骨科术后下肢深静脉血栓防治研究进展

张佳璐，冯辉，唐晓野

1 上海中医药大学 上海 201203

2 上海市光华中西医结合医院 上海 200052

深静脉血栓（Deep vein thrombosis，DVT）形成属于静脉回流障碍疾病，主要指在深静脉中血液异常凝结的现象[1]，是常见的骨科术后并发症，发病率可达到50%-80%，是一种高发性疾病。下肢静脉回流障碍，从而引起下肢肿胀、疼痛、浅静脉扩张等，严重时可发展为肺栓塞（Pulmonary embolism，PE）、脑出血，危害着患者的生命。外科手术、创伤、缺少活动是导致DVT发生的主要因素，其中外科手术又以人工关节置换发生率为最高[2，3]。据文献报道，与无膝骨关节炎的患者相比，骨关节炎患者患有DVT风险增加约40%，髋关节炎患者DVT风险增加80%。这些风险增加的主要原因就是患者在后期需行关节置换术[4]。大部分深静脉血栓的形成特别是微血栓在临床中并没有显著症状，并且如果没有继发致命性的肺栓塞，许多临床症状呈现速度很慢[5]，所以在关节置换的围手术期，深静脉血栓形成并不能被及时发现，更不能对其进行有效的早期防治[6]。因此，针对高危患者，给予有效的预防性措施，让骨科术后DVT形成的危害有效减少，对于减少DVT的发病率，提高患者的治疗效果及生活质量具有重要的意义[7]。

现代医学对DVT的认识

19世纪，德国病理学家Virchow提出有3大危险因素将会导致DVT，具体包括静脉血流缓慢、静脉壁损伤和血液高凝状态[8]。创伤和手术将会破坏骨结构与血管内膜，从而引起炎性介质的释放，部分骨髓组织进入血液后，血液凝血系统被激活，有诱发深静脉血栓的风险[9]。患者在进行下肢骨科手术时，肢体采取仰卧位，因此静脉血回流速度减慢，手术医生为了得到最佳术野，会让患者屈髋、屈膝，这同样会对静脉血管内膜造成损伤[10]。而术中器械的牵拉也难以避免损伤微小血管内皮，激活部分组织因子和凝血因子，致使血液处于高凝状态，进而导致了深静脉血栓的发生[11]。另一方面，骨科手术之后，血小板聚集能力明显增强，血清前纤维蛋溶酶活化剂和纤维蛋白溶酶的抑制水平明显增高，从而导致纤维蛋白溶解减少，血液呈明显瘀滞状态[12]。同时术后功能康复过程中，患者活动量较少，血液循环速度将会减慢，当静脉血液回流速度低于动脉血管流出的速度时，患者的静脉回流血量会增加，从而引起静脉血管内部压力升高，对血管壁的扩张力会增大，易形成DVT[13]。

传统中医对DVT的认识

DVT属中医学“股肿”“脉痹”“瘀血”“肿胀”的范畴。中医学早在《黄帝内经》时期就对血液的循环进行了初步探讨，并有“脉道以通，血气乃行”“脉痹，疏其血气，令其条达”的论述。《素问·阴阳应象大论篇》云：“气伤痛，形伤肿。”《医宗金鉴》中也有“人之气血周流不息，稍有壅滞，即作肿矣”之说。清代唐容川在《血证论》中指出：“瘀血流注，亦发肿胀，乃血变成水之证。”《血证论》亦有：“瘀血流注，四肢疼痛肿胀，宜化去瘀血，消利肿胀。”

中医学认为：脉道通利、心气充沛和血液充盈是血液正常运行的基本条件[14]。跌仆损伤、手术等可直接伤害人体，使局部气血凝滞，瘀血流注于下肢，脉道则不通利；骨科术后，需长期卧床休养，“久卧伤气”，则会导致气机运行不畅，“气为血之帅”，气不畅，血行滞缓，心气则不充沛；加之术后，机体严重受损，气虚血少无以鼓脉，血液则不充盈，不通则痛。这与西医的致病因素基本一致。故气血亏虚，血瘀阻络为本病之病机。益气活血化瘀为治疗本病总领[15，16]。

中西医结合治疗

1 西医结合中医内治法

现代研究证实具有益气活血作用的中药能够起到提高心肌收缩力，保护心肌、减小损伤等作用，从而降低血栓的形成的机率[17]，并能够抑制血小板活化，调节凝血纤溶系统功能来改善血液循环状态[18]。杨伟毅[19]等采用TCMISS中医传承辅助平台软件提取分析处方中各药物的使用频次、四气五味归经、归类以及药物之间的关联规则等，对115个中药处方进行分析，使用频率较高的中药有当归、红花、川芎、赤芍、丹参等中药。

1.1 西医结合中药单方 丹参具有活血通络，祛瘀止痛的作用。现代药理学研究结果显示，丹参中所含主要化学成分丹参素能够通过高选择性抑制COX-2维持TXA2/PGI2的平衡，从而起到抗血栓及抗血小板聚集作用[20]。卢敏等[11]随机将患者分为对照组和治疗组各20例，治疗组从术前一天开始使用丹参注射液静脉滴注治疗，对照组予皮下注射低分子肝素钙治疗，治疗1周后观察两组患者凝血功能以及D-二聚体的变化，结果发现2组患者血浆凝血酶原时间、血浆活化部分凝血活酶时间、纤维蛋白以及D-二聚体较治疗前有明显改善，且治疗组效果较好。

红花是菊科植物的干燥花，是活血化瘀的代表药物，它含有丰富的羟基红花黄色素A，它可抑制血小板黏附、血小板内游离Ca2+浓度升高及5-羟色胺释放，明显改善凝血功能，阻断多种途径诱发的血栓形成反应[21]。张彦丽等[22]将药效、药动实验结合发现，红花对大鼠的凝血时间有一定的作用，与华法林联合可显著延长大鼠的凝血酶原时间。

1.2 西医结合中药复方 熊斌等[23]选取85例行下肢骨科手术并发下肢深静脉血栓患者，对照组患者小剂量的尿激酶经由患肢远端的静脉进行滴注，给予低分子肝素钙皮下注射，持续用药2周，口服华法林。实验组在对照组治疗的基础上，辨证论治，脾虚湿阻型选用桃红四物汤，湿热下注型选用四妙勇安汤，气滞血瘀型用血府逐瘀汤。结果显示实验组总有效率与对照组相比更高，肢体的肿痛等症状均得到了更好的改善。范仪铭等[24]将60例人工髋关节患者随机分为治疗组和对照组，治疗组给予活血灵方，配合术后6小时腹部皮下注射低分子肝素钙，直到术后第7天；对照组仅皮下注射低分子肝素钙，通过比较两组患者治疗前后的全血高切黏度、血液黏稠度、纤维蛋白原、D-二聚体含量，治疗组对于DVT的改善更加有效，中药可明显的改善骨科手术患者的血液流变指标。包杭生等[9]将治疗组、观察组均皮下注射低分子肝素，同时试验组予以补阳还五汤，通过观察两组受试对象试验后凝血-纤溶系统指标及伤肢彩色多普勒超声检查结果变化发现，试验后比较，差异均有统计学意义（P＜0.05）。乔威等[25]对照组给予抗凝、溶栓、祛聚、活血化瘀、促进静脉淋巴回流消肿治疗，治疗组在对照组基础上配以中药内服治疗，药用江苏省名中医刘再朋教授经验方，加以辨证论治，前期下肢肿痛甚者加苍术、黄柏、泽泻、防己、薏苡仁等以清热利湿、行气消肿，出院后反复肿痛的加用泽兰、党参、白术、茯苓、甘草等以健脾益气。结果显示，治疗组可明显缓解疼痛肿胀等症状，缩短患者的住院时间，减少深静脉血栓的发生。

2 西医结合中医外治法

张仲景撰写的《伤寒卒病论》中总结有温、烙、熨、药摩、坐浴、洗浴、润导、浸足、灌耳、人工呼吸等外治法。外治法具有疏通经络、调节气血、解毒化瘀、扶正祛邪等作用的治疗[26]，并且外用中药以皮肤吸收达到血液为主，可以避免首过效应及药物造成的胃肠道破坏，能够降低药物毒性，达到内病外治、靶向治疗的目的[27，28]。随着现代科技的发展，药物离子导入装置以及超声雾化等先进设备的发明，进一步加速了中医外治法的发展[29]。

研究证明，中药外敷可利用肌肤腠理的渗透性，使药效渗透到经络血管之中，增强活血化瘀通络之效[30]。李文龙等[31]将接受单侧髋关节置换术患者随机分为试验组，予低剂量（5mg/次）利伐沙班片口服，联合活血通络膏外敷；对照组予正常剂量利伐沙班片（10mg/次）口服，进而观察两组患者凝血指标、大小腿周径差值、DVT形成情况及用药安全情况等，实验结果发现两组指标无明显差异，可得出结论，应用活血通络膏，能减少利伐沙班用量、降低DVT发生率，有效性和安全性与正常剂量利伐沙班相当。邹芳等[32]将行髋关节置换术治疗的患者进行实验研究对照组采用利伐沙班注射进行预防，观察组在此基础上联合使用熏洗，术后14天内以活血散瘀、消肿止痛药物为主，2周以后选用散寒行痹、舒筋活络药物为主，汤剂熏洗，观察组患者D-二聚体、下肢血管测定DVT发生率为3.33%，较对照组明显降低。

3 西医结合针灸

有研究指出，给予患者穴位针灸辅助防治下肢深静脉血栓可提高临床效果，对缓解患者的临床症状效果显著[33]。张介宾在《类经》中提到：“未生者，治其几也，未盛者，治其萌也。已衰者，知其有隙可乘也，是皆可刺者也。”《针灸聚英》也指出：“经脉闭塞不通，三阴交泻之立通”，临床上，针灸也常被用于各种血瘀、肿胀病证。针刺诸穴能增强代谢，理气活血，通经活络，符合祖国医学防治DVT的纲领[34]。针灸在治疗血瘀时常选用血海、三阴交、气海、足三里、阳陵泉等穴。血海穴是足太阴脾经上的腧穴，血为气血，海为百川皆归之处，《针灸甲乙经》中提到：“若血闭不通，逆气胀，血海主之。”运用泄法针刺血海，祛瘀生新，气血通畅[35]；三阴交为三条阴经交会穴，可健脾统血、活血；针刺血海、三阴交可活血化瘀通脉。气海穴主一身气机，可疏导任脉，调一身之气，气为血之帅，血为气之母，气畅则血流通畅，因此针刺气海能助阳化气，温通血脉。足三里者，为足阳明胃经之下合穴，为后天之本，具有益气养血的作用[36]。阳陵泉、太冲平熄肝风，肝木条达，气血和畅[37]。

李威等[38]给予人工膝关节置换术后患者常规西医治疗和针灸加西药治疗。针药组在术后3小时予以电针治疗，选取梁丘、血海、三阴交、条口等穴采用疏密波刺激。西药组在患者术后皮下注射低分子肝素，疗程共两周，两组均进行膝功能锻炼以及康复治疗。两组通过多普勒彩超和血小板计数等进行疗效判定，针药组DVT发生率明显低于西药组。陈金雄[39]等通过观察下肢骨折术前患者的血液凝集状态发现，针刺环跳、血海、梁丘、足三里、三阴交、太冲能够明显降低血液D-dimer、FBG、FDP水平，延长血栓弹力图的R时间、K时间，缩小a角及降低MA和G值，提示针刺可改善髋部骨折后血液高凝状态，并且不会增加出血量，这表明使用针刺是安全有效，可在手术前后应用。王鑫[40]等通过预防性针刺结合塞来昔布观察患者膝关节镜术后的情况，对照组采用口服维生素配合骨科常规处理，研究组采用预防性针刺联合塞来昔布治疗，测定患者健侧及患侧痛阈和耐痛阈，观察两组患者血液高凝状态等，在D-二聚体含量、纤维蛋白原含量及纤维蛋白原降解产物上，研究组用药前后存在显著差异；研究组用药后angle角、M值及G值显著低于用药前。采用预防性针刺结合塞来昔布不仅降低血液高凝状态、预防深静脉血栓形成，还一定减少了手术期疼痛感觉、提高患者痛阈。李勇[41]等将行髋部骨折术的老年患者随机分为2组，对照组17例予骨科常规手术治疗，试验组15例在对照组基础上加用血海、足三里等穴位的艾灸治疗，对比治疗前后凝血四项、D-二聚体等凝血指标的变化，发现治疗前后凝血四项、D-二聚体等临床指标存在差异。灸法作为中医特色疗法之一，具有温散寒邪、温通经络、活血逐痹、回阳固脱、消瘀散结以及防病保健的功效，能有效改变血液高浓、黏、凝、聚状态，增强红细胞变形能力[42]，对老年髋部骨折患者凝血指标有改善作用，能减少骨科术后下肢深静脉血栓的发生率。

4 西医结合中医综合疗法

赵权等[34]选取190例骨科术后患者，分为治疗组和对照组，两组均进行常规护理，对照组单纯使用低分子肝素进行防治，治疗组在对照组基础上采用“舒筋通络、活血化瘀”的综合中医疗法，具体施以自拟方剂“活血逐瘀通络方”口服及中药熏洗热敷，并辅以针灸、穴位按摩中医技术，达到行通脉道、顺气血之功，从而预防血栓形成。观察比较两组临床预防血栓形成情况及患者血液流变学、凝血指标变化情况，治疗组明显优于对照组。常征等[43]对确诊为下肢深静脉血栓形成后综合征患者辨证施治，在西医治疗基础上，予以气虚湿滞证治以益气化瘀利湿方，血热瘀滞证治以凉血化瘀方，金黄膏外敷，选取活血通络药物熏洗，并进行丹参经脉滴注，无效仅一例，症状改善等方面都取得良好效果。

小结与展望

在《中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南》中指出髋关节置换术、膝关节置换术和髋部骨折手术被定义为骨科大手术[44]。根据2013年的“专家共识”，骨科大手术后凝血过程持续激活可达4周，即使在常规抗凝治疗下，骨科大手术后3个月内症状性DVT的发生率仍高达1.3%~10.0%[45]。美国胸科医师协会预防深静脉指南，建议骨科大手术患者术后预防血栓时间要持续10天以上[46]。临床上常采用的西医的疗法及预防措施包括充气泵气囊、防栓袜，药物防治包括低分子肝素、新型抗凝药等，以及后期的介入治疗、静脉取出术等手术治疗[47]，但仍然容易出现血栓，出现伤口出血，术后引流量增加，患者伤口的愈合时间延迟、感染几率增加、发生血肿等副作用[48，49]。

近年来，越来越多中西医结合防治下肢深静脉血栓方案在临床上推广，包括西药与中药单方、中药复方、针灸等的结合，相比于单独使用西药治疗，在增强疗效的基础上还能够同时起到预防血栓形成及溶解微血栓、减少伤口渗血、改善术后贫血的作用，体现了中医药多靶向调节的特点[50]。无论是中药本身的双向效应、中药方剂配伍中“动药”与“静药”的双向调节，还是针灸的选穴配伍与补泻手法[51]，均使亢者承之，弱者彰之[52]，预防DVT的同时又有效的减少了因西药服用不当而引发的副作用，阴阳平衡，“阴平阳秘，精神乃治”。但目前为止，在中西医结合防治DVT方向，没有统一的方案，缺少高质量的样本研究，难以提供高级询证医学证据。我们应致力于通过加大样本量的研究，制定科学合理的防治方案，加强方案的科学性及可行性，进一步的掌握骨科术后中西医疗法对于DVT的防治机制。在此同时，增强临床医生对关节置换术后下肢深静脉血栓的预防意识，加强中医“治未病”的思想，对于高危病人早诊断早治疗，利用中医药双向调节的特点，提高临床疗效，减轻患者的痛苦。