淋巴瘤患者PICC相关血栓形成现状及其危险因素

王晓敏 陈晓燕 邓芳容

中山大学肿瘤防治中心，广州 510000

淋巴瘤可分为霍奇金淋巴瘤与非霍奇金淋巴瘤两种病理类型，其后者发病率占淋巴瘤的85%～91%，近年来更是以3%～5%的增长速度，成为临床常见的四大癌症之一。据有关针对195例淋巴瘤患者调查的数据显示，因淋巴瘤的病理类型多样，将其良性病变诊断为恶性等误诊病例约占20%。且除以上典型的两种病理类型外，其他未伴有明显组织学特征的病理类型，将造成与神经节母细胞癌、原始神经外胚层肿瘤、形态不典型的小细胞癌、胚胎性横纹肌肉瘤等其他来源的肿瘤混淆。目前该病治疗分别以免疫治疗、化疗、造血干细胞移植、放疗、靶向治疗等系列措施，其中以规律性、长期性的局部放疗与化疗为主要治疗方式。静脉血栓形成以4%～20%的发病率，成为癌症患者中的常见并发症，然而因人体微妙变化等因素关系，恶性肿瘤需到长到一定程度才将被检测出。且有关研究指出，血栓形成后将促进肿瘤细胞扩散、迁徙与转移，而肿瘤患者也更易引发血栓，两者之间的恶性循环关系，将对患者生存质量造成一定影响。基于此，本研究将探讨淋巴瘤患者PICC相关血栓形成现状及其危险因素。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2018年2月至2020年2月将该院收治的淋巴瘤患者56例为研究对象，纳入标准：①诊断为淋巴瘤患者；②拟行化疗，且经静脉治疗中心维护；③年龄≥18岁；④可耐受B超检查。排除标准：①神经不清、神经障碍者；②凝血机制异常；③血栓可疑阳性病例；④不愿参与、配合研究者。

1.2 方法

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研究工具通过“PICC”“血栓形成”等关键词在万方、维普等数据库检索，查阅相关文献内容自行设计调查问卷，对患者的性别、民族、学历、年龄、体力、营养评分状况、临床分期、合并症指数、血栓史、中心静脉置管史、酗酒、吸烟史、化疗、放疗史等社会人口学及诊断资料。

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PICC诊断标准 运用无辐射、方便、且无创的彩色多普勒超声进行检查，其具体标准为：①管腔内流信号缺损充盈；②乏氏反应减弱；③挤压远端肢体血流消失或增强减弱；④静脉管腔不能被压瘪；⑤静脉血管管内有实质性回声。

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质量控制 按照纳入、排除标准选取研究对象，期间可进行标准剔除，以避免出现选择性偏倚，并确保资料收集按统一标准进行，护患交流、指导护理措施、血管超声检查等过程均由具备诊断资质的医师完成，减少人为造成的差异。

1.3 统计学方法

选用SPSS 22.0统计软件进行数据分析，计量资料以表示，采用

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检验或方差分析，等级资料行秩和检验，对食道癌放射治疗导致的食管炎相关危险因素进行多因素回归分析，检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 淋巴瘤患者PICC相关血栓形成现状

通过对56例淋巴瘤患者PICC相关血栓形成现状的调查结果显示，其发生率集中排名前三位的为ⅢB～Ⅳ期〔45例(80.35%)〕、血栓阴性〔41例(73.21%)〕及上肢静脉〔39例(69.64%)〕的患者，见表1。

表1 淋巴瘤患者PICC相关血栓形成现状

条目分层n(%)病情阶段Ⅰ～ⅢA期11(19.64)ⅢB～Ⅳ期45(80.35)身形体格肥胖 29(51.78)正常 27(48.21)发生部位上肢静脉 39(69.64)颈部静脉 12(21.42)下肢静脉 5(8.92)血栓类型阳性 15(26.78)阴性 41(73.21)发生时间 确诊、治疗前 37(66.07)确诊、治疗后 19(33.92)

2.2 淋巴瘤患者PICC相关血栓形成的单因素分析

年龄、性别、合并疾病、3个月内有手术史、导管尖端位置、肿瘤远处转移、运动以及穿刺部位均为淋巴瘤患者PICC相关血栓形成的相关因素(

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<0.05)，见表2。

表2 淋巴瘤患者PICC相关血栓形成的单因素分析〔(%)〕

组别例数年龄(岁)<50≥50性别男女体重指数(kg/m2)<18.418.4～23.8>23.8穿刺方法超声引导非超声引导发生组175(29.41)12(70.59)10(58.82)7(41.18)4(23.53)11(64.71)2(11.76)10(58.82)7(41.18)未发生组3926(66.67)13(33.33)27(69.23)12(30.77)10(25.64)21(53.85)8(20.51)25(64.10)14(35.90)χ2值6.6490.5720.070.141P值0.010.010.7910.708组别例数合并疾病有无吸烟史有无穿刺静脉贵要静脉肘正中静脉3个月内有手术史有无导管尖端位置上腔静脉锁骨下静脉发生组1715(88.24)2(11.76)9(52.94)8(47.06)13(76.47)4(23.53)2(11.76)15(88.24)6(35.30)11(64.71)未发生组3917(43.59)22(56.41)14(35.80)25(64.10)32(82.05)7(17.95)15(38.46)24(61.54)35(89.74)4(10.26)χ2值9.6361.4210.823.9915.06P值0.0020.2330.3650.0460.024组别例数血栓史有无肿瘤远处转移有无运动有无抗凝药物使用有无穿刺部位左右发生组172(11.76)15(88.24)14(82.35)3(17.65)6(35.29)11(64.71)2(11.76)15(88.24)13(76.47)4(23.53)未发生组391(2.56)38(97.44)17(43.59)22(56.41)27(69.23)12(30.77)3(7.70)36(92.31)12(30.77)27(69.23)χ2值1.9777.1985.6340.24110.006P值0.1600.0070.0180.6230.002

2.3 淋巴瘤患者PICC相关血栓形成的影响

将静脉血栓是否发生作为应变量(Y)，性别、年龄、手术史、穿刺方法及合并疾病等为自变量(X1～X8)，以单因素分析得出的具有统计学意义(

P

<0.05)的影响因素为自变量，进行Logistic多元回归分析，赋值情况见表3。

表3 淋巴瘤患者PICC相关血栓形成的影响变量赋值

因素符号赋值血栓栓塞Y0=发生组;1=未发生组性别X10=男;1=女年龄(岁)X20=≥50;1=<503个月内有手术史X30=有;1=无尖端位置X40=U2/3;1=U1/3穿刺部位X50=左臂;1=右臂肿瘤远处转移X60=有;1=无运动X70=无;1=有合并疾病X80=有;1=无

2.4 淋巴瘤患者PICC相关血栓形成的多因素回归分析

据多因素回归分析结果显示，据多因素回归分析显示，穿刺部位、合并疾病、导管尖端位置均为影响PICC相关血栓形成的独立危险因素(

P

<0.05)，见表4。

表4 淋巴瘤患者PICC相关血栓形成的多因素回归分析

项目BetaS.Eχ2值ORP值95%CI合并疾病1.4250.6085.4964.1570.0191.263～13.680穿刺部位1.0130.5103.9452.8960.0470.134～0.987导管尖端位置-2.1510.61312.3288.5970.0002.587～28.569

3 讨论

3.1 淋巴瘤患者PICC相关血栓形成现状

淋巴瘤为最早发现的血液系统恶性肿瘤，通常以无痛性淋巴结肿大为该病典型症状，常伴有肝脾肿大、发热、体重下降与盗汗等病理现象，据相关数据显示，淋巴瘤的发病率每年高达50万例，死亡人数更是高达24万左右，且该疾病可在任何年龄段中发生，并随血液侵犯、播散及流动与全身各个脏器，严重危及人体健康。血栓形成是PICC置管后最为严重的并发症之一，据有关研究表明，肿瘤患者的静脉血栓形成风险为非肿瘤患者的7倍左右，且淋巴瘤属较为复杂的异质性强的疾病，目前临床以发现PICC血栓形成与穿刺点位置、导管型号、肿瘤及静脉炎等多种因素有关。其中因长期卧床、血液中促凝因子成分的改变以及肿瘤压迫等原因，致使血流瘀滞而引发静脉血栓，有关临床发现，不同部位、不同病理类型的淋巴瘤引发血栓的发病率亦伴有一定差距，非霍奇金淋巴瘤与霍奇金淋巴瘤患者中并发VTE的发病率分别为1.5%～14.6%与3.9%～11.5%；弥漫大B细胞淋巴瘤与B细胞淋巴瘤患者并发VTE的发病率分别为12.8%与11%；中枢神经系统的淋巴瘤与原发性纵膈大B细胞淋巴瘤患者的VTE的发病率分别为59.5%与35.7%。血栓形成后将促进患者体内恶性肿瘤细胞的转移及扩散，致使其生存期缩短而引发较高的病死率，因此，了解并掌握PICC相关血栓形成因素，以做好防范并降低其发生率的风险尤为重要。

3.2 淋巴瘤患者PICC相关血栓形成的危险因素分析

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合并症与静脉血栓的关系 由于淋巴瘤患者本身血液处于高凝状态，而糖尿病可引发血管内皮损伤与微血管病变，致使内皮功能及血管炎性的下降与改变，据相关调查研究指出，合并糖尿病、高血压等慢性肾功能不全的患者，其以10.3%的引发静脉血栓概率，高于常人的3倍，因此，可于下次研究中着重观察糖尿病等合并其他并发症患者血栓形成的发展与变化。

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穿刺部位与静脉血栓的关系 本次研究中分别对患者左右臂进行穿刺，据结果发现，因左侧穿刺点与上腔静脉距离较长，且导管在血管内插入长度越长，将直接影响血管内皮功能等因素有关，从而导致静脉血栓的发生，故经左臂穿刺的患者静脉血栓栓塞发生率显著高于右侧。

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导管尖端位置与静脉血栓的关系 据肠外肠内营养学会指南建议指出，将导管尖端调整至右心房可有效降低VTE发生率，本研究对淋巴瘤患者进行超声检查，以确定导管尖端位置，经本研究结果发现，处于上腔静脉的导管尖端位置引发VTE的发生率，明显低于锁骨下静脉的患者。因此为患者进行PICC后，先行超声检查，同时将导管尖端定位于上腔静脉中下处，可有效降低VTE发生率。

综上所述，据本研究结果分析，穿刺部位、合并症、导管尖端位置均为影响食道PICC相关血栓形成的独立危险因素，医护人员需充分利用正确、科学化的评估工具对患者进行分析，做好防范相关血栓栓塞的准备及预防措施，以降低PICC相关血栓形成发生率的风险。

利益冲突

所有作者均声明不存在利益冲突