急性缺血性卒中院前延误的相关因素分析与思考

周艳伟 姚远 朱润秀

内蒙古医科大学内蒙古临床医学院内蒙古自治区人民医院神经内科，呼和浩特 010010

急性缺血性卒中（acute ischemic stroke，AIS），是发病率和致残率双高的最为常见的卒中类型［1］。有研究显示，我国卒中终生发病风险为40%左右，相较其他国家更为高发［2］，而我国北部和中部更是“重灾区”［3］。

AIS最有效的治疗是在发病后4.5 h内静脉溶栓，6.0 h内动脉取栓［4］。然而据统计，我国平均仅有4.1%的患者进行了溶栓治疗［5］。AIS患者救治率较低的主要原因是治疗时间的延误，也就是从症状出现到获得有效救治过程中的延误。近年来，随着院内绿色通道的开通和血管再通技术的日渐成熟，使到院至治疗（door to needle time，DNT）时间明显缩短，但患者发病到入院时间（onset to door time，ODT）的延迟问题并未得到有效解决［6］。我国有研究显示，卒中患者ODT中位数为15 h，院前救治延迟问题极为严重［5］。因此，我们需要全面分析院前延误的相关因素，从而采取相应对策，提高卒中救治效率。

AIS院前延误相关因素

1、临床症状对院前延误的影响

早期的一项研究综合当地多家医院对收治的近2 000例卒中患者到院时间进行分析时就已经发现，美国国立卫生院卒中量表（NIHSS）评分较高者院前延误时间更短，也就是卒中严重程度与到院时间呈反比［7］。一项分析表明，严重的卒中与早到是独立相关的［8］。有多项研究同样也证实了这个结论［9-10］，尤其当患者出现意识障碍、言语障碍、运动障碍症状时，患者更倾向于积极寻求医疗支持［5］，可能是因为上述症状并不常见，患者可能会将这些症状当做某些严重疾病的预警信号。我国有研究发现，存在语言障碍、意识障碍的缺血性卒中患者早期来院是延迟入院患者的1倍多［11］。可见患者症状越重，越能感知到疾病的严重性和紧迫性［12］，从而引起足够的重视，促使患者及早前往医院救治。

多项研究表明，腔隙性中风等小血管中风患者通常仅表现为轻度神经系统症状，故而未能引起对疾病的认真对待，自我感觉威胁意识较低［13］，往往会延迟到院。另外，我国和国外的研究都显示，当患者出现头晕、肢体感觉异常如肢体麻木症状时，他们可能会把这些症状视为轻微疾病或某种精神疾病的一部分，将其归因于压力或者劳累，倾向于躺下休息一会儿，希望自行缓解［14］。韩国的一项调查同样发现这类症状的患者到达医院的时间相对较长［15］，这些症状看起来威胁性较小，多数患者出现症状后仍然可以继续进行正常的日常活动，而且特异性不高，也多见于其他疾病，患者常常在犹豫是否需要去医院治疗，往往已经延误了最佳治疗时机。

2、既往病史对院前延误的影响

韩国和日本合作的一项研究表明，房颤病史与早期到院是独立相关的，而在临床工作中也常常可以看到，因心源性栓塞引起的卒中症状往往更为紧迫严重［16］。某医院调查急诊科收治的缺血性卒中患者后同样证实，房颤出现院前延迟的情况较少，可能归因于患者错误地将卒中症状当做突发心脏病［14］。多项研究均显示，房颤、冠状动脉心脏病（CAD）、缺血性心脏病（IHD）、既往心肌梗死患者与缩短院前延误相关［17-18］。这可能是由于这类患者往往起病较急、不适感较强，可见公众对心脏病的关注度更高。

卒中的其他危险因素，常见的如高血压、糖尿病和高脂血症，目前研究表明可能会增加院前延误时间［16-17］。一项研究收集了近2 000例卒中患者，经过比较到院时间，得出糖尿病与更长的到院时间是相关联的结论［19］。有研究表明，这类患者可能会习惯于自我管理，忽视新的症状［20］。患者常将这些症状认为是基础疾病的表现，误以为是高血压、低血糖的症状，认为服用对症药物会自行缓解［14］。

既往有卒中病史的患者多出现院前延误。有研究表明，既往卒中与迟到是独立相关的［21］。原因可能是患者无法辨别是否出现了新的症状，而且他们会认为，如果从上次卒中到此次发病期间一直预防性服用阿司匹林等药物，是不可能再次发作的。还有部分患者既往卒中后恢复较好，往往会忽略卒中的严重后果，认识不到及早就医的必要性，从而延误最佳治疗时机。另外，有研究显示，既往短暂性脑缺血发作史患者可能到院更早［13］，但近年来相关研究证据不足，结论时有争议，所以短暂性脑缺血病史患者与院前延误的相关性尚不明确。

3、卒中识别对院前延误的影响

造成院前延误的原因中，有很大的一部分因素是由于患者及家属无法正确与及时识别卒中症状。某医院对收治的急性脑卒中患者的调查显示，仅有约1∕3的患者了解中风症状［10］。有研究表明，在对延迟入院的患者进行随访后，发现他们在出现中风预警症状或中风症状后，部分患者认为那不是中风，尤其当症状比较轻微对日常活动影响不大时会更加坚信他们的判断是正确的。另外一部分患者不确定是否是中风，将时间花费在犹豫和困惑中，从而也错过了救治的黄金时间［22］。一项研究为了解患者对脑卒中的认知程度，对收治在院的卒中患者进行问卷调查，结果发现超过90%的患者认为脑卒中为严重疾病，但近60%的患者对卒中治疗一无所知［23］。而相应地，有研究表明，了解一些中风症状和溶栓知识的患者更早到院［24］。可见患者普遍缺乏卒中识别能力，如果能够掌握一些卒中相关的基本知识，就可以有效降低院前延误。

4、到院方式对院前延误的影响

大量研究显示，求助急救医疗由救护车送往医院与早到相关［12，25-26］，而由私人交通工具送往医院与延迟有关［8］。中国卒中中心联盟选取了大量缺血性卒中病例数据进行分析，发现到院时间在2 h的患者中，EMS运输者占据绝大多数［27］。墨西哥对于当地某医院救治的卒中患者进行了调查，发现超过60%的患者是自己开车来的，只有不到30%的患者是由救护车转来的［28］。一项调查同样显示救护车转运到院的患者仅占30%左右［29］。另外，如果患者选择EMS转运方式，医院可以提前获得患者相关信息，掌握患者信息，提前做好相应准备，有助于进一步争取救治时间［30-31］。如果能够提高紧急医疗转运入院率，可以让患者及早到院进行救治。

5、就医选择对院前延误的影响

有研究表明，患者发病后并不寻求紧急医疗救助而是选择去看家庭医生是造成院前延迟的风险因素［32］。多项研究同样显示，直接到达医院与早到有关［18］，而首先选择初级医疗保健机构或者由其他医院转诊与延误相关［33-34］。可见第一时间选择有卒中救治能力的医院能够最大限度抓住早期治疗的时机。

6、旁观者对院前延误的影响

研究表明，当患者发病时身边有人陪伴或者有其他旁观者时，他们的症状常被目睹，往往会采取积极的方式寻求医疗援助，促使早到医院［12，24，35］，而独自生活的患者往往到院更晚［34］。一项研究显示，有一个亲属作为目击者时，到院时间至少可以缩短15 min［7］。同样有研究发现，独居患者造成院前延误的可能是与他人同居患者的1.76倍［36］。分析具体原因，可能是由于独居者常常没有察觉到自己出现的症状，即使意识到出现症状需要就医，往往由于周围没有足够的人员协助，从而耽误了最佳就诊时间。

7、发病时间对院前延误的影响

一项研究表明，患者症状在夜间发作时平均增加约57 min的院前延误［37］。而白天中风患者比夜间患者到院早，可能是因为夜间出现症状时较难识别，患者往往等待自行恢复［35］，而且患者多处在睡眠中，所以在一定程度上会延误到院时间。一项研究也提示症状出现在白天与早到有关［12］，而症状出现在夜晚与延误有关［37］。

8、性别对院前延误的影响

近年有研究发现，年轻女性卒中到院时间较老年和年轻男性晚约2 h，而调查发现年轻女性救护车使用率较低是造成这一延误的重要原因［38］。多数研究显示，男性和女性在院前延迟方面没有差异，然而，在美国和一些亚太地区的研究中，女性延误时间更长［19］。可见，性别差异的结果仍然是不确定的［39］。

9、经济和教育水平对院前延误的影响

经济水平对到院时间的影响也是不容忽视的，患者在发病后多会权衡个人或家庭经济状况来决定下一步治疗。国外有研究显示，经济状况差者院前延误时间更长［40-41］。收入水平低的患者症状表现轻微时往往不愿意前往医院救治，症状表现严重时又倾向于放弃治疗，即使最终选择就医，也常常因为考虑救治费用的问题而造成院前延误。另外，高等教育水平者更早到院［18］。据统计，来自农村地区的患者更不愿意求助和联系医疗救援，往往这类患者受教育水平也较低［15，42］。可能是因为他们对卒中症状的识别能力较低，学习和接受卒中知识的能力较差，从而影响到院时间。

10、生活习惯对院前延误的影响

不同的生活习惯也会对院前延误造成影响。研究表明，经常喝酒或有酗酒史也被发现与院前延误相关［13］。患者在长期饮酒的状态下，即使出现卒中症状，也可能由于酒精长期麻痹的影响使症状被掩盖，无法发现卒中症状，从而造成院前延误。

11、交通对院前延误的影响

交通因素是一个重要的客观因素。国外有研究表明，距离有卒中救治能力的医院小于20 km的患者到院时间更短，而距离较远、交通拥堵的情况下则会增加院前延误［43］。顾名思义，居住地距离医院较近、交通便利时，患者到院时间更短；相反，居住地距离医院较远、地处偏远、交通不便（如交通工具有限、路途拥堵等）时，到院时间更长。

12、其他因素对院前延误的影响

早年就有多项研究表明，白种人与早到相关，而黑种人与延迟相关［44-45］。有研究显示，黑种人的卒中粗发病率较白人多4∕1 000，黑种人的发病率总体而言是高于白种人的，但随着年龄增加这种差异在逐年减少，而导致这种差异的原因，经调查发现，教育和保险状况可能是造成种族差异的重要因素［46］。另外，近期一项研究还显示，从2019年新型冠状病毒肺炎（COVID-19））突然暴发以来，急性脑卒中患者的EMS响应时间被延迟，也增加了院前延误［47］。

讨论和展望

综上所述，造成急性缺血性卒中院前延误的相关因素有很多，既有患者对卒中症状认识不足的主观因素，也受转运方式、教育水平、经济、交通等客观因素的影响。可以看到，院前延误主要取决于患者能否正确识别卒中症状。因此，提高公众的卒中识别能力是提升卒中救治效率的关键。另外，不同的国家、地区在生活环境、经济教育水平等方面的差距很大，因此，我们应着重于本地区相关因素的分析。

呼和浩特市地处我国北部，北方独特的生活饮食习惯、气候条件及地域特点造成缺血性卒中的高发病率，然而溶栓率和血管内取栓率的比例却较南方城市低［48］。同时，相较于同期呼和浩特市区患者，其周边旗县村镇居民症状更重，到院更晚［49］。可见呼和浩特市周边居民院前延误现象较市区更为突出，探讨缘由，主要还是患者及家属对卒中症状及其严重性认识不足，其次还有旗县村镇居民受教育程度较低、经济状况较差以及交通不便等因素。

因此，采取有效措施缩短院前延误就成为提高卒中救治效率的关键。结合呼和浩特市的地域饮食特点，首先要完善呼和浩特市及旗县村镇的卒中知识宣教工作，对于网络基础薄弱，媒体覆盖率低的偏远村镇，尤其要注重现场宣教方式，提倡医生下乡，深入基层进行健康宣教；其次，市内高级医疗单位要与基层医疗单位合作，建立脑卒中救治医联体，通过区域化急救转诊、远程会诊等方式协助患者救治；另外，加强呼和浩特市周边卒中中心的建设，让更多的卒中中心加入卒中地图，优化卒中急救流程，增加救护车使用率，也可以有效降低院前延误。

未来，期待建立具有呼和浩特地区特色的卒中医疗救治体系，尽可能缩短院前延误，有效提高卒中救治效率，为人民的健康保驾护航。