层级管理下责任制整体护理模式对输尿管结石手术患护理质量及围术期身心应激反应的影响

申燕 林鹏辉

平顶山市第一人民医院手术室 467000

输尿管结石为泌尿系统多发疾病，临床表现为血尿、肾绞痛等，影响患者生活质量。输尿管镜钬激光碎石术为治疗输尿管结石微创术式，具有取石精确、创伤轻等优点，但术后排石过程为治疗过程中重要环节，如果护理不当易导致多重耐药菌感染，引起感染、梗阻等并发症，影响术后康复。层级管理下责任制整体护理模式是一种新型护理模式，注重固定组员之间相互配合，将医护人员按不同层级进行分配，在患者诊疗期间为其提供优质服务，利于提升护理质量，保障治疗效果。

1 资料及方法

1.1 一般资料

选取2017年4月至2019年9月平顶山市第一人民医院行输尿管结石手术患者112例，依据入院时间将患者分为层级管理组(

n

=56)、常规护理组(

n

=56)。两组一般资料(年龄、体重、性别、结石直径、结石侧别、结石部位等)比较差异无统计学意义(

P

>0.05)，见表1。纳入标准：①入院时有肾绞痛表现，经X线、B超检查明确为输尿管中下段结石；②择期行输尿管镜钬激光碎石术；③结石直径>6 mm；④意识清晰，视听、交流能力正常；⑤知晓本研究护理方案，签订知情同意书。排除标准：①合并输尿管狭窄、尿路梗阻；②肝、心、肾、肺等脏器功能严重异常；③因行为、听力、智力障碍无法配合完成研究；④合并恶性肿瘤、严重感染；⑤合并血液系统、自身免疫系统、精神系统疾病；⑥既往有输尿管结石手术史。本研究经医院伦理委员会批准。

1.2 方法

两组均行输尿管镜钬激光碎石术，手术操作由同一组外科医师完成。医院泌尿外科共有16名护理人员，工作年限1～15年；护士9名，护师2名，主管护师4名，副主任护师1名；大专7名，本科及以上9名，护理期间护理人员未变动。

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2

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常规护理组 采取常规护理：术前协助患者完成血、尿常规及心电图等各项检查；确定结石具体位置；常规进行药敏试验与备皮，术前禁水4～6 h，禁食12 h，对焦虑情绪严重者可遵医嘱予以镇静药物。术后密切监测患者心率、血压、体温等各项生命体征状况，并观察肾绞痛、结石排出、导尿管引流等情况；应用口头宣教、发放宣传册方法向患者介绍输尿管结石有关知识，提升疾病认知度。出院时嘱咐患者按时回院复诊，嘱咐其合理饮食，注意休息，勿剧烈运动等。

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2

层级管理组 采取层级管理下责任制整体护理模式：(1)护士层级划分：打破传统责任小组的工作模式，依据科室工作需要对护理岗位、资质要求进行设置，按护士工作年限、职称、应急能力、技术水平等对其实行层级划分与使用，共分为4个层级：①N1级责任护士：大专学历，工作年限1～2年，获得护士执业证书≤2年，具备基础护理知识与技能；②N2级责任护士：大专或本科学历，工作年限3～5年，获得护士执业证书3～5年，可按操作规范及护理程序独立完成日常护理操作；③N3级责任护士：本科学历，工作年限6～8年，获得护士执业证书>5年或已获得护师职称，具有较强专业能力，可熟练应用护理程序为患者提供优质护理服务，沟通能力强，具有一定应急能力；④N4级责任护士：本科以上学历，工作年限>8年，获得护师职称>3年或获得主管护师职称，具备监督泌尿外科护理质量的能力，具有较强教学科研能力，应急能力强，能准确评估危重患者，解决护理过程中疑难问题。(2)岗位职责制定：①N1级责任护士：主要负责患者基础护理与日常生活护理，如术前协助患者完成各项检查，并且为患者营造舒适、安静病房环境，术后密切监测患者各项生命体征，避免意外情况发生，护理查房：嘱咐患者戒烟限酒，规律作息，坚持合理饮食与康复训练等。②N2级责任护士：负责基础健康教育、饮食指导与康复训练指导，包括向患者讲解输尿管结石病因、症状、危害、手术治疗意义、注意事项等知识，提高疾病认知度；耐心解答患者疑问，减轻对手术恐惧感；术后6 h鼓励患者多饮水，进食清淡易消化食物，制定个性化食谱，进行合理营养搭配；指导患者术后早期进行功能锻炼，促进功能恢复。③N3级责任护士：负责个性化健康教育、并发症预防、心理护理，包括对不易掌握健康教育内容的老年、理解能力差患者依据其特点综合应用视频、音频、一对一宣教等方法进行个性化健康教育，巩固健康教育效果；术后6 h嘱咐患者多饮水，尿量保持在100 ml/h以上，鼓励患者多排尿，防止便秘、剧烈咳嗽等导致腹压增高；每日采用碘伏对尿道口周围进行擦洗，左右转动尿管，防止尿管堵塞阻碍碎石排出；妥善固定留置的尿管，防止尿液逆流，避免逆行感染；密切记录引流液形状、量，发现血性液体应及时处理，防止引流管堵塞，耐心观察患者有无腰酸不适、膀胱刺激等症状，每日定时更换引流袋，并严格执行无菌操作，防止发生感染；如果出现血尿应先嘱咐患者多饮水与排尿，之后血尿消失可不采取其他处理，如果仍出现血尿，需遵医嘱予以消炎、止血等处理；术后当天出现高热，需给予抗生素治疗，提升护理级别，按照高热患者进行护理；主动与患者进行沟通，倾听其主诉，了解其对碎石术的恐惧、预后的担忧等心理，并运用解释、暗示向患者介绍预后良好病例等方法，减少其负性情绪，使其维持良好心理状态。④N4级责任护士(护理组长)：主要负责护理管理，安排护理人员进行护理并监督执行情况、之后进行护理教学并定期组织培训，还有护理会诊，协助解决护理过程中出现疑难问题，如协助护士长监督各层级护士分管工作执行情况，定期组织沟通能力、专业技术能力、工作态度、品德与仪表等方面培训，并进行考核，提升护理人员素质；当出现疑难病例或护理过程中出现难题时进行会诊，协助护士解决问题。(3)层级责任制整体护理措施：每位责任护士分管3～5例患者，各层级责任护士对分管患者全面负责，由入院至出院施行全程、连续的整体护理，如遇到疑难护理问题时由护理组长进行协助解决，做到责任到人，无缝隙护理。(4)护理质量考核：建立护理质量考核小组，护士长担任组长，N4级责任护士为组员，组员定时对各层级责任护士分管工作执行情况实施监督，及时反馈，并协助整改存在的问题，减少护理差错产生，每2 w由护士长总结、分析，制定相应防范措施。两组均护理1个月。

1.3 观察指标

①两组术前、术后1 w焦虑、抑郁状态，以焦虑自评量表(SAS)、抑郁自评量表(SDS)评价，总分范围均为0～100分，分值越低焦虑、抑郁状态越轻。②两组术前、术后1 w应激反应指标〔去甲肾上腺素(NE)、皮质醇(Cor)〕水平，于术前、术后1 w采集患者清晨空腹静脉血样4 ml，以离心机离心处理10 min，转速3 000 r/min，取血清，以放射免疫法测定血清NE、Cor水平，试剂盒均购自上海酶联生物科技有限公司。③两组住院时间、住院费用。④两组并发症发生率。⑤比较两组护理满意度，以纽卡斯尔护理满意度量表(NSNS)评价，包括护士对患者关注度、护士知识储备、护理可行性等内容，应用Likert5级计分法，总分100分，>80分为非常满意，处于60～80分为满意，<60分为不满意，总满意度=(满意+非常满意)例数/总例数×100%。⑥两组护理人员护理质量，以医院自制护理质量量表实施评估，量表包括5个维度，30个条目，分别为护理文书写作(10个条目)、病房环境与安全(5个条目)、基础护理(5个条目)、专科护理(5个条目)、健康教育(5个条目)，每个条目1～4分4级评分法，分值越高护理人员护理质量越高。

1.4 统计学分析

2 结果

2.1 两组心理状态比较

两组术前SAS、SDS评分间比较差异无统计学意义(

P

>0.05)；两组术后1 w SAS、SDS评分较术前降低，且层级管理组较常规护理组低(

P

<0.05)。见表2。

2.2 两组血清应激反应指标水平比较

两组术前血清NE、Cor水平比较差异无统计学意义(

P

>0.05)；术后1 w层级管理组较NE、Cor常规护理组低(

P

<0.05)。见表3。

2.3 两组住院时间、住院费用比较

护理后，层级管理组住院时间较常规护理组短，住院费用较常规护理组低(

P

<0.05)。见表4。

表4 两组住院时间、住院费用比较

2.4 两组并发症比较

护理后层级管理组并发症发生率低于常规护理组(

P

<0.05)。见表5。

表5 两组并发症发生率比较〔n(%)〕

2.5 两组护理满意度比较

层级管理组护理后总满意度高于常规护理组(

P

<0.05)。见表6。

表6 两组护理满意度比较〔n(%)〕

2.6 两组护理人员护理质量比较

层级管理组护理后护理人员护理质量评分高于常规护理组(

P

<0.05)。见表7。

3 讨论

输尿管结石为常见泌尿系统疾病，输尿管镜钬激光碎石术为治疗该病有效术式，虽然手术创伤较传统术式效果好，但仍属于侵入性操作，术后常伴随不同程度疼痛与血尿，且手术难度较大，存在并发症，患者围术期易出现明显身心应激反应，影响治疗顺利进展与预后状况。故在手术治疗同时配合优质的护理干预具有重要现实意义。

常规护理一般按医护人员个人经验、疾病共性展开，护士职责不清晰，分工不科学，岗位、人员搭配不合理，无法做到人尽其用，难以发挥护士主观能动性，护理质量较差。近年来，层级构建逐渐在临床护理中应用逐渐增多，强调依据护理人员能力、职称、技术水平等情况将其进行分层级划分与使用，高层级护理人员扎实基础，具有丰富临床经验与较强实践能力，护理中可应对突发状况与疑难问题，且具备良好沟通、教学科研及管理能力，可潜移默化地影响低层级护理人员。层级构建还可满足高层级护理人员自尊心及成就感，提升其主观能动性，对较低层级护理人员而言，可激发其竞争意识，促使其更加认真对待工作，提升工作效率，同时，低层级护理人员尽量安排基础护理工作，利于减少因能力不足造成的护理缺陷，使患者在护理中受益更多。郑晓贞等研究证实，在消化内科病区实施层级护理模式可提高护理质量与患者护理满意度。胡世俊等研究指出，于外科病区应用层级管理模式可显著改善护理质量及患者护理满意度。

本研究首次将层级管理下责任制整体护理模式引入输尿管结石手术患者，结果发现，护理后护理人员护理质量与患者护理满意度得后显著提升。分析其原因：患者由入院到出院均由责任护士提供全程护理服务，各层级护理人员在自身能力范围内进行病房环境维护、检查陪护、查房、生命体征监测、基础与个性化健康教育、心理护理、护理质量监控等工作，各层级护理人员分工明确，职责清晰，且互相合作，利于护理人员护理能力得到发挥，保障各项护理内容高效、良好完成，为患者提供全面、优质服务，提升护理质量。本研究还显示，应用层级管理下责任制整体护理模式后患者围术期身心应激反应显著减轻，住院时间、费用与并发症发生风险明显降低。推测其原因：层级管理下责任制整体护理模式中责任到人，各层级护理人员分工明确，N2级责任护士可为患者提供基础健康教育，提升疾病认知度，对不易掌握健康教育内容的老年、理解能力差的患者可由N3级责任护士进行多形式、个性化健康教育，巩固健康教育效果，减轻患者对手术的恐惧、预后担忧等心理，且N3级责任护士还可为患者进行针对性心理护理，最终利于减轻患者围术期身心应激反应，保障治疗顺利进行；同时，N3级责任护士针对患者术后易产生的并发症进行密切观察与预防；N2级责任护士对患者进行饮食、康复训练指导，促进体质与功能恢复；N1级责任护士为患者提供病房环境管理、生活护理等，为其营造良好康复环境；N4级责任护士进行护理管理，监督护理工作有序进行，协助解决护理过程中出现疑难问题，利于保障治疗效果，改善患者预后，最终减少并发症发生，促进患者康复。

综上，层级管理下责任制整体护理模式应用于输尿管结石手术患者能改善护理质量，减轻围术期身心应激反应，缩短住院时间，减少费用与并发症发生情况，提升护理满意度。

利益冲突

所有作者均声明不存在利益冲突