倪毓生运用疏肝解郁法治疗外科病验案

陈 旭，方 勇，丁晓雯 指导：倪毓生

（江苏省南通市中医院，江苏 南通 226001）

倪毓生主任医师系江苏省名中医，首批江苏省老中医药专家学术经验继承工作指导老师，中医外科“正宗派”传人，从事中医外科临床工作五十余年，对多种中医外科疾病具有丰富的诊治经验和独特的见解。

外科疾病大多位于体表，然“诸病于内，必形于外”，除了外感六淫、特殊邪毒、外来伤害等因素，与人体阴阳气血、脏腑经络有着密切的关系。其中情志刺激如果超过人体能自我调节的范围，就可使体内气血、经络、脏腑功能失调而发病。《疡科心得集》记载：“发于脏者为内因，不问寒热虚实，皆由气郁而成”。《灵枢·百病始生》认为忧怒致“凝血蕴里而不散”，即情志致瘀。而肝主升、主动、主散，又主藏血和疏泄，能保持全身气机通而不滞，散而不郁，从而推动血和津液正常运行。肝主疏泄表现诸如对情志活动、脾胃消化功能以及男子排精、女子月经的影响等方面。若肝失疏泄，则气行郁滞，脏腑气机紊乱，甚至形成痰饮血瘀之证。倪老运用疏肝解郁法治疗外科病并创立诸多验方，屡获良效，现选介如下。

1 疏肝清胃、通乳消痈治疗乳痈

女子乳头属肝，乳房属胃。若产后调养失宜，怒忿所逆，郁闷所遏，厥阴之气不行，则乳窍不得通，乳汁不得出，阳明经热甚，即肝郁胃热，甚而热盛肉腐成脓；或因乳头破碎，小儿口中积热，热气所吹而致痈。故倪老认为，乳痈治疗当注重疏肝清胃，辅以通乳散结，创制加味蒲公英汤，收效良好。

病案举例：孙某，女，29岁，2018年9月3日初诊。主诉产后半月，左乳红肿疼痛两天伴发热。患者左乳红肿疼痛，恶寒发热，体温最高39℃，查体：哺乳期乳房，左乳外上可及红肿结块，大小约4 cm×3 cm，皮肤红，肤温高，乳汁不畅，未及明显波动感。舌质红，苔黄腻，脉弦数。血常规：白细胞19.1×109/L，中性比率90.2%。中医诊断：乳痈，肝胃郁热证；西医诊断：急性乳腺炎。治当以疏肝清胃，通乳消痈。处方：柴胡12 g，蒲公英50 g，青皮10 g，陈皮10 g，瓜蒌20 g，路路通15 g，王不留行15 g，生黄芩12 g，金银花12 g，连翘12 g，焦栀子10 g。7剂，每日1剂，水煎取汁200 mL，早晚温服。

复诊9月10日：患者热退，左乳疼痛减轻，结块缩小，乳汁通畅，前方金银花、连翘用量减半，续服7剂，每日1剂，煎服法同前。并嘱正常哺乳，注意情志与饮食调节。9月20日电话回访：热退结散，乳汁通畅。

按：蒲公英药用始载于唐代《新修本草》，载其“主妇人乳痈肿”。蒲公英以其苦以泄降，甘以解毒，寒能清热兼滞气，又能通经下乳，是治疗乳痈之良药。柴胡、青皮疏肝理气，醋炙可加强入肝经，增强疏散肝郁之效，青皮亦有散结止痛之功。焦栀子可清肝胆之火，而黄芩清上焦湿热，二者联用可加强泻火除烦之功。瓜蒌善消痈肿，宽胸散结。若乳房肿痛加重，可加天花粉，加强清热泻火消肿之效。路路通、王不留行活血通经，下乳消痈，《本草纲目》云：“穿山甲、王不留，妇人服了乳长流，可见其性行而不住也。”金银花、连翘是清热解毒、疏散风热的常用药对，连翘自古有“疮家圣药”之誉，诸多研究证明，二者提取液对金黄色葡萄球菌、大肠杆菌等均有明显抑制作用且可以退热［1］。另外乳痈发病初期需注重与手法疏通相结合，热退结散，完全不影响哺乳。

2 疏肝解郁、健脾化痰治疗乳癌术后

乳腺癌发病率占女性恶性肿瘤首位，全世界每年约有140万例乳腺癌新发患者［2］，对其术后的分类诊治已经研究到分子学、基因学角度，在其后续的治疗维持中，中医药参与率越来越高，并取得良好调治的效果。中医学自宋代以来诸多医书对乳岩已有描述，明代《医学正传》认为乳岩“多生于忧郁积忿中年妇女”，陈实功指出因“忧郁伤肝，思虑伤脾，积虑在心，所愿不得”而致，《外证医案汇编》记载“治乳症，不出一气字定之矣”。诊疗中我们也发现，乳腺癌术后患者或多或少都存在一定的焦虑，涉及对自身疾病、对家庭关系、对未来社交的担忧等，可见肝郁是贯穿始终的致病因素。脾的运化有赖肝主疏泄正常，若肝失疏泄则“木不疏土”，即肝脾不和，以致脏腑功能失调，气滞、血瘀、痰凝互结，而疏肝解郁是基本的治疗法则，配合健脾和胃、调摄冲任、扶正祛邪等治法。倪老根据多年经验创立多个经验方，辨证加减运用。

病案举例：张某，女，54岁，2018年6月7日初诊。主诉右乳癌术后7个月。患者7个月前在我院行右侧乳癌改良根治术。术后病理示右乳浸润性导管癌Ⅲ级，大小2.5 cm×1.8 cm×1.5 cm，脉管内见癌栓，未见神经侵犯，腋下淋巴结（8/15）见癌转移，免疫组化：雌激素受体（ER）40%弱阳性，孕激素受体（PR）30%中等阳性，人类表皮生长因子受体2基因（CerbB-2）阴性，和增殖指数（Ki-67）约80%，行EC-T化疗方案用药，后行放疗30次。末次月经2017年8月10日。刻下：神疲乏力，少气懒言，胸闷不适，时有汗出，恶心，纳谷不香，夜寐欠安，有时伴左乳不适。舌红，苔黄腻，脉细数。中医诊断：乳岩，证属肝郁脾虚，痰湿阻滞；西医诊断：右乳癌术后。治宜疏肝解郁，健脾和胃。首选疏肝和胃汤加减。处方：醋柴胡12 g，香附10 g，紫苏梗10 g，玫瑰花6 g，代代花5 g，厚朴花6 g，法半夏6 g，茯苓15 g，丹参15 g，蒲公英30 g，炒黄芩10 g，炒赤芍10 g，甘草10 g，生黄芪30 g，浮小麦30 g。7剂，每日1剂，水煎取汁200 mL，分早晚两次温服。

6月14日复诊：药后乏力改善，仍有汗出，胃纳与夜寐欠佳，口干微苦，舌偏红，苔黄腻，脉细数。前方增疏肝解郁剂，加郁金10 g、石菖蒲10 g、焦栀子10 g、牡丹皮10 g、六神曲10 g、酸枣仁15 g、合欢皮15 g、浙贝母10 g。7剂，每日1剂，煎服法同前。

6月21日三诊：患者纳食与睡眠较前改善，仍有汗出，感周身酸痛不适，咽部红肿不适，前方加白英30 g、冬凌草30 g。14剂。

7月10日四诊：患者现胃纳与夜寐尚可，无胸闷，出汗减少。舌偏红，苔微黄腻，脉细。前方去法半夏、代代花、厚朴花、合欢皮，加用生牡蛎（先煎）60 g、莪术10 g、僵蚕10 g、制马钱子1 g、猪苓15 g、女贞子10 g、陈皮10 g。14剂。后每两周复诊，随证加减，汗出减少，纳眠可，二便调。

按：该患者乳腺癌术后，分期T2N2M0，ⅢA期。其分期偏于晚期，已行放疗、化疗，不良反应较大，情绪欠佳，肝气郁结症状明显，予以疏肝解郁，畅达气机。初起以疏肝和胃方以疏肝解郁、健脾和胃。醋柴胡疏散肝郁，香附“利三焦，解六郁”，二者合用疏肝理气；玫瑰花、酸枣仁行气解郁安神；黄芩、焦栀子、牡丹皮、赤芍泻火除烦，既可清肝胆之火，亦可泄三焦湿热。放化疗期间常食欲不振、时时泛呕，加用紫苏梗、厚朴花、代代花降气和胃，消食止呕。仍觉纳谷不香，夜寐不安，可加用疏肝解郁剂，郁金、石菖蒲行气解郁，清心宁神，牡丹皮治血中伏火，除烦热、安五脏，酸枣仁、合欢皮益肝养心，安神解郁，再加上六神曲健脾消食。《素问·逆调论》有云：“胃不和则卧不安”，若脾胃功能恢复，睡眠也能得到改善。待症情平稳后，可改用疏肝散结汤以增强解毒散结之功。马钱子有大毒，僵蚕可制约其毒性，使以毒攻毒而不伤正，二者同用可攻毒散结、通络消肿［3］。药理研究，马钱子有显著的抗肿瘤作用，可抑制人三阴性乳腺癌细胞的生长及侵袭［4］，使用时需从小剂量开始，逐步加量，不宜超过3 g。莪术、生牡蛎、浙贝母破血行气，化痰散结。猪苓、茯苓同用健脾利湿，且猪苓有很好的抗肿瘤和免疫调节作用，还可保护肾脏功能，促进头发生长［5］。

倪老根据多年诊治经验认为，三阴性乳腺癌多偏肝火旺盛，治当清肝泄火，化痰散结，以疏肝散结汤为主方。基本组方：醋柴胡12 g，丹参15 g，没药12 g，香附10 g，生牡蛎（先煎）60 g，僵蚕15 g，白英30 g，猪苓15 g，茯苓15 g，蒲公英30 g，生黄芩10 g，焦栀子10 g，金银花10 g，连翘10 g，青皮6 g，陈皮10 g，生麦芽30 g。激素依赖型乳腺癌，多偏冲任失调，治当疏肝理气，调摄冲任，以内消乳核汤为主方。基本组方：醋柴胡12 g，丹参15 g，没药12 g，香附10 g，生牡蛎（先煎）60 g，僵蚕15 g，白英30 g，猪苓15 g，茯苓15 g，女贞子10 g，淫羊藿10 g，瓜蒌10 g，生麦芽30 g。但临证时当辨证论之。

3 疏肝理气、消瘿散结治疗瘿病

《诸病源候论》云：“瘿者，由忧恚气结所生”。《临证指南医案》指出：“躁急善怒，气火结瘿，烁筋为痛。苟非开怀欢畅，不能向安。”可见瘿病与情志关系密切。由于情志不畅，肝气郁滞，痰湿或瘀血积于颈部，或素有肝胃郁热，复感风温，积热上壅，灼津为痰，痰火搏结于颈，亦或有肝郁化热，耗伤气阴，或疾病日久，正气亏虚、冲任失调等。陈实功《外科正宗》认为，人生瘿瘤之症，乃五脏瘀血、浊气、痰滞所成。倪老创立疏肝化瘀散结汤、化痰消瘿汤、疏肝补脾益肾汤等随证加减。

病案举例：成某，女，52岁，体型偏胖，2018年6月18日初诊。主诉：发现颈部肿大1个月。患者感颈部不适，乏力，易出汗，胃纳一般，夜寐欠安，梦多。舌红，苔白腻，脉细滑。甲状腺球蛋白抗体（TgAb）864 IU/mL，抗甲状腺过氧化物酶抗体（TPO-Ab）1171 kIU/L；甲状腺功能正常；B超提示桥本甲状腺炎。既往有脂肪肝病史。中医诊断：瘿病，证属肝郁痰凝；西医诊断：桥本甲状腺炎（自身免疫性甲状腺炎）。治拟疏肝理气，活血化痰。方选倪老常用之疏肝化瘀散结汤。处方：柴胡10 g，郁金12 g，猪苓15 g，茯苓15 g，炒白术10 g，当归15 g，炒赤芍15 g，莪术10 g，生牡蛎30 g，夏枯草10 g，法半夏10 g，浙贝母10 g，陈皮10 g，甘草10 g，浮小麦30 g。10剂，每日1剂，水煎至200 mL，早晚温服。

6月28日复诊：服药后诸症较前稍有缓解。舌红，苔白腻，脉细滑。前方加大枣10 g，14剂，煎服法同前。

7月16日三诊：药后乏力减轻，胃纳欠佳。舌红，苔腻，脉滑。前方加紫苏梗6 g，14剂。

7月30日四诊：药后颈部不适较前减轻，胃纳一般。舌红，苔腻，脉滑。前方加蒲公英30 g，14剂。

8月9日五诊：患者仍不欲饮食，二便尚调。舌红，苔腻，脉滑。前方去大枣，加六神曲10 g，14剂。

8月23日复查肝功能，丙氨酸转氨酶90 U/L，天冬氨酸转氨酶48 U/L，仍易出汗。舌红，苔腻，脉滑。前方去浮小麦，加五味子10 g、垂盆草30 g，继服。

9月10日复查肝功能，丙氨酸转氨酶56 U/L，天冬氨酸转氨酶39 U/L，且诸症缓解。以前方继续服用两个月。

2018年12月27 日复查TgAb 547 IU/mL，TPOAb 569 kIU/L；甲状腺功能正常。

2019年6月7 日复查TgAb 140 IU/mL，TPO-Ab 166 kIU/L；甲状腺功能正常。

按：此案用药，方中柴胡、郁金、黄芩、赤芍疏肝解郁，清少阳胆热；浙贝母、半夏、青皮、陈皮，继承了《医宗金鉴》海藻玉壶汤理气化痰散结的思路，融入甘麦大枣汤可增加安神养心之功；当归“补中有动，行中有补，诚血中之气药，亦血中之圣药”；莪术、生牡蛎通经络，消癥积。倪老组方常参考现代药理研究结果，如五味子、垂盆草有降血脂降酶保肝作用［6-7］，患者脂肪肝病史，转氨酶偏高，加入此二味药收效甚佳。若合并甲状腺功能减低，多辨为偏脾肾两虚证，可将当归加大用量，并加用淫羊藿、女贞子阴阳配伍，调摄冲任。而海藻、昆布、夏枯草等因含碘宜慎用，对于甲状腺功能亢进、甲状腺肿瘤术后应控制碘的摄入。

4 疏肝解郁、利湿活血治疗阳痿

阳痿的病因比较复杂，可由情志所伤，或湿热、血瘀，或心脾两伤，脾胃不足，亦或药病损伤，色欲过度等。倪老认为，功能性阳痿以中医药治疗时，反对一味滋补，尤其对于年轻体壮患者，病多在心肝，与精神因素、劳累等因素相关，“因郁致痿”或“因痿致郁”说明阳痿与肝郁关系密切，互相影响。《医林绳墨》指出：“凡遇阴子之病，当从乎肝治。阴茎之病，亦从乎肝治”。可见疏肝法在男性前阴病的治疗中具有重要性。而肝肾同属下焦，关系密切，相互影响，有“乙癸同源，肾肝同治”的说法。另外由于伴有下焦湿热、瘀血阻络、肾气亏虚之证，当以疏肝、益肾、活血为准则，并注意调和心肝。倪老自创丹蛇汤为主方，基本方组成有丹参、白花蛇舌草、桃仁、红花、粉萆薢、金钱草、败酱草、王不留行、车前子、石菖蒲、柴胡、香附，用于治疗功能性阳痿，取得良好的疗效。

病案举例：王某，男，33岁，2018年6月14日初诊。主诉反复阴茎勃起不能维持3个月。患者房事时阴茎勃起不能维持，情志抑郁，纳食不香，下身潮湿，二便尚可。舌红，苔腻，脉弦。中医诊断：阳痿，证属肝气郁结，下焦湿热；西医诊断：勃起功能障碍。治当以疏肝解郁，利湿活血。处方：丹参30 g，白花蛇舌草30 g，赤芍10 g，王不留行10 g，桃仁10 g，红花6 g，泽兰10 g，败酱草30 g，金钱草30 g，土茯苓30 g，车前子（包煎）15 g，粉萆薢10 g，石菖蒲6 g，葛根20 g，柴胡6 g，香附10 g，甘草6 g，郁金10 g。10剂，每日1剂，水煎至200 mL，早晚温服。

6月25日复诊：药后稍有改善，觉口干，下身潮湿明显。前方粉萆薢改15 g，石菖蒲改10 g，14剂，煎服法同前。

7月9日三诊：药后勃起时间较前延长，下身潮湿稍有好转。舌淡红，苔黄腻，脉弦。前方粉萆薢改为10 g，续服月余，诸症改善。

按：本案用药，白花蛇舌草、丹参合用，可清热利湿，活血祛瘀，其中丹参活血调经，其性寒，尤其适于瘀血、湿热互结之证［3］。现代大量研究认为，勃起功能障碍和下尿路症状（LUTS）之间存在一定的联系，而男性的LUTS症状很多都与前列腺增生、慢性前列腺炎相关，而丹参、白花蛇舌草合用可扩血管、改善微循环、抗炎、杀菌，从而减轻前列腺引起的下尿路症状。王不留行除了活血通经，亦有利尿通淋作用，“能引诸药下行”，也是治疗慢性前列腺炎常用药。赤芍入肝经，清肝火，与桃仁、红花合用，加强活血祛瘀之效。柴胡、香附疏肝解郁，郁金、石菖蒲行气解郁，清心宁神，四药均味辛、苦，辛能散能行，苦能泄能燥，在理气疏肝的同时，亦有泄火存阴之功。车前子、金钱草、败酱草利尿通淋。若阴部潮湿明显，可用粉萆薢、土茯苓，二者为清下焦湿热常用药对。土茯苓甘淡性平，可升清降浊；粉萆薢味苦性平，可分清泌浊，合用增强解毒利湿祛浊之效。若患者前期治疗不当一味滋补，滋腻碍胃，可加入葛根，入阳明经可润燥生津，鼓舞脾胃清阳之气。

倪老指出，七情之病郁居多，如怒伤肝、思伤脾之类，皆因郁则气滞，气机升降失度，开阖不利，久易化热，热郁还会伤津耗液。医者需构思灵巧，不重在攻补，而在乎用苦泄热而不损胃，用辛理气而不破气，用滑润治燥涩而不滋腻气机，用宣通而不揠苗助长。倪老诊疗时还适时跟患者开开小玩笑，百事从心起，一笑解千愁，从另一个方面帮助患者疏导情绪，解郁清心。