从“肺络微型癥瘕”探讨特发性肺纤维化的中医治疗*

贺晋芳，张沂，张迪，金译涵，晏军

北京中医药大学第一临床医学院，北京 100700

特发性肺纤维化(idiopathic pulmonary fibrosis，IPF)是一种病因不明的致命性肺病，诊断后的平均存活期仅2～3年[1]。IPF肺的组织病理学检查通常显示广泛的瘢痕形成，其复杂的肺泡网络逐渐被纤维化瘢痕所取代[2]。迄今为止关于IPF的治疗仍是一大难题，研究发现吡非尼酮、尼达尼布等虽然可以延缓肺功能下降速度，但在延缓病情进展方面效果不明显，且具有明显的不良反应[3]。N-乙酰半胱氨酸也仅对少数患者有效，可以延缓肺功能下降，但不能减少并发症、降低病死率[4]，因此寻找有效的抗纤维化药物具有重要意义。中医近年来致力于认识和治疗本病，理论和实践不断丰富，在继承前贤理论和现代临床研究的基础上，笔者认为本病可以从宏观到微观的“肺络微型癥瘕”观着手治疗[5]，纤维化的形成实质上是诸邪犯肺，络气郁滞，津凝为痰、血滞为瘀，气痰瘀久稽不去，酿生热毒，耗伤气阴，煎熬血液，诸邪胶结难解，缠绵难愈，聚成癥瘕，痹阻肺络，终致肺络脉蔓行不整，肺体失用的过程。并以此理论指导临床治疗，以“补肾益肺、缓消癥瘕”为治则指导用药，阻止疾病的进展，为治疗本病提供新的思路。

1 宏观到微观的“肺络微型癥瘕”观

络脉是从经脉支横别出、逐级细分、由大到小，形成纵横交错、遍布全身，具有网的意思，其广泛分布于脏腑组织，运行气血津液、濡养灌溉周身，发挥“行气血而营阴阳”“内灌脏腑，外濡皮毛”的功能，维持人体正常的生命活动。

肺络有气络和血络之分。经气通过气络运行，肺之气络在生理上与现代医学细支气管、肺泡管、肺泡囊和肺泡的通气换气功能是一致的[6]。血络具有运行血液、津血互化、渗灌濡养的生理功能，是机体进行气、血、精、津、液互生互化和能量交换的场所[7]。肺之血络朝百脉，血受百脉之朝会而汇流于肺，肺又将血液运行输布周身，这与目前关于肺循环参与组织、细胞的物质、信息、能量传递认识相吻合[8]。可见，肺之气络与血络纵横交错、相辅相成，与肺内血管、肺内气管支气管及淋巴管的生理作用具有高度相似性。

肺络既是人体气血津液运行交汇的场所，也是疾病入侵的通道，邪犯于肺，气血津液不能正常输布，气郁为滞，血停为瘀，津凝为痰，于肺络之中聚而成瘕，积而成癥，如《血证论·瘀血》言：“瘀血在经络脏腑间，则结为癥瘕。”因络深伏细密，病变肉眼难见，难以触摸，故为“微型癥瘕”[9]。特发性肺纤维化病理改变广泛涉及支气管、肺泡、肺实质及肺脏的毛细血管，“肺络微型癥瘕”观是从“气络-NEI 网络(神经-内分泌-免疫网络)”[10]“血络-微循环”[11]，从宏观到微观，对于论治特发性肺纤维化具有重要意义。

2 中西互参，虚实转化中，全面把握病机

肺络微型癥瘕形成是长期的慢性过程，具有久、瘀、杂、顽的特点，即多为久病，慢性迁延；多“气郁、血阻或痰凝”等络瘀之象；多虚实夹杂、复杂难愈，这与IPF功能受损到器质性改变的过程一致。肺络不断层层细分，络脉结构细小繁多、纵横交错，邪犯肺络，肺络失常，肺气郁滞，不能推动血液和津液的正常输布，血停为瘀，津凝成痰，痰瘀胶阻，酿生热毒，败坏肺络，虚实夹杂，邪恋难却，先聚而为瘕，后积而成癥，形成“肺络微型癥瘕”[12]。邪入络郁、痰瘀阻络、络虚癥成是其主要病机，或先后出现，或同时存在，虚实夹杂，互生互化。

2.1 发病之初多为邪入络郁肺络渗灌气血、交通营卫，是邪气入侵和传变的通路。六淫邪气皆可通过口鼻、皮毛入肺；另一方面，肺朝百脉，内生诸邪可通过血流上犯于肺，诸般因素犯肺，闭郁肺气，致宣降失常，络气郁滞，不能推动精血津液的正常输布，在肺则影响肺的功能，病机侧重以“郁”为特点。特发性肺纤维化病因不明，但有吸烟、粉尘、大气污染、各种病原微生物及家族遗传等多种危险因素[13-15]，这些可以看成是中医的六淫邪毒和先天禀赋不足，多种因素相互作用，导致肺泡损伤，防御功能下降，则各种外邪和内生之毒更易败坏肺脏。

2.2 病机关键为痰瘀阻络本病发展到一定阶段，常有不同程度的痰、瘀形成。邪之不去，由表入里，由气及血。《灵枢·脉度》云：“气之不得无行也，如水之流，如日月之行不休。”只有肺络气机畅通，血液才能正常运行输布，络气不畅，则血行无力，停而为瘀[16]，且络脉细小，易滞易瘀，常形成一定血瘀之征。从现代研究来看，IPF与血管内皮细胞的损伤关系密切，局部血管损伤和血液高凝状态是瘀血阻络的客观依据[17]，病理改变常波及小动脉和微血管，表现为动脉内膜胶原和基质增殖，甚至管腔严重狭窄，夹杂毛细血管袢缺失，伴血液黏度增高、血液循环减慢。

津液出入于络脉内外，气郁则水停，“血不利则为水”，津停为水，阻于肺络，成为痰湿之征。肺泡上皮细胞反复损伤是本病病情进展的重要因素，异常的损伤-修复过程最终导致细胞外基质过度修复，病情加重、缠绵难愈[18]。镜下普遍可见肺泡腔充满渗出液、间质水肿和胶原蛋白的大量沉积[19]，这些物质阻碍肺脏物质和能量交换，类似于“痰阻肺络”。

津血同源，痰瘀病理上相互影响，阻滞气机运行，酿生热毒，加重肺络瘀滞，病机侧重于“积”，邪实为主，使病情进展、缠绵难愈。

2.3 疾病后期络虚癥成“病久则传化”“邪既入络，易入难出，势不能脱然无累”。病久诸邪败坏肺络，耗伤正气，虚实夹杂，邪恋难却，胶结难解，形成癥瘕。疾病由“肺气郁滞，痰瘀阻络”之实证迁延致“络虚癥成”之“虚实夹杂”之证。络虚责之于肺肾气阴两虚，或素体肾虚，元气不足，肺气失充，或疾病初期肺气闭郁日久，“气有余便是火”，火热刑金、煎熬肾阴，或痰、瘀、热、毒，耗气伤阴。肺病虚损，病穷及肾，肺不主气、肾失摄纳，金水不能互生，络更虚盛，癥瘕久留。

从现代分子生物学角度看，机体的细胞因子网络处于动态平衡中，肺肾气阴不足，则机体无力维持自身细胞因子的协调，IPF患者各种细胞因子、炎症细胞大量分泌，促进纤维化的形成[20]。且肺络空虚、癥瘕内积，肺体皱缩不张，肺络蔓行不整。IPF肺脏体积变小、气腔变形，形成“蜂窝肺”[12]。

可以认为，邪入络郁-痰瘀阻络-络虚癥成形成的IPF病机与损伤因子-胶原蛋白沉积-微血管网损伤、变形-纤维化瘢痕间存在高度相关性和一致性。

3 审机辨治

3.1 补肾益肺、缓消癥瘕是治疗IPF的基本原则审机辨治是中医学治疗的特色之一。在临床实践过程中，针对IPF“肺络微型癥瘕”虚实夹杂、本虚标实的疾病本质，秉承《黄帝内经》“经络者，所以决死生，处百病，调虚实，不可不通”的古训，治疗应补虚与祛实同时展开，以补肾益肺、缓消癥瘕为基本原则。

3.2 补益肺肾气阴是治疗大法“至虚之处，便是留邪之所”，肺肾气阴两虚，金水不能互生，是IPF微型癥瘕形成之本。补益肺肾气阴当贯穿治疗始终。益气重在肺肾，当以“甘温”之气味温和之品养气，以达“少火生气、少火之气壮”，勿投纯阳燥热之品，防治“壮火之气衰”，常用黄芪、白术、太子参、山药、红景天徐徐补虚。养阴重在滋养肾精，投“甘润”气味皆薄之品，防大补留邪，同时兼顾“络虚易热”，常选用熟地黄、生地黄、南沙参、北沙参、麦冬、玄参、墨旱莲，使肾精充，则肺阴亦源泉不竭，精生则血旺，血旺则络盈，盈则驱邪外达。同时常加陈皮、香附、防风、砂仁，此四者可升发脾气，使补虚药充分发挥作用，兼能补而不滞。疾病后期，肺肾亏虚严重，予人参、蛤蚧补肾纳气。肺肾同治，气阴双补，金水互生，“养其正则癥自消”“阴阳自和者，病自愈”。

3.3 缓消癥瘕是IPF治疗手段癥瘕一旦形成，难于治疗，且本病虚实夹杂，邪易入难出，治疗难以速成，当图缓治。秉承《黄帝内经》“经络者，所以决死生，处百病，调虚实，不可不通”的古训，当通络滞，缓消癥瘕。

痰瘀阻络是IPF微型癥瘕形成的病机关键。欲消癥瘕，首化痰瘀，畅肺络，正如叶天士言“络以通为用”。用药总以辛味，盖《本草经疏》云：“五味之中，惟辛通四气。”辛味能行能散，能行气破血逐痰，常以辛为主，以润为辅，取其“通达经络而不滞，濡润血络而不凝”之意，既可通络，又能兼顾本病络虚之本。另者，欲化痰瘀，必先行气，气中有血，血中有气，津血互化，故行气与活血化痰不可截然分开。

化痰之法重在痰气同治，取“善治者，不治痰而治气”之意。用药首重半夏，半夏性辛、苦，辛中带涩，性沉而降，散中有敛，与肺投合，“能消痰涎……下肺气……气虚而有痰者，加而用之。”法半夏效专力宏，“法制半夏，清痰化饮，壮脾顺气”，痰多不易咳出，常以白芥子或白前、前胡并用，以增强化痰散结之功。并伍麻黄、杏仁、桔梗、紫苏子宣降肺气，使气顺则痰消。

祛瘀之法重在养血活血，祛瘀不伤正，临证不可妄投三棱、莪术等破血之品，恐其更伤正气，常以当归、丹参缓消瘀血。《本草经集注》载：“当归味辛…… 除客血内塞……补五脏，生肌。”丹参能“祛瘀以生新，专通营分、散结”，二者合用，寓补于消，瘀去而血无耗伤。正如张锡纯言：“若治瘀血积久过坚硬者，必以补药佐之，不但气血不受伤损，瘀血之化亦较速。”同时当注意肺络之邪深伏，正如叶天士言“败瘀浊痰混处经络”，非一般的草木药品所能奏效，可酌加水蛭，因其擅走窜，入络搜邪破血消癥，达到“血无凝着，气可宣通的目的”。

此外，癥瘕已成，肺络中痰瘀沉痼，酿生热毒，煎熬气血，常使癥瘕难消，需配伍清热解毒、软坚散结之品，浙贝母和连翘共用，疗效显著。浙贝母性苦味寒，苦味为重，清热散结之力远胜于川贝母。连翘有“升浮宣散之力，流通气血，治十二经血凝气滞”之效，二者合用，专消有形之积，使络脉畅，气血和，癥瘕消，正如《本经逢源》言：“贝母同连翘治项上结核，取其开郁散结化痰解毒之功也。”

在以上理论、治则的指导下，以古方“金水六君煎”加减化裁而成“补肾益肺消癥方”(当归、熟地黄、陈皮、法半夏、浙贝母、连翘、黄芪、水蛭、炙甘草)。多年的临床实践显示，该方可以有效地缓解症状，延缓病情进展。

4 结语

陈可冀院士指出，中医药临床实践的病证结合模式，体现了中西方医学科学与文化的优势互补，经典理论与经验传承，整体与局部，宏观与微观观察理念，有利于治疗和诊断的原始创新[21]。根据病证结合的研究模式，通过将中医学“络病”学说和“癥瘕”理论病机演变，与特发性肺纤维化的发病机制、病理改变相结合，提出特发性肺纤维化的发生、发展是“肺络微型癥瘕”形成过程。治疗重在抓住虚实转化中的病机，通过“补肾益肺”“缓消癥瘕”立法论治，消补兼施，使深伏络脉之邪出，则肺络通畅，渗灌气血津液、贯通营卫、濡养脏腑之能得复，发挥中药截断病情进展，抗纤维化作用，一定程度上丰富了中医络病学及癥瘕的理论内涵，以期为中医药治疗特发性肺间质纤维化拓宽研究思路。