原发性十二指肠恶性肿瘤143例临床特征及诊治分析

姜 丹，梁 先，梁志海，黄振宁

原发性十二指肠恶性肿瘤(primary malignant tumor of the duodenum,PMTD)是指原发于十二指肠但不包括胆总管下段以及胰头部的恶性肿瘤，多发于40～60岁年龄段，属于临床少见的一种消化道恶性肿瘤，其发病率在全部消化道恶性肿瘤中约占0.3%，占小肠恶性肿瘤的30%～45%，目前其发病情况呈年轻化和上升趋势。本研究回顾性分析143例PMTD患者的临床资料并分析PMTD预后不良的危险因素，旨在探讨PMTD的临床特征及有效的诊治方法，为PMTD的临床诊治提供参考。现报道如下。

1 对象与方法

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研究对象 回顾性分析2012年1月至2019年6月我院收治的143例PMTD患者的临床资料。纳入标准：(1)在本院完成外科手术，并经内镜病理确诊的PMTD患者；(2)入院时间为2012年1月至2019年6月。排除标准：(1)合并心、肺、肾等器官功能衰竭者；(2)资料不全者；(3)合并其他脏器或邻近脏器肿瘤者；(4)有恶性肿瘤病史者；(5)因其他疾病死亡者。

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治疗方法 根据患者具体情况进行手术治疗、胆管支架置入术、放疗、化疗、手术+化疗、胆管支架置入术+手术或胆管支架置入术+化疗。手术治疗包括胰十二指肠切除术(pancreaticoduodenectomy,PD)、局部肿瘤切除术、旁路手术、节段性十二指肠切除术。胆管支架置入术为经内镜逆行胰胆管造影(endoscopic retrograde cholangiopancreatography,ERCP)后置入胆道支架(金属或塑料)以解除梗阻性黄疸，有部分病例通过胆管支架置入术减轻黄疸后接受择期手术。部分病例因肿瘤转移，无手术指征，选择置入胆道支架减轻黄疸后接受化疗。化疗、放疗方案：根据患者病理类型确定。143例PMTD患者的治疗方案见表1。

表1 143例PMTD患者治疗方案

续表1

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检查方法

1.3.1 影像学检查 包括B超(荷兰飞利浦Q5超高档全数字化彩色多普勒超声诊断系统)、CT(德国西门子SOMATOM Perspective 64排螺旋CT)、胃十二指肠镜(日本奥林巴斯GIF-H260Z电子胃镜；日本奥林巴斯GIF-H260Z电子放大胃镜)、超声内镜(日本奥林巴斯UM-G20-29R内镜用超声探头)、ERCP[德国西门子ARCADIS Orbic ERCP(移动式X射线诊断设备)]、磁共振胰胆管造影(magnetic resonance cholangiopancreatography,MRCP；德国西门子Magnetom Prisma 3.0T磁共振)。以影像学检查发现十二指肠病灶视为阳性。

1.3.2 实验室检查 于入院、出院时应用美国雅培i2000sr检测仪检测血清总胆红素(total bilirubin,TBIL)、直接胆红素(direct bilirubin,DBIL)、间接胆红素(indirect bilirubin,IBIL)、谷丙转氨酶(glutamic pyruvic transaminase,ALT)、谷草转氨酶(aspartate aminotransferase,AST)、谷氨酰转肽酶(glutamyl transpeptidase,GGT)、碱性磷酸酶(alkaline phosphatase,ALP)等生化指标，以及糖类抗原199(carbohydrate antigen 199,CA199)、甲胎蛋白(alpha fetoprotein,AFP)、糖类抗原125(carbohydrate antigen 125,CA125)和癌胚抗原(carcinoembryonic antigen,CEA)等肿瘤标志物。试剂盒均为雅培生化原装配套试剂盒。CA199参考值范围：0.00～37.00 U/ml；CEA参考值范围：0.00～5.00 ng/ml；AFP参考值范围：0.89～8.78 ng/ml；CA125参考值范围：0.00～35.00 U/ml。以指标检测结果超出参考值上限为阳性。

1.3.3 病理学检查 对患者手术切除标本及内镜下标本进行病理学检测，采用苏木精-伊红(hematoxylin-eosin,HE)染色。若HE染色观察发现可疑组织结构和(或)细胞形态异常，则加做免疫组化染色。记录病理诊断类型、分化程度等指标。

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随访 通过电话等形式对所有患者进行随访，随访9～97个月，中位随访时间为38个月。随访内容包括肿瘤复发、转移、死亡等不良事件的发生情况，以及发生的时间，并作记录。

2 结果

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143例PMTD患者的临床特征 143例PMTD患者中，男83例，女60例，男女比例为1.38∶1。以50～59岁年龄段人数占比最大(52例，36.36%)。主要发病部位为十二指肠降部(120例，83.92%)，其次为球部(16例，11.18%)。病理分型以腺癌为主(103例，72.03%)，其中高分化23例，中分化45例，中低分化13例，低分化22例。临床表现以黄疸、腹痛最常见。见表2。

表2 143例PMTD患者的临床特征

续表2

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143例PMTD患者的辅助检查结果 超声内镜、ERCP和CT的阳性检出率分别为98.34%、95.83%和91.67%，B超的阳性检出率为48.31%。见表3。血清肿瘤标志物检查以CA199阳性率最高(66例，46.15%)，而CEA、AFP和CA125的阳性率均低于10.00%。见表4。

表3 143例PMTD患者的影像学检查结果

表4 143例PMTD患者的血清肿瘤标志物检查结果

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143例PMTD患者出入院时肝功能指标比较 患者出院时的TBIL、DBIL、IBIL、ALT、AST、GGT、ALP水平均较入院时低，差异有统计学意义(

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<0.05)。见表5。

表5 143例PMTD患者出入院时肝功能指标比较

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PMTD患者的随访情况 143例PMTD患者中，134例患者完成随访，出现局部复发7例，复发时间为3～58个月，中位复发时间为28个月。发生转移12例，其中肝转移6例，肝转移伴肺转移3例，肝转移伴肾转移2例，脑转移1例。死亡24例，其中21例死亡原因为肿瘤局部复发或转移，另3例死亡原因不详。1、3、5年累积生存率分别为86.10%、84.02%、82.09%。见表6。

表6 143例PMTD患者的随访情况

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预后良好组与预后不良组临床资料比较 以完成随访的134例患者中出现复发、转移及死亡结局的患者归为预后不良组(

n

=43)，其余为预后良好组(

n

=91)。结果显示，预后不良组首发症状至诊断时间≥4个月及发生淋巴结转移的人数比例更高，差异有统计学意义(

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<0.05)。见表7。

表7 预后良好组与预后不良组临床资料比较

3 讨论

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PMTD是一种少见的消化道恶性肿瘤，该病早期特异性临床表现欠缺，加之十二指肠的解剖、生理结构的特殊性，导致患者早期诊断困难，多数患者确诊时已为Ⅳ期，错过了最佳治疗时机。本研究结果显示，PMTD多发于中青年人群，男性发病率高于女性，临床表现以黄疸、腹痛最为常见，病变部位主要在十二指肠降部，临床表现可因病变部位及生长方式不同而存在差异，病理类型以腺癌为主，与相关研究报道相似。

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目前临床诊断PMTD主要依据患者的临床表现及胃十二指肠镜、超声内镜、CT、腹部超声、磁共振成像等辅助检查，其中多项检查方法联用可提高PMTD的检出率，而PMTD的诊断“金标准”仍为病理学检查。胃十二指肠镜检查可直视病灶位置、大小及形态，且镜下可多点钳取组织活检，国内报道该方法的检出率为83.54%～93.81%。郑晓珂等研究结果显示胃十二指肠镜的PMTD检出率为93.81%。本研究共有136例患者行胃十二指肠镜检查，检出率为88.24%。由于PMTD多发于十二指肠降部，尤其是乳头部，故行胃十二指肠镜检查时应注意降部有无病变，注意观察乳头部形态，若发现溃疡、息肉或糜烂等，应采集标本行病理学检查。如临床怀疑PMTD，由于胃镜直视视野受限、病灶形态不典型以及操作者经验等因素的影响，故必要时应利用十二指肠镜的侧视优势对乳头部进行仔细观察，减少漏诊。另外，由于十二指肠为“C”字型，水平部及升部容易受肠管结构改变的影响，故内镜检查在此段有较高的技术要求，加上内镜存在自身盲区，此部位肿瘤的内镜检查易出现漏诊，有报道称此处内镜检查的误诊率及漏诊率超过10%，在升段和水平段的肿瘤漏诊率高于球部及降部。因此，提高对本区段的认识，并结合十二指肠气钡双重造影可进一步提高诊断率。胶囊内镜适用于隐性消化道出血或合并心脑血管疾病难以行十二指肠镜检查的高龄患者，可提高十二指肠第3、4段肿瘤的确诊率，其灵敏度和特异度分别达88.9%～95.0%、75.0%～95.0%。超声内镜可直观显示肿瘤形态，明确肿瘤周围情况，准确判断肿瘤起源血管侵犯情况，并可取组织行病理检查，从而提高检出率。而超声内镜下行细针穿刺活检可使检出率达90.0%以上。腹部CT对<2 cm的PMTD诊断准确性不佳，灵敏度为94%，特异度为82%，易出现漏诊。随着低张多层螺旋计算机断层扫描小肠造影(multislice computed tomography enterography，MSCTE)检查技术的推广，其成像分辨率高，能够获得更高质量的肠道图像，有助于十二指肠乳头区小体积癌的筛查和诊断准确率的提高。目前，ERCP被认为是十二指肠乳头癌的最佳检查手段。王凤山等表示ERCP对该病的检出率甚至可达100.0%。本研究中，胃十二指肠镜、ERCP及超声内镜的检出率均较高，分别达88.24%、95.83%、98.39%，与上述报道结果相似。另外，本研究结果显示，CA199、CEA、AFP和CA125等血清肿瘤标志物的阳性检出率均较低，与其他相关研究结果存在较大差异，提示肿瘤标志物检测对PMTD的诊断作用有限，缺乏特异性，应联合其他影像学检查以进一步诊断。

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PMTD的主要临床治疗方法为手术治疗。十二指肠解剖结构复杂，毗邻胆总管、胆囊、胰腺、肠系动静脉等重要组织结构，而PMTD多发于乳头部，易累及胰腺、胆管，手术方式的选取主要根据患者肿瘤的大小、位置、浸润程度、切缘性质及其与周围脏器的血管关系进行选择。对于乳头部周围区域、乳头部上区以及乳头部下区侵犯胰腺的肿瘤，主要采取PD进行治疗，以对肿瘤进行完整切除，并能对肿瘤周围淋巴结进行彻底的清除，手术远期疗效好，十二指肠各段肿瘤均适用。内镜治疗适用于恶性肿瘤导致十二指肠梗阻无法手术的姑息疗法。PMTD患者术后并发症的发生率随胆红素升高而增高，故术前常采用ERCP内镜下鼻胆管引流减黄，改善机体状态再行手术。对于无法行根治切除术的患者，在减黄并肝功能恢复后再行放化疗，以减轻患者痛苦，延长患者生存时间。此外，放化疗对原发性十二指肠恶性淋巴瘤的疗效最佳，可先行手术切除再行放化疗，预后较好。虽然既往的回顾性研究发现术后辅助放化疗并不能显著改善患者的生存预后，但有学者分析了1 244例辅助放化疗对十二指肠腺癌切除术后的影响，发现联合放疗可有助于局部控制。另外，有研究指出放疗及化疗对于某些十二指肠平滑肌肉瘤转移的患者有一定作用，但并不敏感。因此，放化疗对PMTD的疗效与其病理类型关系密切。

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PMTD的预后评估主要以无复发生存期、转移及5年生存率等指标为参考。有报道显示，肿瘤直径、分化程度、浸润程度、远处转移和手术方式是影响PMTD患者预后的因素，但也有学者认为这些可能因素并不能有效预测患者的预后。目前关于PMTD患者的术后预后情况仍缺乏大数据的随访资料，总体5年生存率约为27%，但也有研究显示患者术后的5年生存率可达40%～62%。节段性十二指肠切除术适用于水平段、升段以及降段与升段交界处的肿瘤，其创伤小、并发症少，但是淋巴结清扫不干净，且生存预后不佳。本研究结果显示，首发症状至诊断时间≥4个月及发生淋巴结转移与患者不良预后存在关联，可见及时有效的诊断治疗对改善患者预后具有重要意义。

综上所述，PMTD临床表现以黄疸、腹痛多见，发病部位主要在十二指肠降部，超声内镜诊断率高。首发症状至诊断时间与淋巴结转移情况与PMTD患者生存预后有关，应引起临床医师的关注，提高PMTD的早期诊断率，改善患者预后。