以盆腔包块为主要症状的继发于弥漫大B细胞淋巴瘤的外周T细胞淋巴瘤1例

徐圣杰，张惠，周冬梅，杨烨

1 主持人

上海市第一人民医院妇产科杨烨副主任医师

2 病例汇报人

上海市第一人民医院妇产科徐圣杰医师

3 病例摘要

患者，女，52岁，G2P1，因“发现盆腔包块半月”于2021年10月29日入我院妇科。患者自然绝经5年。半月前触及下腹部包块，并自觉腰痛伴下腹坠胀感，无尿频、发热、乏力等不适。患者2016年因颈部淋巴结肿大于复旦大学附属中山医院行切片检查，病理诊断为弥漫大B细胞淋巴瘤(diffuse large B cell lymphoma,DLBCL)，予R-CHOP方案(利妥昔单抗+环磷酰胺+多柔比星+长春新碱+醋酸泼尼松)化疗9程，后定期随访复查，末次随访时间为2021年4月，无明显复发征象。妇科检查：外阴已婚式；阴道畅通；宫颈萎缩，举痛(-)；子宫后位，偏小，无压痛；双附件区各可触及大小约4 cm包块，形态不规则，活动度欠佳，与周围组织分界不清。辅助检查示：血红蛋白:106 g/L，尿隐血：3+，镜检红细胞:+++,肿瘤标志物：人附睾蛋白4:145.3 pmol/mL↑，CA 125、CA 199、CA 724、AFP、CEA、SCC正常。妇科超声：子宫左侧见低回声包块，大小37 mm ×33 mm×33 mm,回声均匀，内部及周边均未见血流分布。子宫右侧见低回声包块，大小31 mm×47 mm×40 mm,回声均匀，内部及周边均未见血流分布。子宫周围见低回声包块，最宽处约18 mm,将子宫包裹其中。双侧包块与子宫周围包块相连。上下腹部CT：右侧上尿路积水，梗阻点位于盆部右侧附件区可能，双侧附件增大。小肠系膜、腹腔及腹膜后多发肿大淋巴结显示。胃肠镜提示胃炎、结肠炎。

综合患者病史、体征及辅助检查结果，考虑卵巢恶性肿瘤并转移或DLBCL复发可能，压迫右侧输尿管至上尿路积水，遂联合泌尿科、影像科、血液科及病理科行多学科会诊。多学科会诊后进一步完善PET-CT检查，PET-CT结果回报：1.小肠、乙状结肠直肠交界区多发肠壁增厚，脾脏结节，双附件区肿块，盆部腹膜多发增厚，肠系膜及腹膜后多发淋巴结，葡萄糖代谢均增高，考虑淋巴瘤多发病灶。十二指肠及末段回肠葡萄糖代谢轻度增高，双股骨上段骨髓葡萄糖代谢轻度增高，考虑淋巴瘤累及不除外，建议随诊。2.肝左叶小囊肿，脾脏稍增大，右肾盂及右输尿管中上段积水，十二指肠憩室，盆腔少量积液。3.L2/3椎间盘突出，脊柱退行性变。

考虑到该盆腔包块DLBCL复发可能性大，需病理组织检查以明确诊断，故与患者及家属充分沟通后行腹腔镜活检术+宫腔镜诊刮术，并协请泌尿科行右侧输尿管支架管D-J管置入术。腹腔镜下见：子宫后屈位，偏小。子宫前壁膀胱返折处左侧各见1.5 cm、1 cm大小质脆肿块。左、右侧附件区各见4 cm、5 cm大小肿块，均与盆底及子宫后壁致密粘连固定。子宫后壁与肠管间粘连固定，直肠窝内见多发乳头状肿瘤组织。余盆、腹腔腹膜光滑，后腹膜淋巴结未见明显肿大。盆腔内少量腹水，肝脾表面光滑。超声刀于膀胱反折左侧方肿块凝切部分肿块组织送冰冻切片，盆腔少量腹水送病理学检查，术中冰冻切片报告：纤维间质中见少量上皮样异型细胞，待常规及免疫组化确诊。与家属沟通后决定等待术后病理结果。

术后病理回报：(腹水)涂片中见组织细胞，镜下未见明显异型细胞。 (膀胱返折处病灶)符合外周T细胞性恶性淋巴瘤累及。免疫组化结果：CD20(小灶弱+)，CD3(弱+)，CD5(弱+)，CD10(-)，Bc1-6(-)，Ki67(约70% +)，PAX-5(-)，Mum-1(+)，CD2(+)，CD4(+)，CD8(-)，CD7(弱+)，CD79a(-)，CD43(弱+)，CD56(-)，CD30(+)。分子病理结果：EBER(阳性对照)(+),EBER(-),基因重排T(+)。病理会诊(复旦大学附属中山医院)：送检组织(膀胱返折处病灶)镜下增生纤维组织中可见到大量增生淋巴细胞，弥漫分布，细胞中等大小，可见核分裂象，未见组织坏死。免疫组化结果：MPO(少数+)，CD34(-),CD117(-),TdT(-)，CD21(-)，CD35(-),CD38(少数+)，Perforin(少数+),GranB(-),TIA-1(少数+)。T/B淋巴细胞基因重排结果：T淋巴细胞克隆性增生，为非霍奇金淋巴瘤,故最终诊断为“外周T细胞淋巴瘤非特指型(peripheral T-cell lymphoma,not otherwise specified，PTCL-NOS)”，现患者至血液科进一步治疗。

4 多学科讨论

杨烨(妇科肿瘤，副主任医师)：患者为中年女性，因“发现盆腔包块半月”入院，既往DLBCL个人史，依据妇科检查及辅助检查结果，考虑卵巢恶性肿瘤并转移或DLBCL复发可能，压迫右侧输尿管致上尿路积水，故邀请相关科室(泌尿科、影像科、血液科、病理科)进行多学科会诊，拟定后续诊疗方案。

蒋君涛(泌尿科，副主任医师)：盆腔肿瘤压迫导致的尿路梗阻早期常无明显症状，随疾病进展可继发腰部疼痛、肾区叩击痛等症状,实验室检查可提示血肌酐、尿素氮升高，严重时出现少尿、无尿甚至肾功能衰竭而危及生命。伴有上尿路梗阻的盆腔肿瘤患者大多期别较晚,其治疗关键为解除梗阻、缓解症状、恢复肾功能,D-J管置入术是快速有效的解救办法，该患者可先尝试此种方案，若置管失败后应积极寻求手术治疗机会。

王夕富(影像科，主任医师)：影像学检查方面，国际公认的淋巴瘤影像学分期和疗效评价体系Lugano2014标准[1]推荐PET-CT作为所有FDG阳性摄取淋巴瘤影像分期的金标准以及治疗中期和治疗结束后疗效评价标准手段,并且淋巴瘤治疗后随访发现可疑病灶、惰性淋巴瘤随访存在腹腔或腹膜后残留时亦可选择PET-CT作为常规监测手段。总之，PET-CT检查对于恶性淋巴瘤的诊断具有高度准确性、敏感性及特异性，因此当高度怀疑盆腔包块起源于恶性淋巴瘤时，推荐术前进行PET-CT检查以更全面地判断病灶情况。

万理萍(血液科，主任医师)：晚期淋巴瘤可累及卵巢等女性生殖系统，但较为罕见，患者多以发现盆腔包块伴腹痛、腹胀、阴道流血为主诉就诊于妇科，其症状体征与卵巢恶性肿瘤相比缺乏特异性，因此易被妇产科医师误诊为卵巢恶性肿瘤。该病例有DLBCL个人史，虽半年前末次随访无明显复发征象，但此次盆腔包块仍不能除外淋巴瘤复发可能。术前诊断较困难，故建议再次行病理活检除外新发或淋巴瘤亚型改变。

杨道华(病理科，主任医师)：恶性淋巴瘤的最终诊断需获取组织行病理学检查，免疫组化有助于与无性细胞瘤、性索间质肿瘤及高钙型小细胞癌等卵巢恶性肿瘤进行鉴别诊断。此外，腹水脱落细胞查见大量淋巴细胞或浆细胞时提示淋巴瘤的可能性大，因此建议术中留取足量腹水。但术中冰冻切片检查对恶性淋巴瘤和卵巢恶性肿瘤的鉴别诊断价值有限，术中快速病理可能仅提示为恶性肿瘤，难以明确具体病理类型[2]，对后续术式选择的指导意义有限。术中快速免疫组化染色可能会提高术中病理诊断的准确性[3]，但目前尚未普遍应用。因此术前需与家属充分沟通，告知所有可能出现的情况。

席晓薇(妇科肿瘤，主任医师)：在妇产科临床实践中，判断盆腔包块的起源、性质与病理类型往往存在诸多困难，特别是对于合并其他原发性肿瘤的病例，需要结合患者的临床表现、体格检查、实验室检查、影像学检查和病理学检查结果以明确诊断、展开后续治疗。目前晚期卵巢恶性肿瘤治疗以手术+化疗为主，复发性恶性淋巴瘤的治疗以化疗为主，二者治疗策略及方案存在显著差异。因此，对于有恶性淋巴瘤个人史的病例，要充分考虑到盆腔包块来源于恶性淋巴瘤的可能性。组织病理学检查是明确盆腔包块诊断的金标准，诊断性腹腔镜检查常应用于此类病例来获取病理标本。依据多学科会诊意见，为避免漏诊及误诊，建议与患者及家属充分沟通，先行腹腔镜活检术+宫腔镜诊刮术，并请泌尿科行右侧D-J管置入术以解除梗阻，术中行冰冻切片检查，待病理结果明确诊断后拟定后续治疗方案，必要时行二次手术。

杨烨(妇科肿瘤，副主任医师)：现患者已行腹腔镜活检术+宫腔镜诊刮术+右侧D-J管置入术，右侧尿路梗阻问题已妥善解决，术后病理明确诊断为“PTCL-NOS”，现转至血液科行后续治疗。然而，患者既往诊断为DLBCL，此次病理结果与预想截然不同，恶性淋巴瘤在进展过程中是否可能发生转化？再请万理萍主任进行答疑与总结。

万理萍(血液科，主任医师)：恶性淋巴瘤起源于异常单克隆增生的淋巴细胞，在病程进展过程中保持稳定，但近来发现其可能发生转化，导致两组类型的淋巴瘤同时或序贯出现在同一患者身上。复合淋巴瘤是恶性淋巴瘤的一种罕见情况，为两种不同类型的恶性淋巴瘤发生在同一解剖部位[4]。更为罕见的情况为不一致性淋巴瘤，即不同类型的恶性淋巴瘤发生在不同解剖部位[5]。从克隆角度分析相继发生的不一致性淋巴瘤的机制如下:① 两种淋巴瘤为完全独立的疾病，来源于两个互不相关的克隆；② 初诊的淋巴瘤的单克隆转化为继发的淋巴瘤，多见于惰性淋巴瘤转化为侵袭性淋巴瘤；③ 两种淋巴瘤来自于同一种可向不同克隆进行分化的多潜能肿瘤干细胞。另有观点认为某些自身免疫性疾病更容易导致多种组织形态的淋巴瘤的发生，且大多与EB病毒感染有关[6-8]。此外，原发淋巴瘤削弱机体免疫功能[9]和(或)治疗导致的免疫抑制[10]亦与不一致性淋巴瘤的发生有关。本例患者初期颈部淋巴结病理诊断为DLBCL，后期盆腔包块活检诊断为PTCL-NOS，是1例典型的不一致性淋巴瘤病例,其治疗方案及预后由恶性程度更高的PTCL-NOS决定。因此，当淋巴瘤治疗过程中出现病情进展或不同解剖位置复发时，需要重视再次病理活检的必要性。

综上,对于以盆腔包块为主要症状且有恶性淋巴瘤个人史的病例，要考虑到淋巴瘤进展或复发的可能，需多学科会诊拟定诊疗方案，并完善PET-CT检查与妇科恶性肿瘤进行鉴别诊断。此外，更需要尽早行诊断性腹腔镜检查并尽可能多部位活检，一是为明确是否为淋巴瘤进展或复发，做到及早诊断；二是为避免不一致性淋巴瘤的漏诊。