基于“血不利则为水”理论探讨宫颈癌术后下肢淋巴水肿辨治思路*

王灿灿，杨丽丽，史巧，肖新春，李翡

1.陕西中医药大学附属医院，陕西 咸阳 712000； 2.陕西中医药大学，陕西 咸阳 712046

宫颈癌是女性生殖系统常见的恶性肿瘤[1]，而下肢淋巴水肿是宫颈癌术后最常见的并发症，具有慢性进展性和难治愈性[2]。目前研究认为，宫颈癌患者在盆腔或腹股沟区淋巴结清扫术后，常导致淋巴管狭窄或闭塞，使淋巴回流受阻，下肢浅表软组织内的淋巴液积聚引起淋巴水肿[3]。此病多呈进行性加重，短期内可引起患肢增粗，皮下纤维结缔组织增生，脂肪硬化，若长久未得到有效治疗，会使肢体外观发生改变，关节发生障碍、疼痛，晚期会形成象皮肿病变[4]。目前，对于宫颈癌术后导致的淋巴水肿治疗相对困难，仍是一个十分棘手的临床难题。“血不利则为水”出自《金匮要略》，原文提到：“少阳脉卑，少阴脉细，男子则小便不利，妇人则经水不通，经为血，血不利则为水，名曰血分[5]。”张仲景第一次提出了血水相因的病理联系，阐述了血瘀致水的病机，为“血水同治”法奠定了理论基础，开创了活血利水之先河[6]。而宫颈癌术后引起的下肢淋巴水肿在临床上多伴有各种血脉瘀阻的征象，皆与“血不利”有直接关系。因此，本文从“血不利则为水”理论出发，结合宫颈癌术后下肢淋巴水肿的一系列临床表现，运用活血利水法治疗下肢淋巴水肿。

1 血与水之间的理论联系

1.1 血水相依，互济互养在生理情况下，一则血水同源，也称津血同源，是构成人体的基本物质，都赖于脾胃化生的水谷精微物质[7]。如《素问·营卫生会》云：“中焦亦并胃中，此所受气者，必糟粕，蒸精液。化其精微，上注于肺脉，乃化而为血[8]。”二则血水可相互补充与转化，行于脉中为血，行于脉外为津液，有濡养和滋润功能[9]。当行于脉外的津液不足时，行于脉内的血中之津液亦会渗于脉外，补充津液亏耗；当脉内的血不足时，行于脉外的津液与营气相合注入脉中化而为血。因此，血、水(津液)之间存在着相互为用、相互化生、相互渗透的关系，两者共同作用，内以充养五脏六腑，外以滋润四肢百骸[10]。

1.2 血水相因，互累互病血与水在生理上互根互源，在病理上也相互影响。后世医家对血水同病有相应的论述，如《妇人大全良方》云：“妇人经水不通，则化为血，血不通，复化为水[11]。”《血证论》指出：“失血家往往水肿，瘀血化水，亦发水肿，是血病兼水也……有瘀血流注，亦发肿胀者，乃血变成水之证。”唐容川还曾指出：“水为血之倡，气行则水行，水行则血行；脉不通则血不流，血不利则为水[12]。”

此论述充分说明了水血相因，互累互病，使水病致血虚、出血，血病致水虚、水肿、痰饮、脓水等[13]。血行不利则气机不畅，影响津液输布，加剧痰饮水湿停聚，反而阻塞血行，积而化瘀。因此在病理状态下，血水二者相互转化、交互为病[14]。正如《血证论》云：“水病而不离乎血，血病而不离乎水……血与水，上下内外，皆相济行，故病血者，未尝不病水，病水者，亦未尝不病血[12]。”故无论是瘀血还是水湿引起的疾患，定要血水同治，活血以利水，利水以活血，标本兼顾，辨证施治。

2 治则治法

2.1血水同调，有法可循淋巴水肿属于中医“大脚风”“象皮肿”“水肿”等范畴[15]，中医学认为该病主要是由于术中刀刃损伤脉络，术后风湿热邪入侵，留恋不去，流注四肢，或脾虚水停，湿遏气机，经络阻塞不通，导致气血运行受阻，水液内停，不走常道渗出脉外，蓄积于肌肤之内则引起下肢淋巴水肿[16]。另外宫颈癌患者术后一般都会行放疗、化疗，进一步损害人体正气，虚则无力推动气血运行，血停成瘀，运化水湿无权，湿停痰聚，故痰、湿、瘀互结，常表现为患肢增粗、皮肤增厚、纤维化，甚至发展为象皮肿。根据“血不利则为水”理论，宫颈癌术后引起的淋巴水肿，本虚标实，血水同病，在治疗上应以扶正祛邪、血水同调为原则，使活血而不伤正，养血而不留瘀。急则治其标、缓则治其本，标本兼治，辨证施治。

2.2 标本缓急，分期论治宫颈癌术后淋巴水肿常分为四期。0期(隐匿期)：组织间液积聚，淋巴管周围纤维化，淋巴水肿尚不明显；Ⅰ期(凹陷性水肿)：手指按压时凹陷，松手后升高恢复，抬高患肢大部分可自行缓解；Ⅱ期(非凹陷性水肿)：按压受累区反弹无凹陷，皮肤组织纤维化，抬高患肢不缓解；Ⅲ期(肢体不可逆性水肿)：组织变硬变厚，反应迟钝，呈典型“象皮腿”[17]。顺应此病程进展分期，前期多属急性期，湿热之邪气壅滞脉道，瘀血阻滞化生水湿，湿阻气滞加重血瘀，湿瘀互结，湿溢肌表而为肿；后期多属恢复期，余邪未尽，日久可导致正气虚弱，无力祛邪外出，损伤脉络，久之津停湿聚，痰瘀互结，发为水肿。因此，对于本病的诊治，秉着“急则治其标，缓则治其本”的原则，急性期多为湿热内蕴、气滞血瘀，恢复期以气血虚弱、痰瘀互结为主[18]。病机性质总属本虚标实，以气血亏虚为本，湿、热、郁、瘀为标。因此，对于下肢淋巴水肿可分期施治，标本兼顾，期型合参，药变随宜。

2.2.1 急性期(湿热内蕴、气滞血瘀)在急性期，湿、热、郁、瘀是病理产物，湿热内蕴、气滞血瘀乃其病机。临床表现肢体可迅速增粗，皮肤绷紧发亮，增厚变硬、纤维化，伴脘腹痞闷，口渴咽干，小便短赤，大便秘结，舌红苔黄腻，脉弦数或濡数。临证常在活血利水的基础上，侧重清热利湿、理气化瘀。常用药物如茯苓、泽泻利水渗湿泻热，使湿热之邪从小便而去；大黄泻下攻积、清热泻火解毒、活血化瘀，桃仁活血祛瘀、润肠通便，尤善治疗瘀血阻滞的妇科病症，两者相合，邪从大便而去；牡丹皮清热凉血、活血散瘀，川楝子行气泻热、疏肝散郁。武权生教授选用自拟湿热瘀阻方(四逆散、四妙丸、大黄牡丹皮汤加减组合)治疗妇科恶性肿瘤根治术后下肢淋巴水肿，此方湿、热、瘀、郁同治，气血兼顾，清、利并进，顺应病势，诸邪易去[19]。张嫣等[20]用自拟消肿汤治疗继发性淋巴水肿疗效显著，治疗以清热利湿为主，活血通络为辅。

2.2.2 恢复期(气血亏虚、痰瘀互结)恢复期则以气血亏虚、痰瘀互结为发病之本。临床表现为肢体麻木、疼痛，肢体外观异常、运动功能障碍，伴下肢水肿，按之凹陷不易恢复，神疲乏力，面色萎黄，日久可形成象皮肿，舌质淡、暗或有瘀斑，苔薄白，脉沉细等。临证常在活血利水的基础上，侧重益气养血，化痰祛瘀。再者，“久病入络”，可同时加入藤类络类及辛味药物，疏经通络。常用药物如当归补血活血、散寒止痛，与川芎、熟地黄、白芍配伍，共同调经化瘀；鸡血藤、路路通行血补血、舒筋活络，流利经脉；陈皮理气健脾燥湿；姜半夏、制天南星化痰软坚。侯玉芬教授认为淋巴水肿的后期，病机特点为虚、痰、瘀并见，虚实夹杂，选用补阳还五汤加减，健脾利湿、益气活血、化痰软坚[21]。张安富等[22]认为在血管病的范畴中，痰浊黏滞凝涩，痹阻经脉，致瘀血壅滞脉络，不通则痛；病之深入，痰瘀相兼，导致患肢失去濡养，不荣则痛。

2.3 辨证施治，灵活遣药“活血利水”是治疗宫颈癌术后下肢淋巴水肿的根本大法，加入活血化瘀利水通络的药物，常用药物可选王不留行、川芎、赤芍、红花、桃仁、泽兰、当归、丹参等。但在具体治疗上，不可拘泥于单纯的活血利水法，根据患者临床表现的不同，审证求因，标本同治，辨证施治。如气虚、阳虚、血虚者，加以益气、养血、温阳药物；阴虚、痰瘀(郁) 化热者，可加以滋阴、化痰清解之药；肝郁脾虚者加入疏肝健脾之药[23]。

2.3.1 益气养血，活血利水气为血之帅，血为气之母，气血推动相因，循环往复。气、血、津液是人体内的基本精微物质。气为阳，血、津液为阴，阳化气，阴成形，血与津液的形成与运行都赖以气的运化、温煦与推动。气虚则血行瘀阻、水液气化失常，血行瘀阻则化生水饮，血瘀又加重气虚；水饮内停复又累及血运，阻碍气机运化，三者交互影响，形成气虚、血瘀、水停病机的恶性循环，导致疾病不断进展。宫颈癌手术必耗伤气血，导致气血亏虚无力在脉管中运行，水邪停聚。故术后出现下肢浮肿，按之凹陷，皮色如常，伴神疲乏力，气短懒言，纳呆，汗出，面色淡白或萎黄，舌淡红或有瘀斑，苔薄白，脉沉细或涩等。因此，“血为气之守”“气行则血行”“气行则水行”，在活血化瘀利水的同时，充分兼顾气，治宜益气养血、活血利水，多伍以黄芪、党参、当归、麸炒白术、山药、茯苓、薏苡仁、甘草等益气健脾。马跃海等[24]治疗淋巴水肿以活血化瘀、益气温阳利水为原则，予以中药内服联合淋巴引流技术治疗，治疗后患肢周径及肿胀、疼痛等症状明显改善。熊继柏教授以益气活血、通络逐瘀、利水消肿为法，运用补阳还五汤合防己茯苓汤化裁，患者左下肢肿胀疼痛麻木诸症基本消失，疗效显著[25]。

2.3.2 养阴清热，活血利水宫颈癌患者在放化疗时，过分淡渗利水导致肾阴亏损或素体阴虚，气失化源，无以蒸腾布散，水湿泛溢；或术中损伤脉络，血、津液溢于脉外，积于下肢形成肿胀，若不加处理，郁久化热形成毒邪，热毒灼阴伤津。常表现为下肢水肿，皮肤潮热，或见皮肤大片红斑，伴口渴咽干，便干溲黄，舌暗红，苔黄腻或少苔，脉数。因此临床治疗不应拘于一方一法，而应“观其脉症，知犯何逆，随证治之”，治宜养阴清热、化瘀利水，多伍以半枝莲、连翘、白花蛇舌草等清热解毒利尿，黄芪、玄参、麦冬、五味子等益气养阴。孙文亮[26]运用养阴清热化瘀法治疗周围血管病引起的瘀热毒邪，认为周围血管病的病理基础是血瘀，外邪壅塞脉道，瘀血形成，日久化热伤阴，阴虚火旺，灼伤阴液，致脉涩不利，瘀血内生，循环往复，杂症丛生。现代药理研究证明，黄芪可以明显提高恶性肿瘤患者淋巴细胞引起的局部移植物抗宿主反映，同时具有扩张血管，促进微循环障碍的改善；半枝莲能够抑制肿瘤细胞的生长与增殖，减缓宫颈癌的复发[27]。

2.3.3 活血化瘀、温阳利水宫颈癌术后伤及气血，脉络损伤，瘀血阻滞脉道，阳气不足，阳不化气，水液气化失宜，溢于肌肤，形成水肿。再者，术后放化疗导致患者损伤脾胃，不思饮食，脾失健运，无法制约水邪，损伤阳气。肾主水，久病伤肾，肾阳微弱，无法蒸腾水液，气化失司，水湿内停。脾肾阳虚，瘀血阻滞，三焦水道不利，湿瘀停于皮下成水肿。临床上多表现为下肢水肿，皮色不变，按之凹陷，伴腹胀与完谷不化、畏寒乏力、腰膝冷痛，苔白腻，脉沉濡等症状。应用活血化瘀、温阳利水为治疗原则[28]。多伍以茯苓、白术、桑枝、黄芪、益母草、附子、肉桂、甘草等温阳利水。丁艳艳等[29]应用加味五苓散有效减轻恶性肿瘤患者的双下肢水肿，明显改善局部症状，进一步改善晚期肿瘤患者的生活质量。范洪桥等[30]治疗肿瘤术后放化疗后淋巴水肿，以真武汤为主方，“壮元阳以消阴翳”，主张温补脾肾、通阳利水为法，疗效显著。

2.3.4 化痰通络，利水消肿宫颈癌术后余毒未清，局部水邪停留日久，与热邪交结化为顽痰，而术后复发与转移的患者，多属痰瘀互结、痹阻经脉，久不愈合。常表现为下肢肿胀变粗、皮肤粗糙按之不凹陷，或坚韧如象皮甚则为象皮肿，或发生慢性溃疡，伴面色晦暗无光泽，胸闷痰多，舌质暗，苔白腻，脉弦或涩[31]。多伍以白芥子、牡蛎、海藻、皂角刺、姜半夏、制天南星化痰软坚；穿山甲、夏枯草、白僵蚕等活血通络；车前子、茯苓皮、槟榔、泽兰、木通利水消肿。李楠[32]认为瘀血阻络与痰湿互结是恶性肿瘤下肢淋巴水肿的病因，治疗组运用自拟膝红汤口服及消肿止痛膏外敷，效果明显。并且现代药理研究证实方中红花、牛膝具有扩张血管，改善微循环，降低血管通透性，增加血流量和促进侧支循环建立的作用。

2.3.5 疏肝健脾，活血通络宫颈癌淋巴水肿的发病还与情绪息息相关，术前疾病的困扰，术后病痛的折磨，多数患者心情抑郁，肝失条达，肝气郁结，气滞而血瘀，横克脾土，加之术后化疗恶心呕吐，脾气受损，运化失常，水湿不得布散，与瘀血共同阻滞脉络使肿胀不消。常表现为下肢肿胀，按之软韧有凹陷，时有太息，易发生胁肋胀痛、脘痞腹胀，恶心呕吐，夜寐差，舌质暗，苔白腻，脉沉细。治疗上多以疏肝健脾理气、活血通络为第一大法，活血与理气并重，体现了气血双调的组方原则。多伍以柴胡、香附、陈皮、党参、白术等条达肝气、疏肝健脾；生姜、半夏、旋覆花等降逆止呕；当归、鸡血藤养血活血；路路通、络石藤、车前子、桂枝等通络、利水。李延教授以疏肝行气、活血化瘀为法，兼顾健脾益气祛痰治疗双下肢水肿，代表方为四逆散合当归芍药散加减，常获良效[33]。

3 结语

宫颈癌术后下肢淋巴水肿的病变过程始终存在瘀血或瘀血倾向，水湿内停致血瘀，血瘀又可导致水停，使水瘀互结，形成恶性病理循环，故在治疗上必须采用活血化瘀法。活血化瘀法为治疗周围血管病的主要方法，周围血管病患者通常存在血液流变性与微循环的异常，运用活血化瘀法能够扩张肢体毛细血管，减少血管阻力，增加血流量，并能改善血液流变学状况、血液黏度和红细胞聚集性。因此，在宫颈癌术后淋巴水肿的整个过程中应贯穿活血化瘀法，同时应始终抓住“水”“瘀”的病机特点，施以活血利水法，这充分体现了《金匮要略》“血不利则为水”的理论内涵。总之，该病为本虚标实，正虚为本，痰、湿、瘀互结为标，在治疗上应以扶正祛邪、血水同调为原则。但是要根据临床表现的不同标本兼治，在急性期，侧重清热利湿、理气化瘀，在恢复期，侧重益气养血，化痰祛瘀，疏经通络；根据患者脏腑气血功能的虚损、邪气的性质等不同辨证施治，可以选择益气养血、滋阴清热、温阳利水、化痰通络、疏肝健脾等方法。目前，西医治疗宫颈癌术后下肢淋巴水肿，多推崇CDT疗法，可促进淋巴水肿早期恢复，而手术创伤大，术后瘢痕明显，口服药物不良反应较大，因此中医在此病治疗上占有优势，无论是内服还是外治，确有疗效，但针对肿瘤术后放化疗后淋巴水肿没有统一的辨证分型及疗效标准，缺乏下肢淋巴水肿的相关报道，仍要积极探索，相信中医药在治疗肿瘤术后淋巴水肿方面将会有更好更快的发展。