穴位注射疗法治疗脑性瘫痪合并语言障碍研究进展

徐俊彦，徐文雅，李瑞仕，冯兆才

1.天津中医药大学第一附属医院，天津 300381； 2.国家中医针灸临床医学研究中心，天津 300381

脑性瘫痪(简称脑瘫)指从妊娠至新生儿期间，因为各种原因造成的非进行性脑损伤[1]，从而引起可以变化的运动障碍以及姿势异常[2]，常伴有语言障碍、知觉障碍、智力障碍等。国内脑瘫患儿的发病率为1.8‰～4‰[3]。小儿脑瘫的核心问题是中枢性运动发育障碍和姿势异常[4]，因此在治疗过程中，家长往往更多关注患儿的行动障碍，注重纠正患儿的异常姿态，而忽略其他一些伴随症状，如语言障碍等。有研究表明[5-6]，语言障碍在脑瘫患儿伴随症中的发病率约为70%～75%，严重影响了患儿的日常表达和交流，随着年龄的增长，也将对患儿的心理健康造成消极影响。

小儿脑瘫语言障碍在临床上的主要表现为语言发育迟缓及构音障碍，不同类型的脑瘫患儿语言障碍的发生率也不同[7]。按照运动障碍类型，脑瘫分为痉挛型(双瘫、偏瘫、四肢瘫)、不随意运动型(徐动、肌力障碍)、共济失调型、混合型等。构音障碍在徐动型脑瘫患儿中最为常见，语言发育迟缓在痉挛型四肢瘫患儿中最常见。

1 发生机制

脑瘫是从妊娠到新生儿期间，因各种原因导致的，不成熟脑组织损伤和中枢神经损伤引起的发育障碍[8]。语言起始于大脑皮层，主要是Broca区和Wernicke区[9]，其冲动通过神经迅速传至构音器官及肌肉，引起发声，这一行为需要一个完整的输入、输出和中枢处理系统[4，10]，因此，脑瘫造成的中枢神经损伤会影响患儿的语言发育，最终导致构音和发音障碍[11]。长期的语言障碍还会引起继发性舌肌等相关肌肉萎缩，如果没有得到及时治疗，很可能会发展为永久语言障碍。多项研究表明，脑瘫患儿大脑供血低于正常儿童，大脑长期处于缺氧缺血状态，将进一步损伤中枢神经，加重语言障碍。

从中医角度来说，语言的发生与五脏、经络相关[12]。清代张志聪认为，声音发于脾土，经肺发出，心主言，肝主语，声音的延续需要肾间动气的帮助，肾气虚则声音短促，有音而语言不清则为心肝病，能语却无声当责之肺脾。经络是沟通内外的纽带，也是联系脏腑和发声器官的纽带，如《黄帝内经》中少阴心经“挟食道上循咽喉”、少阴肾经“循咽喉，挟舌根”等论述。故经络损伤、脏腑不调将影响发声器官的功能。脑瘫属于“五迟五软”“五硬”范围，多是由于先天禀赋不足、肝肾亏虚、髓海不足、后天脾胃失养、气血虚弱、脑络失养导致发病[13]。语言障碍属于其中“口软”“语迟”范畴。脑瘫患儿由于先后天不足则发声无力，语而无声，又因“脾为生痰之源”“气为血之帅”，脾虚无以运化水谷则内生痰湿，气虚不能推动血液运行则血停，日久则痰瘀滞络，经络不通，影响发声。

2 穴位注射原理

穴位注射是根据病情选择适宜的穴位和药物，将药物注射于穴位内，使腧穴联合药物共同发挥作用，从而使疾病治愈的一种方法[14]。穴位注射基于针灸学的经络理论结合辨证论治思想建立，对不同疾病不同证型辨证取穴，进行不同药物的穴位注射，针刺和药物协同作用，调理脏腑，平衡阴阳，从而治疗疾病。注射器针头刺入腧穴，对经络局部产生刺激，药物注射时产生压力[15]，出现酸、麻、胀、痛的针感，起到类似于针刺的刺激作用。通过穴位注射，药物沿经络到达病所[16]，药物在体内保留时间较长，发挥持久疗效。

除刺激穴位外，穴位注射也可对神经系统发挥治疗作用。解剖学发现，腧穴部位含有丰富的血管和神经末梢，药物滞留不断刺激穴位，强烈的刺激通过神经传到大脑某些部位的感应点，继而影响感应点的周围区域，从而治疗疾病；再者，药液在局部通过弥散、渗透等方式进入细胞外液，进而进入更深组织，从而调节脏器功能及内分泌，治疗疾病。除此之外，非特定信息传递假说认为，穴位注射药物的转运是通过经络体系中的细胞，以非特定信息的方式传入特定器官，经细胞内信号级联作用转换为特定的初始效应，实现初始药物效应[17]。现阶段关于穴位注射的中西医机制研究还不够充分，希望未来加强该领域研究。

综上所述，通过将醒脑开窍、醒神益智或营养神经等相关作用注射液注射至语言反射区域的相关穴位，给予病变区域足够营养，改善脑供血，促进神经功能恢复，对脑瘫合并语言障碍患儿的语言功能恢复有极大帮助。

3 穴位注射药物

3.1 鼠神经生长因子神经生长因子是最早发现的神经营养因子[18]，可以促进中枢及外周神经生长、营养神经元，主要分布在脑的额叶、海马体、背侧丘脑、脑干等部位。当中枢神经受损时，神经生长因子会有暂时的微量增多[19]，但是这些微量增加并不能满足受损神经元的需要，不能给予受损神经元持续有效的保护，此时就需要外源性神经生长因子的帮助。

外源性神经生长因子，也就是鼠神经生长因子，是从小鼠颌下腺中提取的，目前最早研究清楚的神经因子[20]，临床使用广泛。研究表明[21]，受损神经元细胞在神经生长因子充足的环境下可以再生。鼠神经因子可以调节钙离子平衡，促进氧自由基清除剂合成，为神经元细胞再生提供适宜环境，还可以协助内源性神经生长因子更全面持久的保护受损的中枢神经，营养神经，减轻神经元的受损程度，促进神经轴突生长，有利于神经功能的恢复。临床研究[22-23]证明，在传统治疗方式的基础上，配合穴位注射鼠神经生长因子治疗脑瘫合并语言障碍效果较好。

因此，使用鼠神经生长因子作为穴位注射药物，可以通过促进神经细胞的生成和修复，改善脑瘫合并语言障碍患儿的运动与语言状况。

3.2 神经节苷脂神经节苷脂是神经元细胞膜的重要组成部分，是神经系统发育的重要因子[24]，有助于神经通路的形成和稳定，并且保护着神经系统[25]，主要分布于髓鞘、神经元细胞膜及轴突，外周神经也有存在[26]。生理状态下，神经节苷脂参与突触发生，通过调节细胞内钙离子的平衡以及减少活性氧的产生，保护神经不受伤害；病理状态下，当脑外伤或中枢神经损伤时，脑内神经节苷脂会减少[27]，这是产生大脑功能损伤的重要原因。

外源性神经节苷脂主要来源于哺乳动物神经细胞膜[28-29]，可以穿过人脑的血脑屏障嵌入细胞膜中，直接作用于神经细胞。外源性神经节苷脂保护神经细胞膜上Na+-K+-ATP酶和Ca2+-ATP酶的活性，调节离子的平衡，为受损神经提供良好的修复环境；通过营养神经，促进突触生长，保护受损神经元；加速蛋白合成，促进损伤神经修复。研究表明[30-31]，穴位注射神经节苷脂对脑瘫合并语言障碍患儿的学习、记忆和语言功能恢复有良好效用。

3.3 脑苷肌肽注射液或脑蛋白水解物脑苷肌肽注射液的主要成分为多种神经节苷脂、小分子多肽、游离氨基酸等[32]，神经节苷脂和多肽均可以作用于中枢神经细胞。小分子多肽可以直接穿过血脑屏障，促进星形胶质细胞分泌神经生长因子，进而营养神经，保护受损神经元，促进受损神经功能的修复。注射用脑蛋白水解物的成分和脑苷肌肽注射液的成分大致相同，对神经元的保护作用和对受损神经的修复作用也相类似。临床试验证明[33-34]，脑瘫合并语言障碍患儿穴位注射脑苷肌肽注射液或脑蛋白水解物，效果较好。

3.4 中药注射剂复方麝香注射液是安宫牛黄丸化裁而来的中药制剂[35]，其组成为麝香、郁金、冰片、薄荷脑、藿香、石菖蒲等，共奏活血通窍、化痰醒神之功效。研究表明[36]，在中枢神经损伤情况下，麝香可保护坏死心肌，减轻脑缺氧状态。丹参注射液主要成分为丹参和降香，可活血化瘀、养心通脉。丹参注射液中含有水溶性分酸类物质[37]，具有抗氧化功能，保护缺氧缺血大脑组织免于再损伤，改善局部循环。维生素B1作为一种与认知有关的微量元素[38]，对大脑皮层的形成、神经鞘脂类合成及神经递质传导有促进作用。选药取穴时按照药物作用部位与腧穴功能定位和循经取穴相结合的思路，可将针刺及药效作用发挥至最大。荀静平等[39]以不同部位注射不同药物的思路进行穴位注射，疗效较好。

4 穴位注射的选穴依据

观察大部分临床研究文献可以发现，穴位注射治疗脑瘫合并语言障碍的选穴有以下特点。头部取穴主要为语言1、2、3区，哑门，百会，廉泉等。语言1区为额下回后部投影区，主要治疗运动性失语；语言2区为顶叶角回投影区，主要治疗命名性失语；语言3区为颞上回后部的投影区域，主要治疗感觉性失语。在此区域进行穴位注射，可以有效刺激与语言相关的皮质及神经，促进语言发育，提高构音能力[40]。哑门为督脉穴[41]，是治疗声音嘶哑、舌缓不语之要穴。哑门解剖深部为延髓，有舌咽神经及舌下神经等[42]，对哑门进行穴位注射，不仅可以通过针刺促进局部血液循环，也可以通过药物营养神经，恢复其功能。百会为诸阳之会，百脉之宗，是调节大脑功能的重要穴位，具有醒脑开窍之功[43]，从解剖学看[44]，其下布有丰富血管，以及枕大神经和额神经分支，穴位注射该处，可以改善中枢神经系统的血液循环[45]，有利于语言障碍的恢复。廉泉为任脉穴[46]，主要用于如吞咽障碍、失语等口舌疾病，其深部是会厌，下方是喉门，有甲状舌骨肌及舌肌，深层是舌根，分布着舌下神经及舌咽神经的分支。

肢体取穴主要为通里，内关等。通里为心经穴[47]，为治疗舌强不语、暴喑之要穴，舌为心之苗窍，心经循行上夹咽喉，心气不利则言语不利，通里为心经之络穴，可以通心气，利舌咽。内关为心包经络穴、八脉交会穴，通阴维脉[48]，可以调节一身气血，穴位注射内关，可以通过调节交感神经紧张度来控制血管的收缩，从而调节脑部血压[49]，促进大脑血液及营养的供给。

5 注射药物不良反应

目前，关于穴位注射药物不良反应的相关文献甚少，但是从相关分析文献中可以窥见[50-54]，上文所述的穴位注射相关药物肌肉注射或静脉滴注后，都有可能引起不良反应。除鼠神经生长因子会导致注射部位疼痛这一特殊的不良反应外，共同不良反应均为过敏样反应，包括皮疹、恶心呕吐、胸闷憋气、呼吸困难、皮肤潮红等症状，严重时甚至会产生过敏性休克。对于大多数患者来说，通过立即停药、休息、对症治疗等处理后，这些症状会逐渐缓解并恢复正常。

鼠神经生长因子、神经节苷脂、脑苷肌肽及脑蛋白水解物均为生物活性蛋白制剂，为异体蛋白，容易引起过敏；而复方麝香注射液及丹参注射液导致过敏的原因尚不明确，研究表明[55]，复方丹参注射液引起的过敏可能与丹参酮这一物质有关；目前尚无关于维生素B12过敏机制相关论述。

此外，引起药物不良反应的原因可能有：①药物在加工制作的过程中产生过敏原[56]；②中药药物成分复杂[57]，其中可能含有一些尚未发现的过敏因子；③肌肉注射和静脉注射的速度及剂量；④稀释药物的溶剂成分中有大分子物质；⑤治疗的疗程过长使有害物质堆积体内而产生不良反应；⑥患者本身为过敏体质，对该类药物过敏；⑦患者的年龄、性别等差异。

引起药物不良反应的因素很多，因此临床应做好问诊工作，掌握患者是否为过敏体质及过敏药物；掌握药物的禁忌证和适应证、用法用量以及不良反应和处理方法；用药后观察患者情况，出现症状及时处理[58]。

6 结语

目前，脑瘫患儿语言障碍的治疗仍旧以语言训练为主[59]。常规语训包括患儿的口语表达训练、言语听及理解训练、语音清晰度训练和构音器官运动训练等，具体训练内容根据患儿的具体情况制定。传统的语言训练通常为一对一的形式，但是由于其效率低、容易引起患儿的抵触情绪、患儿没有竞争意识等问题，出现了“小组作业”“游戏训练”等新的语训形式。这些新形式仍存在一些问题，如见效慢、形式单一、不同患儿恢复情况差异较大等，因此临床上常需要一些辅助干预手段，以提高疗效。

穴位注射作为一种辅助干预手段，发挥着针刺及药物治疗两种作用，既可以刺激穴位促进代谢和血液循环，又可以通过药物营养神经，建立神经通路。大量临床试验证明，穴位注射结合语训效果良好，有利于脑瘫合并语言障碍患儿神经功能的恢复。但是目前对穴位注射治疗脑瘫合并语言障碍的相关研究，仍旧存在着一些不足：首先，穴位注射的不良反应及其具体作用机制尚不明确[60]，今后可通过动物实验做进一步研究，从而明确其不良反应与穴位注射药物类别、剂量、速度、注射部位以及患儿年龄、体质等因素是否相关；其次，文献多为穴位注射联合疗法之间的疗效对比，缺乏不同药物穴位注射的疗效对比，今后应开展更多的相关临床研究，对比不同的药物疗效，为临床治疗提供更多的参考依据。