肝风内动，病机以肝用失常、肝风内动为主，若失治误治，则易损伤肝体，导致肝血不足，筋失濡养；后期体用均伤，神失内守，肝血亏虚，肝风更无制克。西医的分类方法与吴旭教授分阶段辨病的学术思想有相似之处，但局限于临床症状和病程长短的不同，对发病机制无深入分析，亦无针对性治疗。吴旭教授分侧重、分病程、分阶段论治，弥补了这一不足，对提高临床疗效有着借鉴意义。

吴旭教授强调辨病旨在从整体上把握疾病发生发展的全程规律，并针对这一特点，强调治疗本病必须辨病结合辨证，详别体用，分步论治。其中，用指功能层面，肝风；体指物质层面，肝血。肝主疏泄，主动，故在用为阳；肝藏血，血为阴，故在体为阴。

2.2.1 第一阶段 第一阶段病机以肝用失常为主。本病初期，风阳浮于浅表，尚未入里动血，伤及阴液，故症状较轻，仅表现为单一抽动症状，病程较短，往往不足1年。

吴旭教授立法潜阳息风，以恢复肝用，并自拟“调肝息风”针法。该针法以风池、合谷、太冲、肝俞为主穴[5]。风池属足少阳胆经，为治风要穴。《素问·至真要大论篇》言:“诸风掉眩，皆属于肝。”[6]肝胆相表里，泻胆经风池可通调肝胆经气，使肝阳得潜，无以化风。《针灸大全·八脉图并治症穴》曰：“小儿急惊风，手足搐，印堂、百会、太冲、合谷。”[7]合谷属多气多血之阳明经，太冲属少气多血之厥阴经，一阳一阴，一气一血，一腑一脏，一降一升。两穴配伍为四关穴，共奏平肝息风、调和阴阳之功。肝俞为肝脏经气输注汇聚之处，可调肝脏之虚实。《灵枢·本神》云：“肝藏血，血舍魂，肝气虚则恐，实则怒”[8]，说明肝脏与情志关系密切，故针刺肝俞可调肝经气血，平肝亢，调理情志。

2.2.2 第二阶段 第二阶段病机以肝体不足为主。《温病条辨·解儿难·俗传儿科为纯阳辨》曰：“小儿稚阳未充、稚阴未长者也。”[9]小儿生长发育尚未完善，为稚阴稚阳之体，若风阳日久不消，则易伤阴耗血，虚风内生，风气扰动筋脉而发为抽动。稚阴未长，又耗伤阴血，则更易化火，热极动风。此期患儿抽动症状较前复杂，伴随症状较多，易反复发作，普遍病程较长。

吴旭教授立法泻火养阴，以固护肝体，在取穴时，常配伍脾俞、肾俞、血海等穴，通过实脾益肾以补肝血。脾俞、肾俞为脾、肾经的背俞穴，阴病治阳，取脾俞、肾俞可补先后天之不足。《会元针灸学》记载：“血海者，是心生血、肝藏血、肾助血，肾之阴谷，肝之曲泉，脾之阴陵泉皆生潮之处，三阴并行，通血之要路。”[10]血海穴可补益肝血，舒筋缓急。在自拟经验方的基础上，亦可佐以补益肝血之品，如白芍、当归、防己等。上述药物均入肝经，可养血柔肝。针药结合，效如桴鼓。

2.2.3 第三阶段 第三阶段病机主要为神失内守。《素问·汤液醪醴论篇》言：“形弊血尽而功不应者何？岐伯曰：神不使也。”[6]故可知临床上针石汤药已尽而抽动反复，病程迁延的根本原因是“神失内守”，耗伤心血，肝血更亏。临床常见症状迁延难愈，反复发作的难治性多发性抽动症患儿，此类患儿常表现出不同程度的心理缺陷和智力结构缺陷，并伴有较多的行为问题。

吴旭教授立法调神定志、身心同治，在前期针药结合的基础上，重视调神，结合综合行为疗法、家庭心理疏导等多种治疗手段，综合治疗，以正其神。

综合行为疗法由医师完成，基本流程：（1）回顾抽动事件，更新抽动等级表（5 min）。（2）回顾家庭作业以及进行相关的奖励计分（5 min）。（3）进行“不方便”事件评估（5 min）。（4）进行功能评估（FBA），并提出相应的功能干预方案（15 min）。（5）进行习惯逆转训练（HRT）治疗（20 min）。（6）放松训练（5 min）。（7）布置家庭作业（5 min）。疗程：每周治疗1次，4周为1个疗程，共观察1个疗程[11]。

家庭心理疏导由家长和老师完成，对患儿家长进行多发性抽动症知识教育，提高家长对多发性抽动症的认识，告诫家长不要过分注意患儿的抽动症状，更应避免采用打骂体罚的管教方式；家长与学校老师沟通，根据患儿兴趣爱好，每天开展一些轻松愉快的文娱活动；父母不在孩子面前争吵，创造家庭和睦、轻松的气氛。

2.3 辨证简明 抽动障碍证型繁杂不一，缺乏统一性。吴旭教授通过临证总结，提出将本病患儿常见证型分为肝风内动、肝血不足两种。将现代医学TD的3种类型分别纳入两种证型，简单明了，便于临床应用。

2.3.1 肝风内动证 肝为风木之脏，体阴而用阳，肝的特点为喜条达而恶抑郁。小儿素有“真阴不足”、“肝常有余”的特点，真阴不足，则柔不济刚，引动肝邪，化火生风，发为抽动。肝常有余，则刚燥之性显露，肝阳上亢，亢则生风，故见不自主抽动。

吴旭教授治疗以“调肝息风”针法为主，治以平肝息风、调和阴阳，辅以饮食、起居调护，重视家庭宣教，减少复发率。

2.3.2 肝血不足证 水谷精微所化生的营气、津液、肾精共同化生为血液。《灵枢·决气》曰：“中焦受气取汁，变化而赤，是谓血。”[8]《诸病源候论·虚劳病诸侯下》提出：“肾藏精，精者，血之所成也。”[12]血液的生成与脾、肾关系密切。小儿具有“脾常不足”、“肾常虚”的特点，脾肾不足，则肝血无以化生，加之风阳伤阴耗血，抽动症患儿中后期常表现为肝血不足证。

治疗上，在“调肝息风”针法的基础上，突出健脾益肾补肝血的穴位，中药亦可加入滋阴养血之品，有利于减轻症状，避免加重，缩短疗程，控制复发。

2.4 辨经佐调 经络包括了十二经脉辨证、奇经八脉辨证和经别、经筋、皮部辨证3个方面[13]。吴旭教授首次提出在本病的第二、三阶段必须辨经筋，并强调这是慢性抽动障碍（CTD）和Tourette综合征（TS）两类患儿取得疗效的关键。

经筋与肝血关系密切[14]，《风劳臌膈四大证治》曰：“筋必肝木，得血以养之，则和柔而不拘急”[15]。吴旭教授认为肝血充盈，则经筋活动灵活，在本病的第二、三阶段，风热炽盛，燔灼肝血，筋失濡养，发为不自主的抽动。

吴旭教授在临证时发现，TD患儿在肝俞处多扪及条索状结节。此处的条索状结节即肝失调达，气血运行不畅，血气凝结而产生的筋结所致[16]。《杂病源流犀烛·筋骨皮肉毛发病源流》亦曰：“肝之经脉不调，气血失节，往往有筋结之患，不论骸体间，累累若胡桃块状是也。”[17]故常取结节处针刺，手法上以刺筋为度，操作时快速刺入皮肤，减轻患儿疼痛，后逐渐深入，到达深筋膜层，在肌肉及结缔组织丰厚部位，行补泻手法以达到酸麻重胀的针感[18]。

吴旭教授认为《灵枢·经筋》[8]提出“以痛为腧”，不单纯指阿是穴，更多是强调局部取穴对经筋病治疗的重要性[19]，并认为抽动部位附近的腧穴可调节局部经气以缓筋，如眼部抽动取太阳、阳白，鼻部抽动取迎香，口角抽动取地仓、承浆，喉中发声不能自制取廉泉，腹部抽动取天枢。故治以舒缓筋急，常取阳陵泉与抽动部分附近的腧穴，阳陵泉属八会穴之筋会，主治与筋有关的疾病，与局部取穴相配合共同起到舒筋缓急、定痉止搐的作用。

吴旭教授强调经筋部与深筋膜相一致，针刺经筋部达筋膜层效果最佳。这一学术观点不仅独具特色，而且与现代针刺研究中认为针刺等物理刺激相当于通过筋膜支架上的刺激来调节细胞的生物代谢和活动[20]的说法相吻合。

2.5 调神养肝 TD患儿多精神活动过度活跃或精神紧张，故吴旭教授认为调神应贯穿治疗始终，但每个阶段侧重不同。抽动障碍具有反复性、难治性的特点，分阶段调神可增强疗效，稳定病情，减少复发。

在本病的第一阶段，病情较轻，病机以肝风内动为主。吴旭教授强调调神侧重维护精神情志稳定。在针刺取穴上，常加百会、印堂等调神穴位。百会、印堂均为督脉腧穴，督脉入络脑，且均位于头部，可取其近治作用，健脑安神[21]。

在本病的第二、三阶段，病情进一步加重，耗伤肝血，神失所守。吴旭教授认为神和血均由水谷精微所化生，同居于心、脉之中，同源互化，相互作用，因此，血虚时可以通过安神以代偿补益[22]。在治疗时，除针刺调神穴位外，可以辅助运用综合行为疗法、家庭心理疏导等多种治疗手段，以期安神而少耗肝血，有利于疾病的转归。

3 典型验案

3.1 验案1 患儿，男，6岁，2021年1月11日初诊。主诉：双眼不自主上翻20余天。现病史：患儿20余天前开始出现双眼不自主上翻，偶有挤眉，无其他动作，无喉中发声，自行予眼药水外用后无明显改善，每日发作6～10次，间隔2～5 h，发作时间不固定，注意力尚可，纳寐可，二便调，舌边尖红苔薄白，脉弦数。西医诊断：抽动障碍（短暂性抽动障碍，TTD），YGTSS评分21分；中医诊断：慢惊风（肝风内动证）；体质辨识为气郁质；治法：调肝息风。针灸取穴：百会、印堂、风池、合谷、太冲、肝俞、膻中、内关、阳白、太阳。操作方法：百会、印堂平刺0.5～1寸，平补平泻；风池向鼻尖方向斜刺0.8～1.2寸，得气后行平补平泻法；膻中向下平刺0.5～1寸，得气后行平补平泻法；合谷、内关、太冲直刺0.5～0.8寸，合谷、内关得气后行平补平泻法，太冲行泻法；太阳直刺0.3～0.5寸，平补平泻，阳白向下平刺0.3～0.5寸，平补平泻。肝俞附近寻到筋结点，针刺前必先点按肝俞3～5min，浅刺泻法不留针，针刺完毕后配合肝俞拔罐。除背俞穴外留针30 min。疗程：隔天治疗1次，每周治疗3次，4周为l个疗程。

2诊：2021年1月20日，双眼上翻及挤眉基本消失，继予巩固治疗。

3诊：2021年2月15日，随访未复发，疗效显著。

6个月后电话随访，患儿家属诉未见复发。

按语：患儿辨病为抽动障碍的第一阶段，其主要病机为肝用失常，辨证为肝风内动证，结合其气郁体质，选取风池、合谷、太冲、肝俞平肝阳、息肝风；加膻中、内关，膻中位于胸部，为八会穴之气会，可理气宽胸，疏肝解郁，平衡气机；辨经发现患儿肝俞附近触及条索状结节，点按、针刺后并拔罐，使结节散去，则肝气自疏，并结合其临床表现，加太阳、阳白，两穴均为局部取穴，疏通抽动部位经气，以缓筋止搐，加调神穴位百会、印堂安神定志、清脑醒神。

3.2 验案2 患儿，女，13岁，2020年11月23日初诊。主诉：不自主耸肩伴摇头1年半。现病史：患儿1年半前因升学压力，出现不自主耸肩，摇头，无喉中发声，时轻时重，持续发作，间隔＜1 h，上课注意力不集中，成绩下滑，敏感，烦躁，挑食，夜寐差，盗汗多，大便干结，小便尚可，舌淡红苔薄白，脉弦细。西医诊断：抽动障碍（慢性抽动障碍，CTD），YGTSS评分35分；中医诊断：慢惊风（肝血不足证）；体质辨识为阴虚质；治法：泻火养阴，固护肝体。针灸取穴：百会、印堂、风池、合谷、太冲、肝俞、脾俞、肾俞、血海、三阴交、太溪。操作方法：脾俞、肾俞取俯卧位，浅刺行捻转补法，不留针；血海、三阴交、太溪直刺0.5～1寸，行补法。余操作方法同前。除背俞穴外留针30 min。疗程：同前。自拟抽动障碍经验方：天麻8 g，钩藤8 g，醋鳖甲10 g，煅龙齿8 g，煅赭石10 g，炒白芍8 g，玄参8 g，麦冬8 g，甘草5 g，当归8 g。7剂，1剂/d，水煎后分2次服。

2诊：2020年12月14日，耸肩及摇头发作程度减轻，频率减少，每日仅发作1～2次。

3诊：2021年2月22日，患者抽动症状基本消失，嘱患儿注意生活调适。

6个月后电话随访，患儿家属诉无抽动症状，无复发。

按语：患儿病程长，耗伤营血，辨病处于病程的第二阶段，辨证属肝血不足证，针灸取穴在“调肝息风”针法的基础上，加脾俞、肾俞、血海健脾肾、益肝血；结合患儿的阴虚体质，辅以三阴交、太溪滋阴泻火。辨经、调神方案同上一医案，不多赘述。吴旭教授总结多年临床经验，自拟经验方，取天麻、钩藤镇肝息风，鳖甲、玄参、麦冬滋补营阴，龙齿、赭石育阴潜阳，白芍、甘草柔肝舒筋，当归补血养肝，诸药共奏养血调肝舒筋之效。针药结合治疗有较好的疗效，治疗3个月后，症状已基本消失。

3.3 验案3 患儿，男，8岁，2020年6月2日初诊。主诉：不自主眨眼、扭颈伴喉中发声5年余。现病史：患儿5年前开始出现不自主眨眼，未予重视，后发展为频繁不自主眨眼、斜视、嘴动、扭颈、耸肩，喉中发声不能自控，间歇时间＜5 min。患儿平素注意力不集中，小动作较多，脾气急躁，易怒，胃纳可，喜冷饮，入睡困难，多梦，大便干，平素二三日一次，舌淡红苔薄白，脉弦细。西医诊断：抽动障碍（Tourette综合征，TS），YGTSS评分72分；中医诊断：慢惊风（肝血不足证）；体质辨识为气郁质，治法：调肝息风，养血舒筋，安神养心。针灸取穴：百会、印堂、风池、合谷、太冲、肝俞、脾俞、肾俞、血海、膻中、内关、太阳、颊车、廉泉。操作方法：颊车、廉泉直刺0.3～0.5寸，得气后行平补平泻。余操作方法同前。除背俞穴外留针30 min。疗程：同前。因患儿畏苦，拒服中药，未予中药治疗。予定期进行综合行为疗法和家庭心理疏导。

2诊：2020年7月6日，患儿扭颈、耸肩，喉中发声基本消失，仍有眨眼、斜视、嘴动，但症状明显减轻。治疗同前。

3诊：2020年9月7日，患儿眨眼、斜视、嘴动、扭颈、耸肩，喉中发声不能自控症状基本消失。

随访6个月未复发，疗效显著。

按语：患儿辨病为抽动障碍中最严重的Tourette综合征，属于本病的第三阶段，辨证属肝血不足证，治疗以调肝息内风治其标，健脾补肝血治其本，定志安心神治其根。在第二阶段“调肝息风”针法配伍补血穴位的基础上，根据气郁质体质，加膻中、内关；辨经根据发作部位，加太阳、颊车、廉泉，局部取穴以止抽舒筋。调神方面，在针刺治疗前后，谈心疏导，宁神定志，在针刺治疗时凝神行气，取调神穴位百会、印堂，并配合综合行为疗法和家庭心理疏导。

4 结语

儿童抽动障碍目前成为多发、疑难儿科疾病之一，给患儿、家长及社会带来不良影响。吴旭教授紧扣本病“肝风贯穿疾病始终，肝血耗损为其终末”的病证特点，针对本疾病发展进程中的关键难点，创新性提出“四辨一神”体系化诊疗模式，通过辨体、辨病、辨证、辨经，分侧重、分病程、分阶段论治，将现代疾病诊断与中医辨证有机结合，令医者思路清晰，取法有度，不仅有利于提高临床治疗的精准性和有效性，而且为规范化运用针灸治疗本病提供了创新性诊疗模式，也是针灸临证中西医结合的一个探索。