老年呼吸机相关性肺炎的危险因素及病原菌分布分析

戴志辉 吕中 李成行

1永康市第一人民医院呼吸与危重症科，金华 324100；2永康市第一人民医院重症医学科，金华 324100；3永康市第一人民医院感染性疾病科，金华 324100

呼吸机相关性肺炎（VAP）是指机械通气48 h后至拔管后48 h内出现的肺炎，其特点是影像学检查提示肺部出现全新的或进行性浸润、全身感染，以及痰液病原菌检测结果改变等。VAP作为行机械通气的住院患者最常见的医院感染原因，会增加医疗负担，导致患者病情恶化，甚至危及生命。影响VAP发生的因素复杂多样，管理难度较大，本研究对永康市第一人民医院180例行机械通气的≥65岁患者进行回顾性分析，旨在探讨影响VAP发生的危险因素，并分析其病原菌分布情况及耐药性，以期为今后感染的防治积累数据，现报告如下。

对象与方法

一、研究对象

选取2016年10月至2020年9月在永康市第一人民医院行机械通气治疗的≥65岁患者为研究对象，共180例。纳入标准：（1）行机械通气治疗；（2）采集痰液样本，行病原菌培养及药敏检测；（3）临床资料完整。排除标准：（1）年龄＜65岁；（2）合并呼吸道感染；（3）存在免疫性缺陷；（4）肺水肿、肺结核、肺栓塞以及急性呼吸窘迫综合征等。本研究经永康市第一人民医院伦理委员会批准，患者自愿参加试验并签署知情同意书。

二、方法

1.VAP的诊断及分组

根据是否发生VAP，将180例老年患者分为VAP组（71例）与对照组（109例），VAP的诊断：（1）气管插管后48 h（或撤机、拔管48 h内）发生的肺炎；（2）影像学检查提示肺部出现全新的或进行性浸润、全身感染（发热、白细胞计数改变：外周血白细胞计数>10×10/L或<4×10/L）；（3）痰液病原菌检测结果改变。

2.临床资料

采用自制调查问卷搜集患者临床资料，调查内容包括年龄、性别、基础疾病、糖皮质激素应用情况、镇静药物应用情况、机械通气时间、入住ICU时间、抗菌药物暴露、中心静脉置管、脱机失败再插管、误吸。采集患者空腹状态下静脉血3 mL，采用AU5800全自动生化分析仪（美国贝克曼公司）测定患者白蛋白水平，以白蛋白≤35 g/L时定义为低白蛋白血症。

3.病原菌检测及药敏试验

采用纤维支气管镜（ABF型，上海澳华光电内窥镜有限公司）采集患者呼吸道痰液样本5 mL并置于收集器内；在显微镜下观察痰液样本污染情况，将合格痰液样本接种于培养基内，置于培养箱（BSP-400，上海博迅医疗生物仪器股份有限公司）中于37℃条件下恒温培养24 h；采用全自动微生物鉴定系统（VITEK 2 COMPACT，法国生物梅里埃股份有限公司）进行病原菌分析及药敏试验。质控菌株如下：铜绿假单胞菌ATCC27853、鲍曼不动杆菌ATCC19606、肺炎克雷伯菌ATCC700603、嗜麦芽寡养单胞菌ATCC13637、大肠埃希菌ATCC25922、肺炎链球菌ATCC49619、肠球菌ATCC29212、表皮葡萄球菌ATCC35983、金黄色葡萄球菌ATCC25923，均购自上海柯维化学技术有限公司。

三、统计学方法

采用SPSS23.0软件进行统计学分析。计数资料以例数、株数和率表示，组间比较采用χ检验。采用Logistic回归分析行机械通气老年患者发生VAP的影响因素，

P

<0.05代表差异有统计学意义。

结 果

一、≥65岁机械通气患者发生VAP的单因素分析

180例患者中，71例患者发生VAP，发生率为39.44%；病例组中，机械通气>7 d、入住ICU>14 d、抗菌药物暴露、中心静脉置管>2个、脱机失败再插管、误吸以及低蛋白血症患者占比均高于对照组，两组间比较差异具有统计学意义（χ=9.11、7.59、14.67、20.44、5.21、4.38和5.22，

P

均<0.05），结果详见表1。

表1 ≥65岁机械通气患者发生VAP的单因素分析[例（%）]

注：VAP：呼吸机相关肺炎；：白蛋白≤35 g/L为低白蛋白血症

?

2.≥65岁机械通气患者发生VAP的多因素Logistic回归分析

表2可见，机械通气>7 d[

OR

（95%

CI

）=5.18（2.71~9.89）]、入住ICU>14 d[

OR

（95%

CI

）=2.23（1.72~4.22）]、抗菌药物暴露[

OR

（95%

CI

）=3.31（1.79~6.13）]、中心静脉置管>2个[

OR

（95%

CI

）=2.19（1.11~4.30）]、脱机失败再插管[

OR

（95%

CI

）=4.63（1.02~21.13）]、误吸[

OR

（95%

CI

）=2.46（1.19~5.08）]以及低蛋白血症[

OR

（95%

CI

）=4.35（2.30~8.22）]是老年机械通气患者发生VAP的独立影响因素。

表2 ≥65岁机械通气患者发生呼吸机相关性肺炎因素的Logistic回归分析

注：：白蛋白≤35 g/L为低白蛋白血症

?

三、≥65岁VAP患者感染病原菌分布情况

71例VAP患者的痰样本中共检出167株病原菌，包括122株革兰阴性菌、27株革兰阳性菌以及18株真菌。检出率最高的3种革兰阴性菌依次为铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌和肺炎克雷伯杆菌，分别占23.95%、22.75%和20.96%。革兰阳性菌菌株中以金黄色葡萄球菌为主，共18株。具体结果见表3。

表3 ≥65岁呼吸机相关性肺炎患者呼吸道痰液样本培养检出病原菌分布情况（=167）

?

四、VAP患者痰样本检出率最高的3种革兰阴性菌耐药性分析

表4显示，铜绿假单胞菌对头孢类药物以及哌拉西林/他唑巴坦耐药性>50%，对庆大霉素、妥布霉素、阿米卡星、环丙沙星、左氧氟沙星以及氨苄西林/舒巴坦耐药性<30%；鲍曼不动杆菌对头孢他啶、头孢吡肟、庆大霉素、阿米卡星、环丙沙星以及哌拉西林/他唑巴坦耐药性>50%，对头孢西丁、头孢呋辛、妥布霉素以及米诺环素耐药性<30%；肺炎克雷伯菌对头孢他啶、头孢呋辛以及哌拉西林/他唑巴坦耐药性>50%，对头孢西丁、亚胺培南、美罗培南、庆大霉素、妥布霉素、阿米卡星、环丙沙星以及左氧氟沙星耐药性<30%。

表4 ≥65岁呼吸机相关性肺炎患者痰样本检出率最高的3种革兰阴性菌的耐药性

注：“-”表示未检测到

?

讨 论

VAP是ICU患者最常见的医院感染之一。Dananché等以法国256例ICU住院患者为研究对象，发现老年患者VAP发生率更高。本研究结果显示，老年机械通气患者VAP发生率为39.44%，低于李林等的研究，可能与目标人群及诊断方式的不同有关。机械通气>7 d、入住ICU>14 d、抗菌药物暴露、中心静脉置管数量＞2个、脱机失败再插管、误吸以及低白蛋白血症与老年机械通气患者发生VAP相关，分析可能原因如下：机械通气时间及入住ICU时间过长，容易带入外来致病菌；中心静脉置管为微生物入侵人体重要器官提供了一种途径，在维护这些导管的过程中，增加医院病原体的定植和感染风险；脱机失败再插管，导致呼吸道与外界环境直接接触，降低上呼吸道过滤和加湿的保护作用，不但可能引起咳嗽和气管反射功能的丧失，还可增加病原体在气管内定植风险，形成生物膜，增加了下呼吸道感染的可能性；低白蛋白血症提示患者免疫功能严重下降，为病菌繁殖提供了有利条件。

近年来，由于广谱抗菌药物的广泛应用，导致细菌耐药性增加，推高了老年VAP患者的死亡风险，应对患者进行耐药性检测，并尽早采取有效治疗措施。本组老年VAP患者中共检出167株病原菌，大部分为革兰阴性菌（76.65%），该结果与国内其他医院报道结果一致。在革兰阴性菌中，铜绿假单胞菌检出率最高，药敏试验提示对头孢类药物以及哌拉西林/他唑巴坦具有多重耐药性；检出率第2位的是鲍曼不动杆菌，与铜绿假单胞菌同为肺炎常见致病菌。药敏试验显示，鲍曼不动杆菌对头孢西丁和头孢呋辛敏感，对米诺环素耐药性<20%，提示上述药物为该致病菌首选药物；检出率第3位是肺炎克雷伯菌，该菌种常存在于人体上呼吸道，其感染与免疫力低下有关，药敏试验发现其对头孢类药物以及哌拉西林/他唑巴坦耐药性较高。

综上所述，机械通气>7 d、入住ICU>14 d、抗菌药物暴露、中心静脉置管、脱机失败再插管、误吸以及低白蛋白血症是老年VAP的危险因素，革兰阴性菌是VAP患者的主要病原菌，且病原菌对多药表现为耐药。由于本研究为单中心研究，代表性有限，研究结果仍需进行大样本多中心试验验证。

利益冲突

所有作者均声明不存在利益冲突

作者贡献声明

戴志辉：论文撰写、数据收集和分析数据；吕中：数据收集和分析；李成行：统计分析