尤昭玲“以通促养法”在宫腔粘连术后的应用

刘天洋，谈珍瑜

1.湖南中医药大学，湖南 长沙 410208； 2.湖南中医药大学第一附属医院，湖南 长沙 410007

宫腔粘连(intrauterine adhesions，IUA)是由于宫腔操作、感染、结核等各种原因造成子宫内膜基底层损伤，宫腔、宫颈管出现完全或部分闭塞、粘连，继发月经量少、闭经、反复流产、不孕等临床表现[1]。随着宫腔操作及无痛人工流产数量增加，宫腔粘连及不孕症的患病率逐渐上升[2]。目前，IUA的发现主要以人工流产或宫腔操作后月经量明显减少为先兆信号，或因三胎政策开放，以不孕为主诉就诊。若宫腔粘连程度轻，可带粘怀孕[3]，对于中度以上的粘连，则需手术治疗。临床常用的手术方案为宫腔镜下粘连分离术，术后放置球囊、金属环或宫腔支架防粘连[4]，并以雌激素、孕激素辅助治疗作为标准治疗手段[5]。粘连分离手术为妊娠创造条件，但术后内膜菲薄且再粘率较高，激素效果不佳呈低反应，其使用还易受子宫肌瘤、腺肌症及腺肌瘤等雌激素依赖型疾病的限制[6]，难以达到妊娠标准，且术后妊娠率低、流产率高。

尤昭玲教授从事中西医结合妇科临床、教学、科研近50年，积累了丰富的临证经验，充分发挥中医特色化治疗优势，对宫腔粘连、不孕症、多囊卵巢综合征等妇科临床常见病症的诊疗形成独特体系。尤昭玲根据女性特有生理特征及宫腔粘连术后病机，创立“以通促养法”，有幸跟师学习，现将其对宫腔粘连分离术后修复助孕经验总结如下。

1 IUA术后病机、治法

1.1 西医病理IUA的形成是由于内膜基底层损伤，其基质被纤维组织大范围替代[7]，宫腔粘连分离术是用单关节锐性剪刀行“犁田式”处理，分离膜性或肌性粘连、平整内膜、去除陈旧瘢痕。术后粘连虽经有效分离，宫腔形态基本能恢复正常，内膜整体均匀但菲薄，呈现以下病理改变：①子宫内膜基底层干细胞受损，致使子宫内膜自我更新、分化增殖能力减弱[8]；②内膜上皮及间质细胞增殖分化缓慢，腺体稀疏和功能受损，导致子宫内膜修复受损；③间质裸露部分被炎症细胞及血细胞覆盖形成血痂，后被大量纤维组织替代形成瘢痕，使功能层与基底层之间分解不清；④血管的单层上皮细胞损伤后缺少激素受体，雌激素无法与受体结合，呈低反应甚至无反应，出现内膜及血管再生障碍，血流供应不足致容受性下降[9]。

1.2 中医病机、治法IUA主要病因为金刃损伤胞宫，致使胞脉虚瘀而为病[10]。宫腔操作直接损伤胞宫，过度刮宫损伤正气，正气虚损则邪气易留恋。宫腔粘连分离手术亦属宫腔操作，术后呈多虚、多瘀状态，使本已虚弱的正气受到再次冲击，气血更伤，热邪、湿邪与血相互交织搏结，阻滞胞宫，热瘀互结，气血同病。IUA的病机为胞脉虚瘀，冲任失调，病性为虚实夹杂。尤教授根据IUA术后患者临床表现，并结合临床经验创立调膜防粘方，本方寒热互制，寓补于通，攻补兼施。方由金银花、连翘、佛手、板蓝根、两面针、当归、川芎、益母草、党参、黄芪、炒白术等药物组成，主要功效为清热消炎、活血祛瘀[11]。方中取性苦微寒之金银花、连翘共为君药，均有清热解毒之功效，二药配伍，轻清升浮宣散，清热解毒之力倍增。两面针、板蓝根为臣药，具有活血通络、凉血解毒之功。“血不利则为水”[12]，气血失运易致血瘀、湿滞，湿邪和瘀血又反成病理产物影响气血运行，佐以当归、川芎活血通脉，益母草既可活血又可利水。黄芪、党参、炒白术健脾益气，扶正以祛邪，气血同调，寒热互制，使全方无凉遏之弊，辅以佛手理气解郁。诸药合用，扶正气驱邪气，祛邪不伤正，宣散脉络，凉血止血不留瘀，改善内膜粘连情况，促进术后修复，防止再次粘连。

2 术后妊娠所需条件

阴道四维彩色超声技术(transvaginal color doppler，4D-TVCD)凭借无创、精准、便捷、经济的突出优势，可全面呈现生殖链终端的异常病变，已成为首选的辅助检查手段[13]。术前完善4D-TVCD可评估宫腔粘连分离手术指征，为妊娠奠定基础。术后再次复查以评估手术效果及妊娠条件，妊娠的建立主要取决于内膜容受性(内膜接受容纳胚胎的能力)，可通过4D-TVCD动态观察内膜厚度形态、血流灌注、血流等级、整体蠕动、子宫肌结合带等指标以评估[14]。尤教授通过大量病例归纳及长期的经验积累，总结出术后妊娠所需的条件如下。

2.1 月经量增加IUA术后妊娠需要月经量较前明显增加，至少较术前增加1/3以上。月经量的增加体现着手术效果好，术后内膜修复可，机体的气血津液得以恢复。

2.2 子宫内膜厚度适中在排卵期子宫内膜<6 mm 或黄体期内膜<8 mm均认为子宫内膜薄，尤教授研究发现，最宜着床内膜厚度为10～12 mm，当内膜厚度<7 mm，妊娠率大大降低；当<5.5 mm，妊娠率几乎为0。因此，需通过中医调治使内膜厚度适中，提高临床妊娠率。

2.3 宫腔及内膜形态改善宫腔半封闭或封闭状态被打开，宫腔容积增大，双侧输卵管内口暴露清晰可见，无明显的内收内聚，粘连带消失，内膜无缺失，内膜的平整性、连续性、清晰度得到明显改善。

2.4 血流阻力低及血流灌注好血流级别达到2级以上，灌注血流支数增加；血流阻力下降，其中双侧动脉收缩末期峰值和舒张末期峰值的比值<6.5，子宫动脉的搏动指数<2.5，子宫螺旋动脉的阻力指数为最敏感指数应<0.8[15]，宫腔整体蠕动规则且呈双向。

2.5 子宫结合带良好子宫结合带厚度<3.5 mm，清晰度好，结合带与整体的回声体现均匀，子宫结合带与妊娠结局相关，其功能良好是子宫内膜容受胚胎的前提，将结合带比喻成孕育生命的“母亲河”[16]。

2.6 宫腔环境无异常宫腔环境极为重要，一旦术后修复形成瘢痕，瘢痕的阻碍和牵拉影响内膜修复及胚胎着床，术后球囊和支架对内膜的挤压易影响内膜修复导致出血，术后出血时间长、宫腔内或宫颈管有积液则表明内膜存在炎症、修复不良，可降低妊娠率。

3 “以通促养法”修复助孕

针对上述妊娠条件及术后气虚血瘀，胞脉阻滞的病机，尤教授创立“以通促养法”，在调膜防粘方基础上进行加减化裁，促进术后胞宫、胞脉及内膜修复以助优孕。内膜的修复及生长受到上述多种妊娠条件的影响，如血流阻力低、血流灌注好则内膜生长基础良好。子宫结合带与子宫内膜及蠕动活性同源[17]，结合带功能良好、内膜蠕动规则时，则有益内膜长养；宫腔环境无积液及瘢痕等异常，则内膜修复无阻碍，自然得以良好生长。内膜厚度为内膜容受性中最重要且最直观的指标。因此，宜通调血流阻力及灌注、子宫结合带、宫腔环境以助内膜生长修复。

中医认为，金刃损伤后正气虚弱，血液运行缓慢，气虚则血瘀，气血同病，致胞宫胞脉瘀滞、气血运行受阻。内膜不得气、血、精、津等精微物质滋养，无以生长厚实，瘀血不祛，新血不生，肾气难扶，治宜通经活血、祛瘀生新以滋养精血[18]。《素问·五常政大论》云：“夫经络以通，血气以从，复其不足，与众齐同，养之和之。”通法为辅、为用，养法则为主、为本，通养兼施，以通促养[19]。

3.1 通为用通即通达、畅通，没有阻碍之意。胞宫中为极细小的孙脉及缠脉组成，胞脉是网络胞宫及冲任、运行气血、协调阴阳的通道，尤教授结合中医取类比象临证思维，善用花类、藤类及活血类药物以畅通、宣通脉络之阻滞[20]，使气血精津以正常输布于胞宫以荣养内膜。

3.1.1 通调月经量妇人以血为本，血是月经的物质基础，然而气为血之帅，气能生血，当气血和调，则经量如常，方中可加大黄芪、党参的用量至15～20 g，增强益气健脾之功，助气血生化之源，气生则血生，气旺则血充；月经量的增加，还取决于经络的通畅，经络通则气血运行无阻，可加用泽兰、泽泻以增加除湿利水、行气通经之效，可再加鸡血藤，其色如鸡血而得名，能养血荣膜，藤类药物善走经络，以助行气活血之力。

3.1.2 通调内膜血流血流阻力过大，气血精津无法抵达内膜以养膜润膜，治以散瘀宣络，选加三七花、雪莲花以行血散瘀、通脉和营。舒张期子宫动脉血流部分缺失或完全缺失时，常提示子宫内膜的血液循环差，无法润达内膜，“废血”无以排出胞宫[21]。治以理气散瘀、宣络润膜，选加三七花以宣畅瘀滞，可增加三七花的用量至8～10 g，大剂量三七花行血活血之力强[22]，酌情配伍丹参养血活血，使瘀血祛新血生，血流阻力降低、灌注增加，月经量亦随之渐增。

3.1.3 通调子宫结合带子宫结合带与子宫内膜、内膜蠕动活性具有同源性，通调结合带可促内膜生长，提高内膜蠕动活性。选加三七花、路路通调带通路，三七花既具三七活血化瘀之功，又具芳香宣散之效，能宣畅胞宫经络血脉；路路通其外多刺棘，内似蜂窝多孔，通经活络之力较强，取其象能破能通，此二药配合，能畅通结合带至内膜的脉络[23]。

3.1.4 通调宫腔环境当宫腔中出现炎性或血性积液时，提示内膜修复障碍，又将进一步阻碍内膜再生，选加白芷、皂角刺以利水通液，积液消则内膜易生。槐花、地榆凉血止血，仙鹤草补虚止血，防宫腔内再出血。瘢痕的生成既影响内膜的再生，又阻碍后期胚胎着床，故防止瘢痕、减速瘢痕化尤为重要，可选月季花疏肝理膜、宣散脉络，葛根质地疏松，由大量树脂纤维组成，具有升清舒经之功效，现代药理研究表明其含有葛根素，可抑制炎症因子的产生，防治纤维化形成瘢痕[24]。

3.2 养为本养即滋养、荣养，内膜的滋养既依赖于经络气血的运行通畅，又取决于精血的充沛，肾藏精，肝藏血，脾胃为气血生化之源，故养膜应补益肝肾为主，辅以益气健脾，补先天以养精血，充后天以滋水谷精微化生。尤教授善用血肉有情之品及滋润补益药以滋养内膜。

3.2.1 滋养内膜子宫内膜菲薄如同贫瘠的土地无以生根发芽，无法供养胚胎，治以健脾补肾、填精厚膜，常用酒黄精、肉苁蓉等质润之品益肾生髓，养血增膜，润而性平，补而不燥，甘润以化物[25]；宫腔粘连使内膜完整性、连续性被破坏，治以修缝接裂、养精补膜，选加莲肉，取其“连肉”之谐音，连接内膜之意，再加石斛、山药药对，二药味甘皆能补益，补脾益肾，先后天并补，养血生精滋长内膜。内膜局部片状缺失，治以补益养血，充膜补缺，临证选用紫河车、佛手，紫河车为血肉有情之品，以形补形，滋补力量强，配伍佛手，似女娲补天之妙手回春，药专功显，理气疏肝，补而不滞[26]，药力和缓且药性平和，使补而不峻。

3.2.2 食疗养膜尤教授十分推崇食疗进补，所谓“药补不如食补”，随着现代人们对于健康观念的不断加强，食疗作为一种辅助治疗方法已被广大患者所接受，当药补与食补相结合时，食助药力，其疗效倍增[27]。食疗方口味较药饮佳，不受服用时间限制，可时时发挥作用，多用药食同源之品以呵护脾胃。尤教授自创养膜膏及养膜煲，其功效如其名，补益脾肾，滋养精血，使内膜长养。养膜膏具体组成：黑豆、黑芝麻、核桃仁、莲子等，制成片状，以方便食用，嘱与中药同时服用，每次1片，每天2次。养膜煲的药物组成：西洋参、石斛、黄芪、龙眼肉、百合等，与中药同时启动，煲汤服用，5～7 d服用1个。养膜膏偏于滋补，养膜煲则偏于滋养，可根据患者内膜异变情况以灵活运用，无其他异常可养膜膏及养膜煲并驾齐驱，当合并有子宫内膜息肉或子宫肌瘤等疾患时，则不用养膜膏，以防滋补太过。

3.2.3 耳穴养膜中医认为，耳与五脏六腑关系密切，耳穴压豆刺激耳部特定部位可有效调理内脏及胞脉气血，内外兼治疗效更佳。尤教授强调治病需以人为本，审证求因，重视妇人外耳生殖轴的内涵[28]，根据术后胞脉虚瘀病机，临证选以皮质下、内分泌、子宫、卵巢为主穴，直达病所，并加以脾、肾、神门、内生殖器等为配穴，滋养脾肾，主配穴相结合，全面兼顾。

4 术后妊娠、安胎

术后调治后若宫腔条件符合上述妊娠标准，应立即于3～6个月内妊娠，以防宫腔术后再粘连。于卵泡期(月经第11天至第14天)进行排卵监测，当内膜厚度>7 mm，优势卵泡长短径均值>20 mm时，指导患者同房。IUA致内膜容受性差，不仅损害内膜接受容纳胚胎的能力，又使内膜供给营养胚胎能力下降。因此，IUA不孕症患者术后妊娠结局欠佳，易出现生化妊娠、孕早中期稽留流产及孕晚期胎膜早破等不良妊娠[29]。为提高妊娠成功率，尤教授认为应及早期治疗、早安胎，独创“安胎二步法”[30]，第一步即“安营”(接纳胚胎)：着床期至早孕初期治疗应以脾主肾辅，健脾为主以托胎、摄胎、养胎，辅以补肾；第二步即“扎寨”(固系胚胎)：肾主脾辅，补肾为主以系胎、固胎，辅以补脾。助患者保胎持续至妊娠3个月，胎元稳固方可。

5 验案举隅

刘某，女，33岁，2021年1月2日初诊。主诉：月经量少1年余，欲调理后生育二胎。月经13岁初潮，周期28～31 d，经期3～4 d，末次月经：2020年12月21日，月经量极少，色暗红，无血块及痛经，舌质暗红，苔薄白，脉弦细。目前避孕中。孕产史：孕3次，人工流产1次，稽留流产+清宫1次，剖宫产1次。末次妊娠：2020年1月，孕2个月稽留流产后行宫腔镜清宫术，术后发现月经量逐渐减少。术前4D-TVCD示宫腔粘连中度以上，下段内膜厚 4.0 mm，中段5.5 mm，上段6.8 mm，回声不清、不均匀，连续性差、多处片状缺失，中段内收呈窄桶状，双侧宫角距离为21 mm。宫腔容积小，双侧输卵管内口不清。于2021年1月23日行宫腔粘连电切分离手术，宫内支架放置1个月。现已取出并配合激素治疗。2020年2月21日术后4D-TVCD：月经第24天，中下段内膜5.5 mm，上段7.8 mm，回声不清、不均匀，双管内口显示。三维立体成像：宫角距26 mm，宫腔容积约3.4 cm3。内膜容受性评估：血流1级，不规则蠕动；双侧子宫动脉阻力增大。术前术后第1次对比评估：①内膜无明显缺失；②宫腔形态有改善；③内膜增厚不明显；④血流阻力无好转；⑤结合带回声+整体仍不均匀。处理：给予中药调膜防粘方，具体药物组成：金银花10 g，连翘10 g，佛手 6 g，两面针10 g，当归10 g，党参15 g，黄芪20 g，炒白术10 g，石斛10 g，莲肉10 g，山药10 g，三七花10 g，路路通10 g，21剂，每日1剂。养膜膏1盒，每次1片，每天2次。养膜煲3个，煲汤服用，7 d服用1个。耳穴外贴(皮质下、内分泌、子宫、卵巢、脾、肾)。嘱避孕，21 d后复诊。

2021年3月23日二诊，患者诉上次月经量明显增加，月经颜色好转。2020年3月18日术后4D-TVCD：月经第25天，内膜厚9 mm，回声尚均匀。内膜肌层回声带较宽处厚3.3 mm，宫腔整体回声尚均匀。左侧卵泡计数7个；右侧卵泡计数8个。内膜容受性评估：血流1～2级，内膜双向蠕动；左侧子宫动脉阻力稍大。术后第2次对比(妊娠前评估)：①月经量明显增加；②内膜厚度达标；③内膜连续性明显改善；④右侧子宫动脉阻大明显改善；⑤结合带+整体清晰度好转；⑥卵巢、输卵管功能良好。此次评估可孕，处理：监测基础体温，忌食发物；从月经第1至第7天服用调膜防粘方7剂，其后接着服用养卵助孕方10剂。在月经第11天监测内膜及排卵，根据优势卵泡指导同房，同房后第6天服用着床煲1个。继续养膜膏1盒、养膜煲2个辅治。2021年4月25日患者尿妊娠阳性，当天抽静脉血化验β-人绒毛膜促性腺激素：422.10 nmol·L-1；孕酮：24.9 mg·L-1，予安胎中药方及安胎煲保胎治疗。孕8周后家属代替随诊，B超显示宫内活胎。

6 结语

尤昭玲教授妙用无创辅助四维超声技术诊断宫腔粘连，从月经量、宫腔形态、内膜容受性、子宫结合带、输卵管功能等方面评估手术指征，对于轻度宫腔粘连者，主张“带粘怀孕”，对于中度以上宫腔粘连者，建议行手术治疗。尤教授结合中西医理论，针对术后胞脉虚瘀的病机，凝练调膜防粘方，并创立“以通促养法”，在调膜防粘方基础上进行加减化裁，以通经增量、通阻增流、通调结合带及通液防瘢等促进术后胞宫、胞脉及内膜修复以助优孕，同时辅以养膜膏、养膜煲药膳及耳穴压豆等滋养内膜，提高妊娠率，并独创“安胎二步法”以降低流产率，全程随访并积极治疗，以求良好的妊娠结局。