嫩舌主病源流考*

潘赐明，姜 楠，董昌武

（1.云南中医药大学，云南 昆明 650500；2.安徽中医药大学，安徽 合肥 230038）

舌诊滥觞于殷商时期，《黄帝内经》中有大量关于舌诊的记载[1-2]。嫩舌的概念出现相对较晚。对于嫩舌的定义，目前约定俗成的认为，嫩舌指纹理细腻、颜色浅淡，但红绛舌的老嫩如何定义其临床意义？因此这些朱紫难分的舌诊衡量标准及其临床意义亟待解决。笔者通过查阅复习古代文献和现代相关研究，分别溯其源、述其流、括其内涵、明其临床。

1 舌体的临床意义

《彩图辨舌指南·周序》云：“窃维四诊以望居其先，望者何？察面色，观目神，辨舌苔，验舌垢，四者而已。四者之中，尤以辨舌为最要，盖舌为心之外候，苔乃胃之明证。”[3]相较于舌苔，舌体最能快速反映人体机能的变化，舌乃心之苗窍，心属火、主神，如《医学真传·辨舌》云：“舌者，心之窍；心，火也；舌红，火之正色也；上舍微胎，火之蕴蓄也：此为平人之舌色”[3]。因此舌的变化可以诀五脏之虚实、气血之盛衰、心神之爽蒙。《彩图辨舌指南》载：“盖心之本脉系于舌根，脾之络脉系于舌旁，肝脉循阴器络于舌本，肾之津液出于舌端，分布五脏，心实主之。故舌者，内通五脏，外系经络，上达脑府神经，下应外肾二便。有病与否，皆可于此决之。”[3]舌质直接影响心、脾、肝、肾四脏，以及膀胱、胃、三焦三腑，故相对于舌苔而言，舌质显得更为重要，能够快速直观的反映机体的生理病理机制[4]。

2 嫩舌名溯源

清·林之翰《四诊抉微》之前的舌诊记载或专著，通常将舌质、舌苔混为一谈。譬如《敖氏伤寒金镜录·中焙舌》云：“舌见红色，内有黑形如小舌者，乃邪热结于里也；君火炽盛，反兼水化；宜凉膈散、大柴胡汤下之也。”[3]此处“黑形如小舌者”则是指舌苔。又如清·刘恒瑞《察舌辨症新法》提到老、嫩的概念，但非指舌质，而是指舌苔，如黄苔类总论指出：“黄色有深浅老嫩指殊，其形似亦有燥润滑涩之异”[3]。认为老黄色为胃中阳气旺盛之侯，嫩黄色是由白变黄，为胃阳初醒之候。

清·张登《伤寒舌鉴》首次将舌苔和舌质明确分开论述。周学海《形色外诊简摩》对“舌苔舌质”进行了辨析[5]。《伤寒舌鉴·红色舌总论》同时明确了“嫩”舌的概念：“汗下太过。津液耗竭。而舌色鲜红柔嫩如新生。望之似润。而实燥涸者。生脉散合人参三白汤治之。然多不应也。”[3]《伤寒舌鉴》对嫩舌的病因、病机及方药做了全面分析。在张登之前没有对嫩舌的相关记载，更没有赋予嫩舌临床意义，张登认为嫩舌的病因为汗下伤津，病机为阴虚，以生脉散合人参三白汤治之。

3 古文献之嫩舌临床意义

嫩舌是相对于老舌而言，嫩舌的出现相对老舌较晚，例如《中藏经》的“舌本燥”、《敖氏捷径伤寒金镜录》的“舌见黄而涩”，燥、涩则是对老舌的描述[6]。但对于嫩没有明确的提出，复习古文献发现嫩舌与脾胃气血两虚、阴虚、虚寒，心经虚热及温邪等因素相关。

3.1 病性证素临床意义

3.1.1 阴虚火旺《舌鉴辨正·卷三·红舌总论》云：“红嫩无津舌，全舌鲜红柔嫩，而无津液，望之似润而实燥涸者，乃阴虚火旺也，宜十全甘寒救补汤。”[3]舌质红嫩而无津，看似润实则涸，其病机为阴虚火旺。

3.1.2 气阴两虚《伤寒舌鉴·红色舌总论》云：“汗下太过。津液耗竭。而舌色鲜红柔嫩如新生。望之似润。而实燥涸者。生脉散合人参三白汤治之。然多不应也。”[3]舌色鲜红、舌质柔嫩，似润实燥，此处嫩与舌色鲜红相结合，其临床意义为气阴两虚。“然多不应”，说明又主津液耗竭，病情极重，有亡阴的趋势。

3.1.3 气血两虚 清·杨云峰的《临症验舌法·验舌分虚实法》载：“不知凡物之理，实则其形坚敛、其色苍老，虚则其体浮胖、其色娇嫩。”[3]又云：“如干燥而形色反见胖嫩者，脾胃气血两虚也。”[3]老、嫩是一对相对的概念，老舌形坚敛、其色苍老主实证；其体浮胖、其色娇嫩主虚证；进一步嫩而津液亏乏干燥者，属于气血两虚。五味异功散加白芍一条也指出：“凡舌见黄色干燥，而形质反见胖嫩者，脾胃气血两虚也。”[3]热伤津液，气随津耗，故舌形质胖嫩则属于气血两虚证。

3.1.4 虚寒《舌鉴辨正·中黑无苔干燥舌》云：“至若杂病之人，舌白嫩滑，刮之明净者，里虚寒也”；“如中黑无苔，而舌底湿嫩，光滑无点纹者，乃胃经虚寒，亦非六气所扰也，宜附子理中汤”[3]。从病因上讲，前条论述外邪侵犯，导致里虚寒；后条则论述的是内伤虚寒。舌白嫩滑，当属于舌苔白、舌质嫩、津液多；刮之明净者，当属于胃寒不能上乘脾胃之气，如清代吴坤安所言：“舌之有苔，犹地之有苔；地之苔，湿气上泛而生；舌之苔，胃蒸脾湿上潮而生，故曰苔”[7]。前文后条认为无苔、舌中色黑、津液多、舌质嫩属于胃经虚寒。外感、内伤的区别在于舌苔的有无及苔色，但舌质嫩则为虚。

回顾有关观点，我们看到绝大多数研究者都倾向于从侵犯行为的实施者角度进行概念界定，并且特别强调侵犯行为对组织的损害及对员工的伤害。我们总结工作场所侵犯行为主要有三个特征：一是对象的针对性。侵犯行为针对的对象是组织或员工。二是目的的明确性。侵犯行为的目的是要造成侵犯对象的一定的损失或伤害。三是客观的危害性。侵犯行为会导致受侵犯个体的身心伤害和受侵犯组织的损失。所以，可以把工作场所侵犯行为看作是发生于工作场合中的针对员工个人的身体或心理的伤害行为以及针对组织的损害行为。

3.2 病位证素临床意义

3.2.1 脾与胃《临症验舌法·验舌分脏腑配主方法》载：“如干燥而形色反见胖嫩者，脾胃气血两虚也”；“凡舌见黄色干燥，而形质反见胖嫩者，脾胃气血两虚也”[3]。因此无论舌色如何，舌干燥、形质胖嫩皆属于气血两虚证。

前文论述胖嫩舌在病性属于气血不足。当嫩舌主气血不足时，其病位在中焦，脾胃为后天之本，气血生化之源，故气血两虚当责之于脾胃亏虚，体现了治病求本的思想。

3.2.2 心与小肠《彩图辨舌指南》载有“圆大碎嫩，其质红润者，皆属心经虚热”[3]。《临症验舌法·验舌分脏腑配主方法》在泻心汤又云：“凡舌见赤色而浮胖娇嫩者，心与小肠精气虚也。”[3]舌者，心之窍。“圆大碎嫩”表示舌质形态发生了变化，热损心包，故舌质嫩、舌色红、舌体圆大或胖，则属于心经虚热。心与小肠相表里，心热下移小肠，因此心与小肠精气虚而虚热盛。

综上所述，嫩舌一方面主脾胃气血不足，进一步确诊寒热性质则需结合舌苔的颜色。气血不足进一步发展就会导致津液的亏损，出现气阴两虚，甚至阴虚火旺。另一方面心开窍于舌，若嫩舌同时出现舌质形态的变化，则邪犯心包，热扰心神，邪热下移小肠，此时本气虚而邪热盛。

3.2.3 少阴肾《辨舌指南·光红柔嫩舌》载：“图说：全舌鲜红柔嫩，光而无津液，或谓镜面舌。”[3]《舌鉴辨正》：“舌色光红，柔嫩无津，良由汗下太过，元精耗极于内……此肾亏已极。凡少阴虚证，舌形必圆大胖嫩。”[3]吴坤安曰：“如舌形胖嫩，而色淡红者……此肾气大亏。”[7]舌胖淡而嫩、鲜红无津柔嫩都是元精耗极、肾气大亏的表现。一方面说明虚证，另一方面预示病损先天，情病极重，预后不良。

3.3 温邪初期与津亏曹炳章撰写的《彩图辨舌指南》又指出：“如淡红嫩红、白中带红，是温邪之轻证，初起微寒，继则发热不已，口渴甚者是也，宜柴、苓、栀、翘等清解之。”[3]曹氏所言嫩红略有争议，此处的嫩不应该是舌质的纹理，而是指舌色的深浅，唐代的崔涯在《黄蜀葵》诗云：“嫩碧浅轻态，幽香闲澹姿”[8]。嫩碧指浅绿色，此处的嫩红是指舌色浅红。舌色浅红反应温邪初起。

4 现代研究与参合析因

通过研究8本国内现代较为权威的中医诊断书籍[9-16]中嫩舌与其他舌象特征的关系，发现8本书籍提及嫩舌与其他舌象结合时则与阳虚、气虚、痰湿及湿热4个证素相关（见表1）。譬如王彦晖[9]认为，嫩舌与淡红舌或淡舌或淡白舌、胖舌、薄舌、白苔同时出现，表示气虚；嫩舌与淡舌或淡紫舌、白苔、润苔、齿痕舌同时出现，表示阳虚。

总而言之，对于证型而言，气虚证：嫩舌+淡红舌、淡舌、淡白舌、胖舌、薄苔、白苔、润苔合并出现；阳虚证：嫩舌+淡舌、淡白舌、淡紫舌、胖舌、黯舌、薄苔、白苔、滑苔、润苔、齿痕舌合并出现；痰湿证：嫩舌+淡红舌、淡舌、黯舌、薄苔、厚苔、白苔、滑苔、腻苔、齿痕舌合并出现；只有李乃民等[13]认为湿热证为嫩舌+淡紫舌、红舌、胖舌、厚苔、白苔、黄苔、腻苔合并出现。

现代相关文献[17]报道，不寐病之心脾两虚证临床常见淡嫩舌、胖嫩舌（包括淡胖嫩舌、胖嫩红舌、胖嫩瘀斑舌）。冠心病之命门火衰、水湿阴寒及阳虚寒凝之证，多见舌体胖大而滑嫩，舌色淡白[18]。亚健康失眠患者肝肾阴虚证、心肾不交证见有娇嫩舌、裂纹舌，以及鲜红舌、淡红舌[19]。说明现代嫩舌的定义继承这8本中医诊断书籍，仍然定义为气虚、阳虚、痰湿。

5 讨 论

就古代相关文献而言，纹理层面的舌质嫩包括阴虚火旺、气阴两虚、气血两虚及虚寒等病性证素，以及脾、胃、心与小肠等病位证素。总体而言，嫩舌表示虚证。其次嫩舌的另一层含义是指舌色浅，临床表示温邪初起。

现代权威中医诊断著作对古文献所描述的嫩舌进行了传承总结，其优势在于嫩舌在诊断时参合了其它诸多舌象因素，使临床证型诊断更加准确，譬如《中医诊断学》第5版从舌质、舌形和舌色3个方面将嫩舌描述为：“舌质纹理细腻，形色浮胖娇嫩，称为‘嫩舌’，一般都属虚证”[20]。“十二五”规划教材《中医诊断学》认为：“舌质纹理细腻，形色浮胖娇嫩，舌色浅淡者，为娇嫩舌。”[21]不仅从舌质、舌形和舌色3个方面定义，并且限定为颜色浅淡，显然在虚证中嫩舌加其它舌象因子共同得出结论，参合辨证。存在的不足在于临床患者舌象并不会严格的按照教材的金标准组合出现，病机往往是虚实夹杂，寒热并现，譬如舌质嫩、舌色深、舌体瘦、苔黄而厚腻同时出现的复杂情况，不符合总结的一般规律，这就需要寻求嫩舌本身的临床含义，从而整体、灵活的辨证论治。合病、并病、先后病与病理因素组合方式不一就会影响整体舌象的变化。合病的病机较为复杂，因此舌象一开始就不是单纯的某一病，譬如小柴胡汤证临床常见舌红苔白或者舌苔黄白相兼，但当少阳与阳明合病或少阳与太阳合病时，舌象就变得难以判定。并病是随着发展时间变化，重点在于舌象前后的比较，譬如邪气由表及里时，舌象随之变化，这就需要临床上动态的观察，随证治之。先后病是一脏病及另一脏，譬如肝病累脾，舌象的也是一个逐渐变化的过程。遗憾的是临床医生不可能随时观看或监测患者的舌象变化，当患者就诊时同为太阳少阳或肝脾同病，但合病、并病、先后病的发展不同，其舌象就各异，这就需要明白舌象单独的内涵，在临证中重新组合，四诊合参，推断病机，否则只是认为某证有某舌象，反之就会出现舌象推不出阴阳表里的病机，甚至认为需要舍舌象从脉象。当舌质与舌苔不一致时，当以舌质确诊当前疾病的病机，舌苔乃疾病发展的趋势；舌质反映正气亏虚与否，舌苔则展现邪气的盛衰[22]。若舌质、舌苔、症状三者出现真假难辨之时，仍然以舌质为主导，舌苔看发展趋势，症状以辅助舌质分析病机。对于脉证舌出现错综复杂现象，需要全面把握，另外古人云：脉无真假，只是医者不识尔。可能临床上按照教科书会出现脉症不符的现象，但仍然需要以质疑的态度看待，需求其真理，探究古人的原意，不可人云亦云。

中医强调四诊合参，全方位把握疾病的病因、病机及趋势。在舌象分析方面亦是如此，要动态、灵活、全方位看待问题。当出现复杂病情证候之时，既要明确嫩舌的独特含义，又要把握嫩舌在整体证素中的贡献和意义，“有者求之，无者求之”。