碘佛醇致以记忆障碍为表现的造影剂脑病1例并文献复习

王玮 赵战威

青岛大学附属威海市中心医院药剂科，威海 264400

通信作者：王玮，Email：WW20062501056@163.com

造影剂脑病（contrast-induced encephalopathy，CIE）是血管介入治疗后的一种罕见神经系统并发症［1］，其多在造影剂使用后短时间内出现，其临床表现主要包括头痛、呕吐、皮质盲、癫痫发作、短暂性全面遗忘症以及小脑功能障碍等局灶性神经功能障碍［2］。碘佛醇因在安全性及价格方面的优势被普遍应用于临床，本文报道1 例应用碘佛醇致短暂性记忆缺失为表现的CIE，以期为临床工作中此类情况的诊治提供参考。

病例资料

患者，男，67岁，曾在外院行冠脉支架置入术，冠状动脉旁路移植术。此次因发作性右下肢无力半天于2021-10-21 入院，入院查体：体温36.8 ℃、心率 78 次/min、呼吸 18 次/min、血压左 140/78 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）、右148/80 mmHg，双肺呼吸音粗，啰音（-），心律绝对不齐，未闻及杂音，腹软，无压痛及反跳痛。神经系统查体：意识清，精神正常，言语流利，智能正常。眼球震颤（-），双侧鼻唇沟对称，伸舌居中，四肢肌力肌张力正常，无感觉障碍，腱反射（++），病理征（-），颈软。入院诊断：1、短暂性脑缺血发作？2、冠心病，3、心房颤动，4、高血压病2 级（极高危）等。入院后完善相关检查：头颅CT 示老年性脑改变，心电图示心房纤颤，颈部血管彩超示双侧颈动脉多发斑块形成，心脏彩超示左房增大，室间隔略厚，检查中房颤，双下肢动脉彩超示双下肢大动脉内中膜增厚并多发斑块形成，腰椎CT 示椎管变窄、腰椎退行性改变，肌电图示神经源性改变。2021-10-22 行血常规：白细胞数 3.41×109/L；肝功能：总胆红素26 μmol/L，直接胆红素9.2 μmol/L；血凝常规6项：抗凝血酶Ⅲ71.6%，凝血酶时间61.2 s；血沉、尿常规、甲状腺功能五项、血生化、血脂、糖化血红蛋白、肌钙蛋白、脑钠肽、普通感染性疾病筛查、大便常规基本正常。入院后给予阿司匹林肠溶片、阿加曲班抗栓，银杏叶提取物改善循环，阿托伐他汀钙调节血脂以及其他对症支持处理。为进一步明确脑血管情况，于2021-10-25 12：30行脑动脉造影术，术中应用碘佛醇注射液135 ml，术后安返病房。2021-10-25 约22：00 出现反应迟钝，记忆力下降，部分记忆缺失，无头痛、头晕，无恶心、呕吐，无言语不清及肢体无力，无发热、畏寒。查体：意识清，精神一般，言语较清，记忆力、计算力下降。眼球震颤（-），双侧鼻唇沟对称，伸舌居中，四肢肌力肌张力正常，无感觉障碍，病理征（-），颈软。复查头颅CT：老年脑改变。考虑造影剂引起的不良反应，嘱多饮水，加用注射用甲泼尼龙琥珀酸钠40 mg（静脉点滴，1 次/d）抗炎及0.9%氯化钠注射液500 ml（静脉点滴，1 次/d）补液治疗，停用阿加曲班改低分子肝素抗凝，高压氧疗改善脑功能等治疗，症状有所好转。2021-10-28 反应迟钝、记忆力下降较前有所改善，无头痛、头晕，无言语不清及肢体无力。2021-11-03 患者出院，继续服用利伐沙班片、阿托伐他汀钙片等1 周，1 周后复诊。

讨 论

该患者因发作性右下肢无力半天入院，入院后应用抗血小板、调脂、活血化瘀等药物治疗，4 d 后应用碘佛醇注射液行脑动脉造影术，术后约10 h 出现反应迟钝，记忆力下降，部分记忆缺失。根据药物不良反应Naranjo 概率评分表［3］，碘佛醇的Naranjo 概率评分为 6 分，该患者的记忆障碍与碘佛醇的因果关系判定为“很可能”。

造影剂脑病最早的报道是1970年的1例冠状动脉造影患者发生的皮质性失明，皮质盲是CIE 最常见的临床症状，早期文献报道其发生率在0.3%～2.9%［4］。目前临床常用的造影剂为非离子型，如碘海醇、碘佛醇等，其不良反应发生率显著低于离子型［5］，其诱发脑病的发生率仅在0.3%左右［6］。Zhang等［7］回顾性分析了2 646例使用碘佛醇的患者，仅有7 例患者发生CIE（0.26%），而碘佛醇组最常见的不良反应为视觉障碍（71.43%），未见记忆障碍相关不良反应的发生。但是有文献报道，1例碘海醇导致的以短暂性记忆丧失为表现的造影剂脑病，患者既往有糖尿病、高血压史，患者在首次介入手术时未出现CIE 症状，再次复诊后出现CIE，患者突然出现记忆丧失，以逆行性遗忘为主，考虑可能与短期内再次接触大量造影剂有关［8］。另有文献报道，1例碘帕醇致部分记忆丧失，患者既往有高血压史，考虑可能是患者的合并用药减少了碘帕醇排泄，增加蓄积，从而增加造影剂脑病的风险［9］。因此，在临床中遇到血管造影术后出现记忆缺失的病例，需要考虑CIE 的可能。目前认为男性、高龄、高血压和糖尿病病史、大脑功能受损、肾功能受损，以及大剂量使用碘造影剂是CIE 的高危因素［10］。而慢性高血压可使脑血管自身调节能力及血脑屏障受损，被认为是对比剂脑病最重要的危险因素［11］。另文献报道认为造影剂脑病神经功能缺损发生的时机与造影剂剂量呈正比，患者应用造影剂的剂量多在 80～400 ml［12］。本文患者为 67 岁男性，既往有高血压病史，本次应用碘佛醇注射液135 ml，属高危人群，更易出现造影剂脑病。CIE 的症状缺乏特异性，临床上很难及时准确诊断，影像学检查只能用于排除性诊断，以明确是否存在出血或栓塞，阴性结果并不能排除CIE［13］。有文献报道，造影剂引起的神经毒性可能并不出现与CIE 相关的典型影响学症状［14-15］。而CIE 主要是以对症支持治疗为主，静脉补液水化是最主要的治疗手段［13］；采用药物减轻患者脑水肿，适当激素治疗，控制癫痫，如出现其他并发症，对症处理［16］。该患者CT 未见明显影像学改变，而患者及时应用激素抑制炎性反应，并且积极静脉补液，促进药物排泄、记忆缺失等症状有所好转。

随着神经血管内介入治疗更多地应用于临床，应重视造影剂脑病发生的可能。在临床中遇到血管造影术后出现记忆缺失的病例，需要考虑CIE 的可能，该病为自限性疾病，经过及时的诊断和治疗，多数患者一般预后良好。

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