全胸腔镜手术治疗肥厚型梗阻性心肌病的围术期护理

宋海娟 谢庆 陈晓霞 郭惠明 卢嫦青 刘小民

广东省人民医院广东省医学科学院心脏外科手术室，广州 510080

肥厚型梗阻性心肌病（hypertrophic obstructive cardiomyopathy，HOCM）是室间隔非对称性肥厚、多伴有二尖瓣前向运动征（SAM征），导致动力性左心室流出道梗阻为主要特征的常染色体显性遗传性疾病［1］，发病率为0.02%～0.20%，猝死率1.02%［2］。目前主要外科手术治疗方式是改良扩大Morrow术（室间隔肥厚心肌切除术），此项技术是改善HOCM症状和提高生存率的金标准［3］。在手术入路方面，随着心外科微创化发展的趋势，具有创伤小、康复快、且兼顾美容效果的全胸腔镜手术优势明显，运用成熟的胸腔镜技术经左心房二尖瓣入路，与传统的正中开胸经主动脉入路相比，降低术野暴露难度，利于外科术者掌握量化心肌切除的程度，手术操作更加精准，达到良好的治疗效果［4］。2018年12月至2021年6月，广东省人民医院对36例HOCM患者实施全胸腔镜下经二尖瓣改良扩大Morrow术，临床效果满意，总结围术期护理经验，现将护理关注点报道如下。

资料与方法

1、一般资料

选取2018年12月至2021年6月入住广东省人民医院的36例HOCM患者为研究对象，其中男20例、女16例；年龄36～79（54.6±10.2）岁；体质量（64.9±10.8）kg；术前美国纽约心脏病协会（NYHA）心功能分级Ⅲ级22例，Ⅳ级14例；超声心动图检查提示均存在左心室流出道梗阻压差（66.2±27.2）mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），室间隔厚（7.6±6.8）mm，左心室后壁厚（5.7±5.3）mm；其中14例合并SAM征；22例合并二尖瓣返流［心肌梗死（MI）中-重］，返流面积为（6.2±3.4）cm2。术前经胸部X线平片、12导联心电图检查，其中1例合并肺部感染；3例证实心房颤动。25例年龄≥50岁辅助冠状动脉造影检查，1例提示左前降支（LAD）中段可见肌桥。

2、手术方法

手术于静脉吸入复合麻醉下进行，采用双腔气管插管，麻醉后放置经食管超声心动图探头。患者采取仰卧位，右侧胸部垫高20°～30°，右上肢向前伸展，固定于头部托手架上［5］。按腔镜手术常规建立外周体外循环，取第4肋间腋前线至锁骨中线间约3.5 cm切口为主操作孔，以第4肋间腋中线处约1.2 cm切口为辅助孔。术中采用左侧单肺通气，转流降温，阻断主动脉，经主动脉顺行灌注Del Nido心肌保护液，心脏停搏。切开房间沟，在第4肋间胸骨旁穿刺置入微创左心房拉钩，牵开、显露二尖瓣，以亚甲兰染色标记前叶中线，呈弧形切开前叶，暴露室间隔，探查心肌切除范围，从正对二尖瓣前叶中点，在紧靠主动脉瓣环下方的室间隔进刀，右冠瓣中点至左右冠瓣交界，达乳头肌根部近心尖位置，同时切除异常肌束。根据二尖瓣病变程度同期行置换或成形术，注水检查治疗效果。缝合左心房切口，倒抽排气，开放主动脉，心脏复跳后，经食管超声心动图探头评估有无左心室流出道残余梗阻、二尖瓣返流、SAM征及室间隔穿孔等并发症，逐步撤离体外循环，止血关胸，恢复双肺通气［6］。

3、围术期护理

3.1、术前护理

3.1.1、病情评估（1）根据术前12导联心电图检查详细评估患者是否合并心律失常［7］，严密监测、记录血压和心律/率，3例房颤患者严格控制目标心率静息时55～65次/min，明显改善呼吸困难、胸痛及晕厥等症状。（2）评估14例心功能分级为Ⅳ级患者的活动与情绪情况，指导保持情绪稳定，以卧床休息为主，避免发生晕厥及猝死。（3）评估患者有无周围神经疾病、中风偏瘫史，观察双上肢活动度，询问有无疼痛、麻木不适症状，排除肢体运动功能障碍［8］。其中1例因脑梗死1年前行颅内动脉瘤栓塞术，评估上肢运动功能受限，拟定摆放右上肢时屈曲置于躯体右侧处于功能位。（4）评估肺功能，询问有无吸烟史，肺部疾病，查看胸部X线平片、超声心动图是否存在肺部感染、肺动脉高压等。

3.1.2、呼吸功能训练术前访视时利用健康宣教资料教会患者吹气球、深呼吸、腹式呼吸动作要点，并发挥家属协同护理作用督促加强呼吸功能训练［9］。对4例有吸烟史的男性患者强调戒烟的重要性，指导戒烟2周以上，提高肺功能。为1例有肺动脉高压、肺部感染史的老年女性患者示范有效咳嗽和排痰方法，告知加强练习有利于术后有效的肺膨胀。

3.1.3、心理护理结合3D打印心脏模型，着重加强胸腔镜手术治疗HOCM这种新型技术的优势介绍，增强对手术的感官认识，缓解因缺乏疾病知识而产生的恐惧心理和焦虑情绪。就手术过程、围术期注意事项与其中1例有肾移植、介入射频消融手术史的男性患者沟通解释，减轻再次经历手术创伤的担忧，帮助建立手术信心；1例有抑郁症病史的女性患者通过汉密尔顿焦虑量表评分，评估焦虑程度为中度，介绍手术团队的资质，邀请手术治疗效果较好的病友现身说法，增强手术安全感，减少手术应激［10］。

3.2、术中护理加强病情监测，做好急救准备：（1）麻醉诱导前，备好去氧肾上腺素（药物浓度0.01 mg/ml）和去甲肾上腺素（药物浓度0.04 mg/ml）等急救药品。（2）对合并严重肺动脉高压或左心收缩功能不全［左心室射血分数（LVEF）≤50%］的4例患者，协助置入肺动脉导管，监测血流动力学指标［11］。（3）麻醉过程中对冠脉造影异常（LAD中段可见肌桥）者，配合麻醉医生维持适当麻醉深度，控制心率，避免发生室颤［12］。（4）体外循环过程中因心肌肥厚导致灌注不良，容易心肌缺血［13］。配置Del Nido心脏停搏液，采用中高流量灌注、超滤技术以及血气监测等，维持内环境稳定，利于心肌保护［14］。（5）密切观察3例合并房颤的心率情况，配置胺碘酮，依据心率变化调整用量，其中2例同期行左心房射频消融术。正确粘贴一次性胸外AED除颤电极片，备齐除颤仪、临时起搏器等，必要时立即进行体外除颤（同步200～300 J）以转为窦性心律［15］。

3.3、术后护理

3.3.1、预防心律失常管理对策做好术后交接及随访工作，协助制定管理对策［16］。（1）监测有创动脉压及心律/率变化，收缩压低于90 mmHg，使用微量泵持续输注去甲肾上腺素，根据血压严格控制输入速度；使用β受体阻滞剂控制心率（55～80次/min）。（2）重视评估肋间神经痛，使用镇痛泵及实施疼痛护理管理措施，防止因疼痛加重左心室流出道梗阻的发生［17］。（3）连续监测心输出量、心脏指数及尿量＞2 ml/（kg·h），评估心功能，预防心律失常和低心排血量综合征［18］。（4）观察患者四肢皮肤温度和动脉搏动情况，评估周围循环功能。

3.3.2、呼吸道并发症预防对策预防术后发生肺部感染、肺水肿、肺不张等并发症，协助制定呼吸道管理对策［19］。（1）术后单腔气管插管接呼吸机辅助呼吸，选择呼气末正压通气（PEEP）4～6 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa），2～4 h检测血气分析，根据结果调整呼吸机参数，调整后30 min复查血气分析；结合经皮血氧饱和度和肺部听诊情况按需吸痰。（2）病情稳定，由平卧位先将床头抬高10°，2 h后转为半卧位（床头抬高20°～30°），予37℃加温湿化吸氧，雾化吸入，评估患者意识和肌力恢复情况，经皮血氧饱和度≥95%，血气分析检测结果满意，协助尽早拔除气管插管，拔管后重点关注右肺呼吸音，预防发生肺不张。（3）定时超声雾化吸入，协助翻身拍背，给予肺部体疗指导和鼓励深呼吸、咳嗽排痰，利用呼吸助力器锻炼呼吸，促进肺复张。（4）术后早期实行限制性的液体管理，合用利尿药加强利尿，控制出入量平衡，预防心源性肺水肿。

3.3.3、预防体位相关周围神经损伤护理策略本组35例患者摆放手术体位采取右上肢被动向前伸展置于托手架上，失去肢体功能位，并使右侧肋间肌肉伸展拉伸，形成反作用力易造成臂丛神经损伤［20］。预防并及早发现体位相关周围神经损伤并发症，落实康复护理策略：（1）询问右上肢有无酸痛、麻木等不适，注意观察右上肢抬手、握手等肢体活动情况，采用疼痛视觉模拟评分量表（VAS）和DASH上肢运动评分量表从疼痛、运动功能两方面进行评估，依据判定标准作出判定［21］。（2）其中1例术后主诉右上肢疼痛不适，活动受限，经骨科会诊为右侧臂丛神经损伤。随访过程中，协助和指导患者坚持做右上肢抬手、握橡皮球或分指运动，活动幅度和次数循序渐进，经功能锻炼并结合电刺激理疗［22］，出院前右上肢功能完全恢复。

结 果

36例患者顺利完成全胸腔镜下经二尖瓣改良扩大Morrow术，其中8例同期行二尖瓣生物瓣置换术，22例行二尖瓣成形术，2例行左心房射频消融术。手术时间（184±92）min，体外循环时间（221.4±68.9）min，主动脉阻断时间（147.0±40.7）min，术中经食管超声心动图监测提示左心室流出道疏通效果满意，无室间隔穿孔、残余左室流出道梗阻及完全房室传导阻滞病例。

通过围术期实施有科学依据的护理策略，本组患者术后机械通气时间（24.0±21.2）h，重症监护室治疗时间（76.7±57.8）h，术后住院时间（14.0±8.9）d，术后未发生肺部感染、肺水肿、肺不张等并发症；住院期间护理满意度调查问卷（满分100分）统计结果均为满意（95分以上）。围术期无死亡，无护理并发症，均康复出院。

讨 论

全胸腔镜下经二尖瓣改良扩大Morrow术作为一种有效、可行的HOCM新型手术技术，使HOCM患者受益于微创优越性的同时，对围术期护理提出更高的要求。本文对围术期护理方案进行系统总结，术前在常规护理基础上强化病情评估和呼吸功能训练，注重心理护理；术中强化关注病情实时监测，发挥较强的应变能力，做好急救准备；术后制定护理策略积极预防心律失常、呼吸道及体位相关周围神经损伤并发症，促进术后康复，利于缩短机械通气时间、重症监护室治疗及住院时间［23］。综上所述，熟练掌握HOCM疾病特点及手术技术最新进展现状，围手术期实施有科学依据的护理策略，发挥前瞻性护理效应和家属协同护理效果［24］，有效预防并发症，促进早期康复，提高护理满意度［25］。

志谢本文受“广东省属科研机构创新能力建设稳定性支持专题2021”支持，谢谢