围手术期渐进式综合康复干预对乳腺癌根治术患者上肢功能的远期疗效观察

曹 湾，杨建荣，邹全庆，覃兰惠，梁华萍，陆虹旭

乳腺癌是女性最常见的癌症类型之一。乳腺癌术后上肢功能障碍是乳腺癌患者的常见并发症，有高达68%的乳腺癌术后患者存在不同程度的肩关节活动受限，其发生率远高于淋巴水肿。相较于手术后7 d康复，早期康复干预(指患者在患病后，只要生命体征稳定，神经系统症状不再恶化，48 h后即可进行功能康复，以床边康复治疗为主)能更好地改善患侧肩关节外展和前屈活动度。有研究显示，乳腺癌围手术期康复干预可有效改善患者肩关节活动度及心理状态。既往的研究主要关注乳腺癌术后淋巴水肿的防治，而围手术期的综合康复干预对双侧上肢肩关节主动活动度、双侧臂围和Constant评分的远期评价的研究较少。本研究观察围手术期渐进式综合康复治疗对乳腺癌根治术患者上肢功能的远期疗效的影响。现报道如下。

1 对象与方法

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研究对象 选取2018年3月至2020年3月在广西壮族自治区人民医院行乳腺癌根治术的女性患者96例。采用随机数字表法分为观察组和对照组，每组48例，但因随访脱落，最终纳入观察组45例，对照组40例，两组患者基线资料比较差异无统计学意义(

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>0.05)。见表1。本研究经广西壮族自治区人民医院伦理委员会批准(KY-QXQ-2018-01号)，患者均知情同意参与。

表1 两组基线资料比较

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纳入与排除标准 纳入标准：(1)经病理检查确诊乳腺癌，根据国际抗癌联盟制定的乳腺癌TNM国际分期标准，为Ⅱ期或Ⅲ期的患者；(2)乳腺癌为初次，单侧发病；(3)年龄为20～80岁；(4)生命体征稳定，意识清晰，能配合所有康复治疗。排除标准：(1)合并严重认知、情感障碍，无法配合康复评定及治疗者；(2)合并严重心、脑、肺、肝、肾等重要器官疾病者；(3)既往有神经、肌肉、骨骼疾病或其他疾病导致肩关节活动度严重受限和(或)上肢运动感觉功能障碍者。

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康复治疗方法

1.3.1 观察组 采用围手术期渐进式综合康复治疗。康复治疗在术前即开始，一共分7个阶段：(1)术前康复宣教，内容包括：早期发现乳腺癌术后相关并发症，如淋巴水肿、肩关节活动受限、上肢麻木、疼痛等；认识并发症的危害；预防并发症及相关注意事项；寻求正确帮助的渠道等。(2)术后1～2 d，保持肩关节静止，练习握拳、伸指、屈腕。(3)术后3～4 d，前臂-屈伸运动。(4)术后5～6 d，可进行患侧的手摸对侧肩、同侧耳及后腰(可用健肢托患肢)等运动。(5)术后7～10 d，通过肌肉能量技术进行肩关节前屈、外展及后伸训练。(6)术后10 d后，可进行肩关节大范围的复合运动及抗阻训练，如进行爬墙、画圈、“W”运动以及器械锻炼抗阻训练等。以上训练5次/周，30 min/次，持续至出院。(7)术后2周，此时训练以患者自我锻炼为主，内容包括继续爬墙运动及渐进式抗阻训练，并适当增加有氧运动(如术后康复体操、散步、快走、练瑜伽、打太极、骑车、有氧舞蹈等)，3次/周，30～40 min/次为宜。

1.3.2 对照组 对照组从术前宣教开始，患者由康复治疗师负责宣教患侧上肢训练及注意事项，引流管拔除之前限制肩关节运动(外展不超过45°)，拔除引流管以后再进行爬墙运动的肩关节活动训练，运动强度以患侧肩关节不发生疼痛、上肢不疲劳为准。5次/周，30 min/次，持续至出院。出院后同样嘱托患者进行自我锻炼，内容包括：继续爬墙运动及渐进式抗阻训练，并适当增加有氧运动(如术后康复体操、散步、快走、练瑜伽、打太极、骑车、有氧舞蹈等)，3次/周，30～40 min/次为宜。

1.3.3 注意事项 术后首次康复治疗一般在术后24 h开始，第1次治疗时间不宜太长，一般在10～15 min为宜，此后每天进行15～30 min的主、被动康复训练。每次训练都应该在经过特殊培训的康复治疗师指导下进行。出院后患者自我锻炼均由患者自主实施。

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观察指标 (1)肩关节主动活动度：使用量角器测量肩关节主动活动度，包括前屈、后伸、外展、内旋、外旋的主动关节活动范围。(2)淋巴结水肿：以患侧尺骨茎突最高点为起点，依次往上10 cm、20 cm、30 cm、40 cm处进行上肢周径测量，与健侧对比，若差值>2 cm或患侧总臂围较健侧大5 cm(或5%)，即诊断为淋巴水肿。(3)Constant评分：为欧洲肩关节协会的评分系统，主观和客观成分的比例是35∶65，具体包含4个分项：VAS评分、日常生活活动受限情况、主动活动范围、肩关节肌力。Constant评分总分为100分，评分越低表示肩功能越受限。以上观察指标均在术前和术后1个月、术后3个月及术后12个月在门诊进行评估。

2 结果

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两组不同时间点肩关节主动活动度比较 在术后1个月、3个月和12个月，两组肩前屈、外展、后伸、内旋及外旋活动度均有不同程度的改善，且观察组肩前屈、外展及后伸活动度改善显著优于对照组(

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<0.05)。见表2。

表2 两组不同时间点肩关节主动活动度比较

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两组术后不同时间点上肢淋巴水肿发生率比较 在术后1个月、3个月和12个月，观察组上肢淋巴水肿发生率分别为8.89%、13.33%和15.56%，均低于对照组的12.50%、22.50%和30.00%，但差异无统计学意义(

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>0.05)。见表3。

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两组不同时间点Constant评分比较 术后1个月、3个月和12个月，两组Constant评分均有改善，且观察组较对照组评分更高，差异有统计学意义(

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<0.05)。见表4。

表3 两组术后不同时间点上肢淋巴水肿发生率比较[n(%)]

表4 两组不同时间点Constant评分比较分]

3 讨论

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乳腺癌是威胁女性生命健康的恶性肿瘤之一。在我国，乳腺癌患者的5年生存率达89%。由于手术损伤、术后制动、淋巴结摘除等原因，患者术后常出现上肢功能障碍(如粘连性肩关节炎、上肢柔韧性和力量减少等)、淋巴水肿等功能性问题，严重影响患者生活质量。既往研究显示，早期运动干预、低或中强度的力量训练对乳腺癌术后患者是安全的，有利于改善淋巴水肿或有淋巴水肿风险女性患者的肢体力量和生活质量。早期积极的康复宣教、预防和识别淋巴水肿知识的学习和通畅的寻医途径等可大大降低乳腺癌患者术后淋巴水肿的发生率，有利于提高患者自信心，改善生活质量。健康的生活方式，包括适当的运动，可预防和推迟乳腺癌的发病时间，延长患者预期寿命，提高生活质量。

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尽早接受有效的主、被动关节活动度训练、适量抗阻训练以及体重管理，能有效避免因长期制动导致的关节僵硬和粘连，降低乳腺癌患者术后淋巴水肿的发生率，提高患者自信心、独立生活能力，改善患者生活质量和心理状态。但是，目前对早期康复的时间及概念尚无定论，缺乏规范化的围手术期康复干预措施。本研究结果显示，围手术期渐进式康复干预可改善患者肩前屈、外展、后伸及外旋活动度，特别是肩前屈、外展及后伸活动度的改善较对照组更加显著；观察组术后1个月、3个月及12个月的Constant评分也更优于对照组。本研究观察组术后1个月、3个月及12个月的上肢淋巴水肿发生率虽低于对照组，但差异无统计学意义，考虑原因为：(1)研究观察周期较短，且纳入样本量较小，有待进一步扩大样本量跟踪观察；(2)本研究未能对上肢淋巴水肿程度进行分级，结果不能完全体现患者上肢淋巴水肿的严重程度与围手术期康复治疗相关性，需进一步分析研究。

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改善肩关节活动度对于早期乳腺癌康复至关重要。本研究结果也显示，与对照组相比，观察组Constant评分的改善主要获益于肩关节前屈、外展关节活动度的恢复。也有研究通过构建术前、术后6个月内、术后6个月以后乳腺癌患者发生淋巴水肿的列线图预测模型，从而个性化地预测乳腺癌患者术后发生淋巴水肿的风险。患者通过识别危险因素，能有效地降低并发症的发生率。因此，除了围手术期康复干预外，对乳腺癌患者开展早期积极的康复宣教，以及传授识别、预防淋巴水肿的相关知识也十分重要。另外，有研究显示肥胖会增加乳腺癌的发病率和复发风险，因此患者术后的体重管理也是十分重要的。有国外的研究显示，移动健康小程序具有为患者提供特定需求信息的功能，有利于改善患者自我管理的能力。相信未来数字信息化小程序在乳腺癌患者的健康管理中将会发挥更加积极、重要的作用。

综上所述，在乳腺癌围手术期实施渐进式综合康复干预是安全、有效的，有利于改善患者术后肩关节在前屈、外展及后伸的主动关节活动度和Constant评分，且远期疗效也较常规干预更好。