“咸味药”在慢性肾脏病治疗中的应用*

蔡美琪，远方，梁亮，范菁

1 辽宁中医药大学 辽宁沈阳 110847

2 辽宁中医药大学附属医院 辽宁沈阳 110032

慢性肾脏病（Chronic kidney disease，CKD）是指各种原因引起的慢性肾脏结构和功能障碍（肾脏损害病史＞3个月），包括肾小球滤过率（GFR）正常和不正常的病理损伤、血液或尿液成分异常，及影像学检查异常，或不明原因GFR下降（＜60ml/min·1.73m）超过3个月。流行病学研究显示，慢性肾脏病的全球患病率现已约达13.4%，我国患病率也已达到10.8%。从1990年至2017年，全球全年龄慢性肾脏病患病率上升29.3%、死亡率增加了41.5%。由此可见，慢性肾脏病已成为不可忽视的公众健康问题。

在病理方面，慢性肾脏病与肾小球、肾动脉硬化及肾间质成纤维细胞活化有关。现代医学在防治慢性肾脏病方面方法局限，主要方式为积极控制患者原发病及纠正各种并发症。中医对慢性肾脏病病因病机认识已较为成熟，《素问·宣明五气》中有云：“五味所入：酸入肝，辛入肺，苦入心，咸入肾，甘入脾，是谓五入。”《素问·五藏生成》也有“肾欲咸，此五味之所合也。“咸味药”主入肾经，具有软、能下、补肾、凉血、平肝等功效。中药的四气五味与归经、升降浮沉、毒性等统称为药性，与中药的治疗作用息息相关。本文则主要论述咸味中药在慢性肾脏病中的药性表达及在临证时的应用，以期为慢性肾脏病合理运用“咸味药”提供理论依据。

在中医慢性肾脏病学说中“肾络微型癥瘕”理论是由吕仁和教授所提出的糖尿病肾病“肾络微型癥瘕”理论发展推进而成。肾络癥瘕理论根据络病理论及癥瘕聚散理论，肾纤维化作为导致慢性肾病终末期肾衰竭的常见途径及病理生理变化，也是肾络微型癥瘕形成的过程。“肾络微型癥瘕”认为“炎症介质及多种细胞因子”是中医病机理论中，损害肾脏的“毒邪”中的组成部分，“毒邪”不断刺激肾脏，充而引起肾纤维化和肾脏功能破坏。“细胞外基质过度堆积”则为中医病机理论中的“痰瘀阻结”，痰瘀阻于肾络，胶结日久，从而形成“肾络微型癥瘕”。

“咸味药”软坚散结法治疗“肾络微型癥瘕”

1 “咸味药”之软坚散结

《汤液本草》有云“凡此之味，各有所能，然辛能散结、润燥，苦能燥湿、坚软，咸能软坚，酸能收缓收散，甘能缓急，淡能利窍”。《素问·金匮真言论》亦云北方黑色，入通于肾……其味咸。根据《黄帝内经》五味入五脏理论，“咸味药”五行属水，主入肾经，“咸味药”中软坚散结的作用最是常见。如《汤液本草》云：“牡蛎，咸，为软坚之剂，以柴胡行之，故能去胁下之硬，以茶引之，能消结核”。《玉楸药解》言昆布泄水去湿，破积软坚。清热利水，治气臌水胀，瘰疬瘿瘤，癫疝恶疮。又如《本草纲目》云白颈蚯蚓，咸，寒，无毒……主伤寒疟疾……肾脏风注……秃疮瘰疠……疗蚰蜒入耳。海浮石、海藻、旋复花、礞石等“咸味药”均有软坚散结的作用。

2 “咸味药”与“肾络微型癥瘕”理论

中医对癥瘕的最常见治疗便为软坚散结，咸寒可软癥瘕之坚，八法之消法，可消人体各处癥瘕积聚，包括肾脏纤维化所形成的 “微型癥瘕”，软“肾脏纤维化”所形成之坚，亦可引药入肾经，下行并达病所，加强方药整体效果。故据“肾络微型癥瘕”理论“咸味药”与慢性肾脏病方证对应，理法相合，可作为“肾络微型癥瘕”理论治疗慢性肾脏病首选性味。牡蛎、海藻、昆布等“咸味药”亦为治疗慢性肾脏病常用中药。

“咸味药”活血通络法治疗“肾络微型癥瘕”

1 “咸味药”之活血通络

《素问·宣明五气篇》有“咸走血”之说。清·叶天士《本草经解要》云味咸走血，所以破血也。明·张景岳《本草正》亦云咸走血，故专治血病。故咸味走血，善消瘀血、破蓄血、推陈致新。如《神农本草 经》“味咸平，主恶血瘀血月闭，破血瘕积聚”的水 蛭。可治“血瘀、癥坚、寒热，破积聚”的蜚廉。善治“女子血闭腰痛，通五淋”的桑螵蛸。蛴螬的“治恶血血瘀，破折血在胁下坚满痛”由此可见“咸味药”在化瘀止痛，破瘀消癥，以及止血等血病方面颇具疗效。

2 活血通络法与“肾络微型癥瘕”

“肾络微型癥瘕”认为，肾络瘀滞是肾纤维化过程中的关键因素，因此祛瘀通络法亦是“肾络癥瘕”治疗的主要治则之一。王耀献教授认为，慢性肾脏病是各种病因导致气血瘀、浊毒等实邪瘀结于肾络而形成“微型癥瘕”。吕仁和教授认为，糖尿病肾病失治误治导致久病入络，形成痰热瘀郁相互胶结，导致瘀阻肾络。因此，在慢性肾脏病的治疗中运用活血通络法是必不可少的，咸味药中水蛭、蛴螬、桑螵蛸等均可以治疗慢性肾脏病“瘀血互结”等证，以消肾络瘀阻之癥坚，破虚滞瘀毒之蓄血。

“咸味药”润下治疗慢性肾脏病

1 “咸味药”之润下

《周易》记载：“水曰润下，润下作咸”。“咸味药”具有软坚润下作用，下法可具荡涤肠腑，泻下通便的作用，润下法则更加柔和，使硬结之干便软化而达到如陈修园所言“陈莝去而胃肠洁，癥瘕尽而荣卫昌”之功。《本草正义》中言肉苁蓉“但盐能下降，滑能通肠，以主大便不爽，颇得捷效”。《本草经疏》言旋复花，其味首系之以咸，润下作咸，咸能软坚；磁石，藏器咸温，咸为水化，能润下软坚……宋·窦材在《扁鹊心书》记载“大便闭，芒硝煎汤下”可见“咸味药”俱有润下之功，可用于硬结便秘患者软坚润下。咸能下，还包括指泻下逐热，《本草纲目》有言：“海藻，咸能润下，寒能泄热引水”。蚯蚓又能解诸热疾，下行利小便。

2 润下作咸与慢性肾脏病

临床可常见慢性肾脏病见尿闭水肿、腹部胀满、大便不通、脉沉实有力等肠腑闭塞不通之症，下法可替代清除已受损的肾脏排毒，以助肾脏清除不能排出的多余毒素，也体现了中医“因势利导”的重要治则，重在给邪以出路，达到润下通便排毒之功。慢性肾脏病“肠－肾轴”理论根据肠道微生态改变，以通腑泄浊法为功效的中医药疗法均可调整肠道微生态。从现代药理病理方面证明了中医下法对慢性肾脏病的治疗优势。由此可知，“润下作咸”对慢性肾脏病疗效显著。

“咸味药”温肾益精治疗慢性肾脏病

1 “咸味药”之温肾益精

《医宗说约》云龟甲咸甘，滋阴补肾，更医颅囟；鳖甲咸平，劳嗽骨蒸，去痞除崩。《神农本草经》言“桑螵蛸，味咸平，益精生子，女子血闭腰痛”。《本草纲目》紫河车疗一切男女虚劳。咸味药入肾经，阳起石、鹿茸、肉苁蓉等皆可补肾中真阳，龟甲、鳖甲等可滋肾中真阴，对治疗慢性肾脏病具扶正培元之功。

2 温肾益精之慢性肾脏病

郭恩绵教授将慢性肾衰竭命名为“虚劳水气病”，认为慢性肾脏病是由各病因反复胶着于肾络，水气病日久不复，耗伤气血，最终导致脏腑、气血阴阳俱虚的虚劳证。远方教授认为肾脏藏真阴而寓元阳，在慢性肾衰竭的治疗上注重扶正补虚，扶助正气，培本固元。正虚邪恋是慢性病脏病晚期的终点，因此，温肾益精药在慢性肾脏病的应用极为广泛。故具有补肾益精作用“咸味药”在“虚劳水气病”治疗中具有确切疗效。

“咸味药”在慢性肾脏病中的临床应用

“咸味药”在慢性肾脏病临床治疗中应用广泛，效果优良。吕仁和教授在临床中喜用生牡蛎，取其性味之咸寒、质重之沉降，既可滋阴潜阳，又可重镇息风。善用生地、鳖甲以滋补肝肾兼清内热。加用鹿角霜以温肾阳、益精血、壮督脉。据王耀献教授2016年用药频次统计，半年期间使用牡蛎的次数在其全部中药药味中排序第二位，海藻和鳖甲分别为第四位和第六位。王耀献教授喜将牡蛎、鳖甲、海藻配伍使用，来达到软坚散结治疗“肾络癥瘕”的目的。因咸味药多寒凉，加用桂枝5～10g以用反佐。统计任继学教授4年用药频次，次数排前位的药物为醋牡蛎和昆布。以咸寒之药软坚、泄浊来降血肌酐及尿素氮。其中牡蛎经醋制后可加强其软坚散结之功，并且任继学教授也喜用龟甲以滋阴补肾。远方教授在慢性肾脏病治疗中喜用牡蛎、龙骨、地龙、鳖甲等咸味药，取咸味药软坚散结，收敛固涩之性，在慢性肾衰竭治疗中疗效颇丰。

现代药理研究表明，咸味药海藻中含有一种重要的天然活性物质“海藻多糖硫酸酯”。海藻多糖硫酸酯对慢性肾衰具有显著疗效，海藻多糖硫酸酯可抑制由LSP引起的细胞NO产生量及TGF-β1含量增加，从而减轻LSP诱导的细胞炎症反应。可保护肾脏、抗氧化，从而降低尿蛋白、血肌酐及尿素氮。综合以上及其他各类文献记载，咸味药中海藻、昆布、鳖甲、牡蛎、地龙在慢性肾脏病临床长期使用，并具有明确疗效，被现代诸多国内肾脏病知名专家列于常用方药之中。

远方教授运用咸味药病案举例

某女，63岁。2021年4月19日初诊。主诉：双下肢浮肿3年，加重1周。现病史患者于3年前无明显诱因出现双下肢浮肿，水肿症时轻时重，于当地医院就诊查肌酐升高（具体不详）。近1周患者无明显诱因后出现上诉症状加重，于我院门诊就诊查肾功：血肌酐96umo1/L，尿素7.3mmo1/L；尿常规：尿蛋白2+；尿微量白蛋白：1860.5mg/L。现症见：双下肢浮肿，按之凹陷不起，腰酸膝软，偶有胸闷气短，尿量正常，尿色淡黄，尿中泡沫多，夜尿频多，大便正常1次/d，夜眠欠佳，纳可。舌质紫暗，苔白滑，脉沉细。中医诊断水肿；证型脾肾亏虚证；西医诊断：慢性肾衰竭，肾小球肾炎。治法补肾利水，温益脾阳。方拟肾衰方加咸味药。处方龙骨30g，牡蛎30g，地龙10g，煅石决明30g，太子参10g，黄芪20g，黄芩10g，牛膝10g，熟大黄6g，清半夏6g，芦根10g，盐车前子15g，菟丝子10g，金樱子10g，白豆蔻6g。30剂，水煎服，3剂/d，每次300mL。

二诊服药后症状较前缓解，下肢浮肿减轻，夜尿2次，有尿沫，体力较前增加，纳可，寐可。查舌质暗，苔薄白，脉沉细。复查血肌酐86umo1/L，尿素6.7mmo1/L；尿常规：尿蛋白2+；尿微量白蛋白：1560.3mg/L。方拟肾衰方加咸味药。处方上方续服30剂，水煎服，1日3剂，每次300mL。

三诊服药后症状好转，现午后下肢浮肿，仍有梦多，纳可，二便调。查舌质暗，苔薄白，脉沉。复查血肌酐82umo1/L，尿素6.3mmo1/L；尿常规：尿蛋白1+；尿微量白蛋白：581.3mg/L。方拟肾衰方加咸味药。处方上方去地龙加酸枣仁20g。30剂，水煎服，3剂/d，每次300mL。

按

：本患年老体虚，久病耗伤，气虚日久不得推动，而至津、液、痰、瘀停聚。水液不循常道，泛溢肌肤所致之水肿；痰瘀日久瘀阻肾络而成“微型癥瘕”，从而肾功受损，血肌酐升高。方用肾衰方补益气血、利水化湿，加牡蛎、龙骨、地龙取咸味药软坚散结、收敛固涩、通络利尿之功效，在3次诊治过程中，症状、体征及理化检查皆取得较好疗效。

小结与讨论

综上所述，《黄帝内经》“咸入肾”理论在慢性肾脏病治疗中应用广泛、疗效显著。众多古代、近代医家在临床中也正大量应用并证明其有效性。咸味药软坚散结、活血通络、润下作咸、温肾益精等作用对慢性肾脏病各种病因病机亦具桴鼓相应之功。辨证使用咸味药作为君、臣可使方剂方证对应、疗效直达病所。咸味药作为佐、使药加入方中亦具引药入经、载药下行之功。虽然中医五味中“咸味”于“含盐量”并无必然关联，但在现代医学慢性肾脏病限制含盐食物摄入的医疗理念下，“咸味药”在中医肾内科医疗行业中应用并未十分普及，中医在探索“咸味药”在慢性肾脏病领域的作用还是任重道远，对于“咸入肾”的作用机理、安全性等方面仍需现代药理研究的佐证，“咸味药”在慢性肾脏病中的使用还须进行更深层次的 研究。