基于“辛以润之”应用武威医简“治鲁氏青行解解腹方” 辨治燥痹理论探讨与验案举隅*

2022-11-15蔺健春段永强马骏段祯杨晓轶

中医药临床杂志 2022年6期

蔺健春，段永强，马骏，段祯，杨晓轶

1 甘肃中医药大学甘肃兰州 730020

2 敦煌医学与转化教育部重点实验室甘肃兰州 730020

3 宁夏医科大学宁夏银川 750004

“燥痹”在中医学中尚无与其完全相对应的病名记载，系当代医家路志正教授根据燥气致痹的特点首次提出，相当于现代医学“干燥综合征”。干燥综合征属于自身免疫性疾病，分为原发性和继发性。该病中几乎所有外分泌腺均可受累，主要临床表现为角结膜干燥症、口干燥症和腮腺肿大，腺体外表现包括疲乏、雷诺现象、多关节痛或关节炎、肺间质病变等。目前，其发病机制尚不明确，一般认为与遗传易感性、环境因素和免疫紊乱有关。在治疗方面尚无特效药，主要参考系统性红斑狼疮和类风湿关节炎的治疗措施，以缓解干燥症状及控制腺体外表现为治疗目标。

张延昌主任医师为甘肃省名中医，全国名老中医药专家传承工作室专家，甘肃省中医院名医药专家，中华中医药学会风湿病分会常委，从事中医药临床工作40余年，致力于武威汉代医简的研究，临证善用医简方加减辨治燥痹等疑难病证。武威医简所载“治鲁氏青行解解腹方”蕴含《内径》的“辛以润之”这一治燥思想，他在临床中应用此方辨治燥痹证属阳虚寒凝者收效甚佳。因此，本文以张延昌主任验案为例证，基于《内经》“辛以润之”这一治燥思想，对“治鲁氏青行解解腹方”治疗燥痹进行理论探讨，以彰显古方今用之价值。

“辛以润之”理论浅析

“辛以润之”这一思想出自《素问·藏气法时论》：“肾苦燥，急食辛以润之，开腠理，致津液，通气也。”肾主水，与冬令之气相应，冬季阴寒偏盛，阳杀阴藏，津液被凝，无以温化，失于输布，因而致燥。肾所苦之燥为阳气不足，津液停聚，不能正常输布所生之燥，其本质并非津液的绝对亏虚，正如清末医家张聿青所说：“所以然者，都由积阻于下，湿郁于上，清气不能上行，则虽有清津，无从流布，所以愈燥则愈饮，愈饮而更燥”，治疗关键在于“致津液”，即使津液正常运行。辛味能行能散，温阳通脉，可使阳气得以通畅，津随气布，燥象自除。张介宾《类经》亦云：“阴病者苦燥，故宜食辛以润之。盖辛从金化，水之母也。其能开腠理致津液者，以辛能通气也，水中有真气，惟辛能达之，气至水亦至”，明确指出燥证可“食辛”，同时这也为从“辛以润之”论治干燥综合征提供了重要的理论依据。

燥痹病因病机概述

燥痹一年四季皆可发病，但以秋冬多见，因燥为秋之主气。燥邪是导致本病的主要病因，而燥邪又有内燥、外燥之分。外燥是外感燥邪所致，立秋之后，湿气去而燥气来，随着秋令气候的差异，又有温燥凉燥之不同：初秋有夏热之余气，燥邪与之结合侵犯人体多见温燥病证；深秋又有近冬之寒气，燥邪与之结合侵犯人体可见凉燥病证。内燥的形成也分为两种情形，一种为阴竭之内燥，另一种为阴凝之内燥。阴竭之内燥本质为阴津的绝对不足即阴虚，是脏腑精亏液耗所致，所谓“精血夺而燥生”，多与先天禀赋相关，如素体肝肾亏虚，阴津不足或素体为木形之人、火形之人，此类人多易从燥化、热化。阴凝之内燥本质为阴津的相对不足，也可以称之为“假燥”，由阳虚生寒所致，阳气不足则易感寒邪，寒邪又进一步损伤阳气，寒凝津液，阳不化阴，气不化津，津液不布，机体失于滋养濡润从而致燥。由此，从“辛以润之”入手来治疗因阳虚阴凝所致之燥痹可谓有的放矢。

“治鲁氏青行解解腹方”方义分析

原方记载于武威医简中的42简、43简：“治鲁氏青行解解腹方麻黄卅分大黄十五分厚朴石膏苦参各六分乌喙付子各二分凡七物皆并冶合和以方寸匕一饮之良甚皆愈伤寒逐风”。全方由麻黄，大黄，厚朴，石膏，苦参，乌喙，附子七味药组成。方中麻黄、乌喙、附子辛温助阳化气，一方面温化寒湿，舒筋通络宣痹，散寒止痛，另一方面“辛润”治燥，特别是附子，辛甘大热归肾经，鼓动肾中真阳，促使凝滞之津液蒸腾气化正常输布以涵养周身。寒凝日久不免郁而化热，石膏、大黄、苦参等用以清宣郁热。同时，寒凝血脉易致气滞血瘀，大黄破积滞，行瘀血，《日华子本草》言其：“通宣一切气，调血脉，利关节，泄塑滞、水气”，厚朴苦能下气，温能益气，助大黄宣畅气机，通利血脉。纵观全方，温清并用，恰合燥痹阳虚寒凝证之病因病机，且体现了《内经》“辛以润之”的治燥思路，既使郁热得清，同时使病证的根源寒湿得以温化，津液输布恢复正常，达到了标本同治，照顾全局的目的。

典型病例

患者，男，48岁，2021年1月4日初诊。主诉：口干、鼻干伴咳嗽、胸闷2年余。现病史：患者2年前无明显诱因出现口干、鼻干，未予治疗；近1年来渐有咳嗽、胸闷，双手腕关节疼痛，某三甲医院检查：抗核抗体（ANA）阳性，SSA（+），胸部CT平扫示双肺下叶慢性炎症，轻度支气管柱状扩张，腕关节超声示双侧腕关节腔积液，右侧腕关节滑膜增厚，诊断为“干燥综合征”，就诊当地医院，口服中药、西药（具体不详）治疗，稍有改善，为求进一步诊治特来就诊。既往：慢性萎缩性胃炎。刻下：口干，吞咽干食需液体送服。鼻腔干燥疼痛。皮肤干燥脱屑。咳嗽，痰多，色黄白相兼，质地清稀，伴胸闷、气短。双手腕关节疼痛，轻度肿大，活动不利。畏寒肢冷，时有脘腹冷痛，受凉则易泄泻。纳呆，寐差，舌暗红苔白腻，脉沉细弱。西医诊断：干燥综合征。中医诊断：燥痹。辨证属脾肾阳虚，肺失宣降，寒湿痹阻。治以温补脾肾，轻清宣肺，散寒除湿。方用“治鲁氏青行解解腹方”加减：麻黄5g，大黄10g，厚朴15g，生石膏30g（先煎），苦参15g，制川乌5g（先煎），黑顺片5g（先煎），山药20g，熟地12g，麦冬20g，醋五味子15g，乌梢蛇15g，炒僵蚕10g，甘草5g。7剂，1剂/d，水煎，早晚饭后1h服。嘱畅情志，饮食清淡，忌食辛辣刺激之品，适当运动。

2021年1月11日二诊。药后仍觉口干渴甚，饮水不解，咳嗽伴胸部满闷不适，舌暗红苔白腻，脉沉弱。处方：改黑顺片为10g，增强温阳散寒，化气行水之力；加玉竹15g，白芍15g，养阴润燥以免乌附燥热伤阴之弊；酌加旋覆花6g（包煎），炒枳实10g，化痰散痞。14剂，用法同前。

2021年1月25日三诊。药后口鼻干涩、咳嗽胸闷减轻，现时有四肢关节酸楚疼痛，盗汗，舌淡红苔薄白，脉弦细。处方：上方加伸筋草20g，忍冬藤20g，舒筋活络；生牡蛎30g，益精敛汗。14剂，用法同前。

2021年2月9日四诊。药后诸症明显减轻，舌淡红，苔薄白，脉细弱，改黑顺片为5g，再进28剂，巩固疗效，用法同前。门诊定期复诊，以上方为基础加减变化，诸症好转，病情平稳。

按

：《素问·上古天真论》言男子“六八，阳气衰竭于上，面焦，发鬓颁白”，患者正值阳气开始衰竭的时候，再加上体质虚弱，有慢性萎缩性胃炎病史，脾胃健运失职，水液代谢障碍，且有寒湿痹阻之患，影响肺的宣发肃降，出现咳嗽咳痰，胸闷气短；脾肾阳虚，运化失健，不能温煦形体，气血津液凝滞不畅，则见畏寒肢冷，脘腹冷痛纳呆，受凉则易泄泻；阳不化阴，津液不布，精血瘀滞，故而口鼻干燥失润，肌肤甲错；阳虚寒湿痹阻关节则四肢关节酸楚疼痛，选用忍冬藤、伸筋草疏经通络，此为风药中之润剂，既无伤阴之弊，又符合“辛以润之”的经旨。患者虽以阳虚为主，但辛温药不可过量，恐有伤阴之弊，故佐以适量养阴生津药，又寓“阴中求阳”之意。诸药相合，调和阴阳，标本同治，共奏宣肺益气，温补脾肾，散寒除湿之功，收效甚佳。