青少年特发性脊柱侧凸术后女性妊娠相关问题

陈绍丰，李雄飞，李 博，李 明

（海军军医大学附属长海医院骨科脊柱外科，上海 200433）

青少年特发性脊柱侧凸（adolescent idiopathic scoliosis,AIS）是脊柱侧凸疾病中最常见的类型，是脊柱在三维结构上异常弯曲并伴有椎体旋转的一种畸形［1，2］。流行病学统计 AIS 的发病率为 2%～3%［3］，其中女性的发病率是男性的8倍［4］，并且10～16岁的AIS女性患者是发生脊柱重度畸形的高危人群［5］。轻度的脊柱侧凸通常没有症状或仅表现出轻微的腰背痛，严重的脊柱侧凸患者（Cobb>40°）可能会出现心肺功能障碍，甚至影响女性的生育功能［6，7］，同时约有32%的AIS患者表现出严重情感和心理障碍。对于中重度的AIS患者，目前脊柱后路三维矫形手术仍然是有效的治疗方法［8］。

自从AIS的手术治疗发展以来，关于AIS患者术后的生存质量（quality of life,QoL）一直都是患者关注的重点也是脊柱外科医生研究的热点方向［6，9～13］。无论是AIS围术期的管理［14］、手术入路方式的探索［15～17］、融合节段的选择［18，19］、手术器械的迭代［20］、导航技术的更新［21，22］，还是术后护理［23］和康复训练等［24］，均为有效地提高AIS患者术后生存质量。

随着现代医学和科学技术的不断发展以及患者对生存质量要求的不断提高，AIS的手术治疗已不能停留在消除潜在危害、改善患者外观和提高生存质量上，对于女性患者而言，术后还更要关注妊娠相关的问题。由于AIS好发于女性，发病年纪较轻，正好在生育年龄之前［25］。目前对于AIS术后对女性患者的妊娠相关问题的研究较少，并且在现有的研究报道结果中也存在一定的差异和矛盾。因此，本篇综述将从AIS女性术后患者性生活质量、妊娠期腰背痛和产科相关问题三个方面进行归纳总结，进一步提高AIS患者及家属对术后生存质量的认识，并为广大学者进一步的研究和探索提供一定的借鉴与参考。

1 AIS女性术后患者性生活质量

在早期研究中，Danielsson等［26］报道了AIS女性患者在接受手术或支具治疗后，与同等年龄的对照组相比，均出现性功能障碍。2015年Falick-Michaeli等［27］应用女性性窘迫量表（female sexual distress scale-revised,FSDS）比较妊娠组与非妊娠组的AIS患者的性功能障碍的发生率，研究提示妊娠组的AIS患者FSDS得分较低，这似乎在一定程度上体现了术后患者对性生活的不满，与Danielsson等的研究结果一致，但两者在统计学上均没有显著性的差异（P>0.05）。同时Danielsson［26］提出患者出现性生活障碍的原因，更多的是难以进行性生活中的大幅度活动，以及患者对自身外观的感知，而非疼痛所致。

在2019年的一项随访至少5年的研究中发现，AIS患者术后健康相关生存质量总体上较为满意，同时提示AIS患者术后组和健康女性人群中，女性性功能指数（female sexual function index,FSFI）评估的得分相似，未发现手术对女性的性功能有影响。虽然在性功能障碍的评价上，与上述研究所使用的的评价工具不同，但两者的研究结果一致［4］。关于AIS患者性生活质量的报道，总的来说无论是保守治疗还是手术治疗，都没有明确的研究表明差异有统计学意义［27，28］。

2 AIS女性术后妊娠期腰背痛

研究称在健康的普通人群中腰背痛的发生率在60%左右［29］。与同龄人相比，AIS患者表现出更多的慢性腰背痛或剧烈疼痛［26］。在一项为期50年的随访研究中，AIS患者的腰背痛发生率为77%，而对照组为37%［29］。正常人群妊娠期腰背痛很常见，约有25%～65%的健康孕妇会出现中度或重度腰背部疼痛［25，30，31］，若研究对象 AIS 女性患者且有妊娠史，则在妊娠期间发生腰背痛的概率会更高，妊娠期腰背部疼痛护理的需求高于正常人群（P<0.05），但是这种妊娠相关的腰背痛大多在分娩后会缓解。

关于AIS患者术后妊娠期的腰背痛的问题，Falick-Michaeli的研究表明，约有40%的AIS患者在妊娠期腰背痛加重［27］。在 Danielsson 等［27］的研究中，这一数据为36%。

Grabala等［4］在2019年的一项为期至少5年的随访研究中发现，有48%的AIS术后且妊娠的患者妊娠期出现腰背痛，健康对照组为34%，并且这两组人群在产后均有43%左右的人群出现持续的腰背痛。该研究还发现，AIS手术下固定椎的选择与妊娠期发生腰背痛有相关性，研究结果显示，手术下固定椎选择在L3或L4的融合组，妊娠期腰背痛的发生率（40%）明显高于L3以上的融合组（P<0.05）。

Falick-Michaeli等［27］在 2015 年，应用 SRS-24的问卷随访研究了AIS患者接受后路三维矫形手术后，妊娠与未妊娠的腰背痛的发生率，结果显示，AIS患者术后在妊娠期腰背痛的发生率高于非AIS患者妇女（P<0.05），并且在分娩后有76%的AIS患者有持续的腰背痛，这部分人群在SRS-24疼痛领域中得分较低（3.69/5），而健康对照组中并没有背痛的报道。

有学者分析提出AIS患者术后妊娠期腰背痛可能发生的原因：（1）脊柱融合手术导致背部僵硬，活动减少；（2）AIS患者术后在妊娠期间缺乏矢状面平衡的代偿；（3）AIS融合术后相邻节段发生退行性改变，怀孕可能加速了退变进展；（4）融合节段较低引起的生物应力改变可能导致骶髂关节疼痛增加［27］。但是每一项原因都需要进一步的临床对照研究来证实。考虑到妊娠期间发生腰背痛的现象普遍存在，根据目前的研究很难从客观的角度评估AIS术后患者妊娠期以及分娩后的腰背痛的根源［27］。

3 AIS女性术后患者产科相关问题

因为年轻女性是AIS的高发人群，所以AIS女性术后患者的产科相关问题一直是患者家属和医生担忧的重点［32］。既往研究表明，AIS患者的不孕率较高［33～36］。有研究发现，AIS患者有更高的生育治疗需求［35］。研究中令人满意的一点是，无论是选择保守还是手术治疗，AIS患者的平均孕龄和子女数量与普通产妇人群相同［37］。根据报道AIS妇女在婚姻、子女数量、首次怀孕年龄、孕龄和围产期情况，包括围产期并发症方面与健康对照妇女相似［38］。

在女性产科相关问题中，是否需要剖宫产术（cesarean section,CS）也是患者及家属关注的重点之一。Danielsson等［26］进行了20年的随访，比较了267例脊柱侧凸患者（保守治疗或手术治疗）与年龄匹配的健康对照组的妊娠方式，结果提示两组中CS率无明显差异。在一篇回顾性文献分析中，21.4%的AIS患者的CS率是健康组（13.1%）的两倍，然而经过多变量统计分析后，并没有发现AIS是CS的独立危险因素，研究还推测AIS组CS率高的原因似乎与其未产、引产和母亲年龄有关［35］。

然而在近几年的研究中，接受后路三维矫形手术的AIS患者对CS的需求似乎有所增加。Grabala等［4］的研究发现，与健康妇女相比，AIS术后患者的选择剖宫产术的占比较高。进一步研究发现AIS脊柱融合手术下固定椎的选择与分娩方式有相关性，结果显示，与融合至L3相比，当下固定椎融合至L4时，CS的占比更大，并且研究还提示在CS中最常见的镇痛方式是脊髓麻醉，但是对于全身麻醉的需求，融合至L4的患者明显要多于融合到L4以上的患者。同时研究也发现手术入路方式（前路和后路）与CS概率之间没有显著差异。

Swany等［39］在研究中探讨，接受后路三维矫形手术的AIS患者是否是增加CS需求的因素，研究发现对于手术融合到L3及L3以下的患者中，有43%需要CS，相比之下手术融合到L2及L2以上的患者中，这一比例为32%（P<0.05），研究结论为接受后路矫形手术的AIS患者需要至少一次CS，AIS术后患者的CS需求增加，差异具有统计学意义。

目前尚不清楚AIS术后患者为什么会增加CS的需求，在近几年的研究中发现，AIS的融合节段，特别是下固定椎的选择，似乎是促使CS发生率增加的因素之一。La Grone［40］在先前文献中提出，下固定椎选择越低，限制了脊柱的活动度，使宫缩的能量减少，进而导致分娩（例如第三阶段）困难，但是这项研究的患者样本量较小。然而在Grabala［4］的随访研究中发现CS发生率增加大多是因为产科医生的建议，除了下固定椎融合至L4之外，没有发现AIS的手术治疗与CS需求增加之间的相关性。目前认为CS的适应证应由产科医生根据患者自身情况来决定，必要时应与脊柱外科医生、神经外科医生、妇科医生协同进行更大规模的多中心前瞻性研究，以进一步明确AIS术后患者妊娠和分娩的风险，并制定AIS矫形手术与术后护理的方案。

综上所述，年轻女性是AIS的好发人群，术后妊娠相关问题也是AIS术后关注的重点之一。无论是保守还是手术治疗，AIS患者均不会出现性功能障碍的相关问题，但是在目前的研究中还没有针对于AIS术后男性患者性功能障碍的报道。妊娠期腰背痛在AIS术后患者的发生率较高，但腰背痛的原因复杂，除了最近的研究报道称下固定椎融合至L3及以下会比融合至L3以上的腰背痛发生率高之外，还需要进一步的研究确认手术治疗是否是引起妊娠期腰背痛发生或者加重的原因。当前的研究提示脊柱融合术中下固定椎的选择（L2、L3或L4）与CS的需求量增加有一定的相关性，但目前缺乏大样本量的佐证，同时关于CS在AIS术后患者的适应证，仍需要多学科多中心共同进行探索和研究。