脑卒中患者功能锻炼依从性的研究进展

林璟珊 汤诗恒 王乙洋 李玉霞

上海中医药大学护理学院，上海 201203

遗留有严重程度不一的功能障碍是75%的脑卒中患者的共同难题，导致其生活质量不佳［1−2］。功能锻炼可以帮助患者改善神经功能，降低其复发率［3］。功能锻炼无法急于求成，更不能一蹴而就，需要患者长期坚持，功能锻炼依从性对疾病预后和功能恢复起着至关重要的作用［4−5］。现有研究报告显示，脑卒中患者的功能锻炼依从性水平仅维持在中等左右，如何提高和改善其功能锻炼依从性迫在眉睫［6］。因此本文针对脑卒中患者功能锻炼依从性的概念、测评工具、影响因素、干预研究的国内外研究现状进行综述，以期为临床康复护理实践提供参考依据。

功能锻炼依从性的概念

功能锻炼即改善人体身心状态、力量、感觉、躯体功能等形式各异的运动［7］。依从性即患者的健康行为（包括饮食、用药、日常生活习惯和锻炼等各方面）与医务人员建议的疗护计划的一致性［8］。而本研究采用的功能锻炼依从性地定义为脑卒中患者遵守医护人员的指导或建议而参与功能锻炼的程度［9］。

功能锻炼依从性的测评工具

目前测量功能锻炼依从性的工具尚无统一标准，较为常见的测评工具包括自我报告日志、自设问卷、仪器、量表等。

1、自我报告日志

国外研究以日志最为常见，最常记录锻炼的持续时间，其次为锻炼类型、强度、次数等等［10−11］。但在横断面调查研究中，如日记等自我报告工具容易出现信息的不准确，是否存在回忆偏移以及乐观偏移有待商榷［12］；其次，脑卒中患者多以中老年人为主，其手写记录能力与年轻患者相比较差，且部分患者存在手部功能障碍以致无法进行手写记录，因此在临床实践中若采用日记进行锻炼记录，应考虑如何确保记录信息的准确性、如何提高患者定时记录的依从性、是否采用书写记录结合语音记录或视频记录等多种日记记录方式。

2、自设问卷

有许多学者自设问卷以测量依从性，如罗伦等［13］制定了自主锻炼依从性评分表，应用李克特（Likert）量表5级评分法，分数越低即锻炼依从性越差。蒋琪霞等［14］研究中，设计了A～D 4个等级对依从性进行评分，可以根据要求完成全部锻炼计划的患者记录为A级依从性，达到1/2～3/4锻炼计划的患者记录为B级依从性，完成1/4锻炼计划的患者记录为C级依从性，不能完成或锻炼量小于1/4的患者记录为D级依从性。自设问卷的优点是可以根据研究者的研究目的进行设计，与其研究匹配度较高，但其缺点也同样明显，未曾经过临床研究重复验证的自设问卷，其信效度、适用性、可推广性存在质疑［15］。因此，在临床实践时若采用他人研究中的问卷或自行设计问卷需格外严谨。

3、仪器

在5G快速发展的时代，智慧化护理越来越普及，越来越多的国外学者自主开发智能仪器来测评患者的功能锻炼情况，从而计算患者的锻炼依从性，例如FBZ步态检测仪，但考虑到仪器成本昂贵、老年人不易接受、仪器操作难度等不足，在国内临床研究中较少应用［16−17］。但随着临床护理朝着人工智能化的方向发展，应用智能仪器等客观测量工具是未来研究势不可挡的发展趋势，可弥补主观测评工具造成的研究偏移，更加科学全面地评估患者的功能锻炼情况［18］。未来研究者可致力于开发出便携、智能、可操作性强的智能仪器以适用于脑卒中患者的功能锻炼监测。

4、量表

在国内的横断面研究中，脑卒中患者功能锻炼依从性量表较为常见［19］。该量表由林蓓蕾［20］学者研制，涵盖3个维度，即身体锻炼、锻炼监测和主动寻求建议，共有14个条目，该量表条目数适中，易于操作，Cronbach′sα系数为0.92。此量表已被国内多位学者应用于脑卒中功能锻炼依从性研究中［21］。

脑卒中患者功能锻炼依从性的影响因素

基于文献回顾，将脑卒中患者功能锻炼依从性的影响因素归纳为社会人口学特征、能力因素（指个体参与相关活动的身体能力和心理能力）、机会因素（指保障或促进个体行为发生的物理机会和社会机会）、动机因素（指激励与指导行为的为反思性动机和自发性动机）［22］。

1、社会人口学特征

功能锻炼依从性会随着文化程度的提高而增强［9］。高文化程度使得患者的学习能力提升，能较好地理解和掌握疾病知识，其功能锻炼的主动性增强［23］。年龄越大，功能锻炼依从性越差，生理功能随着年龄增长和疾病因素而退化，患者无法耐受强度较高的功能锻炼，造成依从性较差［23］。经济水平越高，其功能锻炼依从性越好，可能是因为经济状况差的患者无法背负疾病治疗以及功能锻炼的开支，出院后常忧心由患病产生的债务及家庭生计等基本经济问题，家属在患者康复后期对患者生存质量关注相对减少，形成较低的功能锻炼依从性水平［9，24］。这提示在对患者进行功能锻炼指导时，医护人员要根据患者的文化水平选择因人制宜的宣教方式（包括口述、文字、图片、视频等）；此外应帮助经济状况较差患者了解医保政策和社会保险制度，帮助脑卒中患者能最大化地应用社会资源以减轻其经济负担［25］。

2、能力因素

2.1、躯体功能状态 躯体功能状态越差，功能锻炼依从性越差［26］。患者参与功能锻炼的能力受到躯体功能状态的显著影响，沟通交流障碍、参与障碍、活动能力受限都会导致锻炼积极性及康复信心不足［20］。亦会担心在功能锻炼的过程中发生跌倒坠床、意外事件等造成脑卒中复发或加重，因此躯体功能状态差的患者其锻炼依从性降低［9］。在临床实践中，医护人员要加强疾病管理以促进患者躯体功能状态的改善，预防疾病恶化；对患者进行功能锻炼宣教注重强调安全原则，根据患者的躯体功能状态选择强度适宜的锻炼方法，缓解患者对于锻炼的恐惧心理，以促进其功能锻炼依从性［27］。

2.2、疾病知识 把握丰富而准确的疾病知识是促进患者坚持功能锻炼的首要前提［26］。研究显示，农村脑卒中患者疾病知识的平均知晓率仅为48.9%［28］。由于对康复锻炼知识的缺乏，容易出现忽视自我评估锻炼效果、不能坚持学习锻炼知识和锻炼积极性不足等问题，进而导致锻炼依从性较差［19］。

3、机会因素

3.1、患病时间 随着患病时间的增加，病程加长，患者的功能锻炼依从性越差［29］。魏志华和张振香［26］在住院脑卒中患者中进行功能锻炼依从性的动态监测，亦证明发病早期患者的功能锻炼依从性普遍较高。由于功能锻炼具有持续时间长、效果不明显的特点，随着患病时间的延长，患者缺少坚持锻炼的动力，功能锻炼的积极性和信心不佳，从而呈现出较低的依从性［30］。

3.2、社会支持 社会支持主要包括家庭支持、病友同伴支持和医护人员支持，对功能锻炼依从性具有正向作用［31−32］。Wardhani和Martini［33］发现家庭支持是功能锻炼依从性的重要影响因素，可提升患者康复信心及锻炼依从性。来自病友同伴的支持同样不可忽视，病友同伴根据自身康复经验进行交流，可信度较高，患者更易接受，提高其功能锻炼依从性［34］。此外，医护人员的支持也不可或缺［35］。Banks等［36］指出缺乏医护人员的引导及鞭策，患者将会难以坚持功能锻炼，无法维持较高的依从性水平［37］。这提示在临床实践中可通过激励家庭内部成员直接相互扶持、展开病友经验交流座谈会、提供医院−社区的连续性护理等方式促进患者的社会支持，以提高其功能锻炼依从性。

3.3、环境因素 在脑卒中患者功能锻炼的过程中，环境因素的作用不容忽视［38］。Ekstrand等［39］发现通过对住宅居家环境进行改善将有益于患者的功能恢复。例如辅助用具的安装（如扶手等），可提升患者的日常生活活动能力，有利于脑卒中患者进行功能锻炼［40−41］。而目前，国内学者较少关注环境因素对脑卒中患者功能锻炼的影响，仅限定于物理环境对患者日常活动的限制，欠缺对居家环境的全局掌控［42］。未来临床实践中应着重关注可能影响脑卒中患者居家功能锻炼的环境因素并加以改善，创造利于患者进行功能锻炼的有效环境以提高患者康复质量［43］。

3.4、动机因素（1）自我效能。自我效能指个体对自身完成指定行为能力的主观判断，是功能锻炼依从性的关键影响因素［44−45］。秦爱玲和吕晓玲［46］发现提升自我效能对青年脑卒中患者的治疗依从性有显著改善作用。张琪［47］也指出自我效能会影响心衰患者的身体活动以及久坐行为。赵晨等［48］亦提出自我效能利于患者提升康复信心，改善其功能锻炼依从性，早日回归家庭和社会。（2）态度。Howard和Gosling［49］认为依从包括2个方面，即态度依从和行为依从；其中态度依从指的是患者是否有遵循医护人员指导的意愿，正性态度与功能锻炼依从性呈正相关，积极正向的康复态度能促进患者有效参与并坚持功能锻炼，进而提高锻炼依从性［50−51］。分析其原因，可能是因为积极的态度能增强患者参与疾病治疗和康复的自信心，通过帮助患者准确认识到功能锻炼与功能恢复之间的关系，建立正确态度和坚定信念，才能提高其功能锻炼依从性［51］。

脑卒中患者功能锻炼依从性干预研究的现状

可根据干预对象的特点，选择在不同的干预阶段应用个性化的干预内容及干预方式，以期提高脑卒中患者的功能锻炼依从性。

1、干预阶段

根据不同的干预阶段，可分为院内护理干预、延续性护理干预和社区护理干预。在张秀波［52］对脑卒中偏瘫患者的研究中，多学科团队组成院内护理专案小组，培训护士掌握功能锻炼知识，向患者提供功能锻炼辅助用具，并引入赋能理论对其进行心理护理。邹生燕等［53］开展延续性护理服务（从医院到社区），通过电话和上门随访，根据患者情况个性化调整锻炼方式和内容。崔萍和热依娜·乌里甫里［54］根据跨理论模型拟定社区家庭访视护理计划，应用开展健康教育讲座、榜样示范等方式，引导患者对功能锻炼有正确的认识，提高其功能锻炼依从性。

2、干预内容

2.1、心理干预 石永华［55］根据脑卒中患者的心理状况实施相应的个性化心理干预，包括脑卒中知识干预、支持性心理治疗、持续性心理治疗、社会支持疗法，缓解患者的负性情绪，提高其锻炼依从性。杨晓波［56］对缺血性脑卒中患者进行了基于放松训练的情志护理，包括信心支持、想象性放松训练，研究结果显示干预后患者的锻炼依从性评分提高。

2.2、社会支持干预 王莉等［57］招募并培训病友团队，促进其与患者建立互助关系，以结伴组队的形式开展功能锻炼，应用病友同伴支持激励并增强患者的康复信心，提高其功能锻炼依从性。王龙珍和杨菲［58］对脑卒中患者实施支持式联合鼓励式护理，通过集中宣教、影视化讲解、角色互换、小组探讨等活动对患者实施激励式信息支持；邀请功能锻炼效果理想且依从性良好的患者进行经验分享，给予鼓励和情感支持，以此提高患者的功能锻炼依从性。

2.3、环境干预 李金艳等［59］对脑卒中患者实施针对性居家环境干预，在患者出院24 h内，由康复师、责任护士开展家庭访视，评价患者居家环境，记录居家危险因素并提供针对性指导；对拄拐和轮椅患者给予针对性环境干预建议，最终患者的日常生活活动能力得到改善，且功能锻炼依从性也明显提升。

2.4、自我效能干预 张佳［60］应用自我效能结合信息−动机−行为技巧（IMB）理论，实施信息干预（介绍疾病知识）、动机干预（举例以往成功案例）、行为技巧干预（讲授功能锻炼动作规范并进行示教），增强患者自我效能，促使患者踊跃依据计划开展锻炼。

3、干预对象

根据不同的干预对象可分为个体干预和小组干预。姜文菊等［61］应用基于行为改变理论的个体健康教育，提供脑卒中基础知识、居家功能锻炼方法指导等健康宣教，提高脑卒中患者功能锻炼依从性。袁宝华等［62］对脑卒中患者及其配偶实施配偶同步回授法（即解释、评估、澄清、再次评估），疾病相关知识的宣教需提供给患者及其配偶；并评估他们是否真正掌握宣教内容，若能准确复述宣教知识，给予鼓励和表扬；若无法完全掌握知识或理解有偏差时，进行复述和讲解，帮助其形成正确认知。

4、干预形式

干预形式千变万化，大致可分为面对面干预、电话干预、网络干预、仪器干预。文艳［63］应用面对面访谈教育的干预形式，根据访谈结果提供个性化健康教育。宋正新等［64］通过电话随访评估患者功能锻炼的进展、依从性状况，及时调节功能锻炼指标或方案。王密密等［65］应用微信平台对患者实施远距离照护，医护团队凭照患者提交到微信公众号的生理、功能指标，提供远程康复引导。运用自主远程平衡步态装备系统对脑卒中患者进行居家锻炼干预，该仪器可持续监测并分析患者锻炼情况，提供锻炼建议，提高其功能锻炼依从性［66］。未来研究可不拘泥于单一的干预形式，可依据干预的不同阶段、干预地点的变化（医院−社区）、干预内容的多样性结合多种干预形式，以达到最佳干预效果。

不足与展望

功能锻炼依从性的优劣影响着脑卒中患者的预后及生活质量，但其现状并不乐观，如何提高脑卒中患者的功能锻炼依从性是急需解决的临床问题。功能锻炼依从性的影响因素众多，未来研究可关注识别功能锻炼依从性的关键影响因素，其中值得一提的是，环境因素对脑卒中患者功能锻炼依从性的作用常常被忽视，医护人员应识别影响脑卒中患者功能锻炼依从性的环境有利及障碍因素并进行优化和改善。在5G快速发展的时代，传统医疗向智慧化医疗转化，如何应用人工智能动态监测脑卒中患者的功能锻炼依从性或许是值得研究一个方向［67］。在脑卒中患者功能锻炼依从性的干预研究中，干预方案针对性不明确、理论指导缺乏、仅针对单一影响因素进行干预、患者依从性不一等问题一一呈现，未来研究可采用综合干预策略或多阶段优化策略，构建高效、经济和易于推广的干预策略，以期能够最大限度地提高其功能锻炼依从性。