腔内心电图技术在脑卒中患者PICC尖端定位中的应用效果

梁锦玲 蒙美好 赵精洁 黎远清 黄英华

梧州市红十字会医院神经内科 543002

PICC即为经外周静脉置入中心静脉导管，是由营养支持途径引入而首次应用于静脉治疗，其以硅胶等材料制成，标有刻度且可放射显影的经肘正中、头、肱等贵要外周静脉穿刺，最终将导管尖端放置于上腔静脉的导管植入技术。相较于外周静脉短留置针，PICC以避免化疗药物外渗、操作时间短、减少化学性静脉炎等诸多优势，近年来已逐渐应用与血样采集、血液透析与药物治疗等多临床研究，均获得良好效果。然而受患者个人病情因素、导管尖端位置过深或过浅等因素影响，PICC导管极易发生导管尖端脱离INS推荐的最佳位置，从而增加心律失常、相关性血流感染等并发症现象，对患者预后造成严重影响。据有关研究表明，PICC导管通常与患者床边放置，由放射科医师提前经X射线确认导管末端位置，然而其尖端异位率高达30%，且需重新调整与确认。腔内心电图技术是经特制的心电导联线连接心电监护仪及PICC导管导丝，与置管期间观察腔内心电图P波特征性变化，以确定导管尖端是否成功置入上腔静脉与其具体位置。本研究探讨腔内心电图技术在脑卒中患者PICC尖端定位中的应用效果，旨在为临床提供可借鉴性参考。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2017年12月至2019年12月梧州市红十字会医院脑卒中患者80例。纳入标准：①年龄≥18岁；②经临床确认需置入PICC导管；③需输注高渗刺激性药物、长期输液、全胃肠外营养的脑卒中；④符合中心静脉置管适应证；⑤愿意参与研究，并签署知情同意书。排除标准：①伴有心律失常、静脉回流障碍；②安装起搏器；③患有皮肤与酒精或碘伏过敏；④上肢屈曲挛缩，无法配合。对照组男13例，女27例；年龄 20～63岁，平均(57.05±10.17)岁；卒中部位：基底节9例，丘脑18例，小脑13例；居住地址：城市26例，农村14例。观察组男18例，女22例；年龄18～65岁，平均(52.64±11.29)岁；卒中部位：基底节13例，丘脑12例，小脑15例；居住地址：城市23例，农村17例。两组患者基本资料比较差异无统计学意义(

P

>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

对照组给予患者严格身体检查，以确保其符合PICC置管要求，采用B超引导下的塞丁格穿刺技术进行PICC置管，穿刺完成后将导管送至预定长度进行固定，同时检验导管尖端位置，并进行X线定位。观察组实施腔内心电图技术干预，具体操作如下。

1.2.1

建立干预小组 由该院PICC专科主任护师与护士长各1名，以及3名资历深厚的责任护士共同组建护理干预小组，经共同参与腔内心电图技术理论培训，并对置管过程中腔内心电图P波变化规律、导管头端定位标准等操作完全掌握。共同查阅并借鉴国内外该技术应用于临床的研究效果，同时根据自身专业水平提出总结归纳。每周以会议交流模式，结合本院PICC尖端定位目前的问题现状的探讨结果，做出最佳针对性护理措施。

1.2.2

留置PICC导管流程 经我院伦理委员会同意后，护理人员进行置管操作，医师在此期间密切关注患者状况，及时做出应急抢救措施，具体步骤如下：①为患者简单讲解置管流程，引导其摆放正确体位，连接心电监护，留取体表心电图；②采用B超机评估血管，同时做好标记与体外测量；③以先酒精后碘伏的顺序为其穿刺部位消毒；④心电波形开始变化时即记录心电图，记录单位为1 cm；⑤拍X片，完成PICC记录单。

1.2.3

导管尖端位置判断 将心电监护设置为Ⅱ导联，查看其显示的心电图是否正常，且有无P波，在B超引导下完成塞丁格穿刺技术置管后，置入PICC导管15 cm的同时将PICC导管中导丝外露的一端采用自制的简易转换器连接与RA导联，在静脉内心电图与体表心电图间切换，一边推注0.9%氯化钠注射液一边观察心电监护仪所显示的心电图，在心电监护下直视P波形态的改变。导管进入外周静脉与上腔静脉上段为正常P波；导管进入右心房时则呈现特征性高尖P波或双相P波；P波振幅为QRS波振幅的50%左右，表示导管头端位于上腔静脉下段靠近右心房入口处。置管后立即采取固定，并送至放射科行X线定位，同时交代置管后相关注意事项与导管维护流程。

1.2.4

质量控制

1.2.4.1

操作者需具备3年以上置管经验，以排除因操作者专业技术水平而造成影响，数据录入由双人核对，且全程参与置管定位过程，以确保数据的准确有效性，排除外界因素影响。

1.2.4.2

为避免心电波形出现干扰而影响心电图变化的稳定性，在心电图机对导管尖端进行定位时，远离电子设备，若腔内心电图干扰较大或无法获得腔内心电图，则缓慢匀速推注10%的高渗盐水，同时调整监护电极与导丝之间的连接。

1.3 观察指标

①观察两组患者X线片示PICC导管尖端位置到达右心房、上腔静脉、颈内静脉等部位尖端的发生率，以及导管尖一次性到位成功率，异位概率越低与异型性到位成功率越高，则表明该组护理效果越显著。②采用该院自制观察表对两组患者机械性静脉炎、导管堵塞、深静脉血栓形成、渗血、导管相关感染等并发症的发生率进行比较，总发生率=(机械性静脉炎+导管堵塞+深静脉血栓形成+渗血+导管相关感染)例数/总例数×100%。③比较两组患儿家属对护理的满意程度，以100分为满分，>90分非常满意，70～90分为满意，60～70分为基本满意，<59分为不满意。

1.4 统计学方法

应用SPSS 22.0统计软件对数据进行分析。计数资料用〔

n

(%)〕表示，采用

χ

检验。

P

<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者导管异位及一次性到位率比较

观察组患者导管异位率明显低于对照组，一次性到位成功率有效高于对照组，差异均有统计学意义(均

P

<0.05)。见表1。

表1 两组患者导管异位、一次性到位率比较〔(%)〕

组别例数导管一次到位导管异位右心房上腔静脉颈内静脉异位率对照组4032(80.00)3328(20.00)观察组4039(97.50)0101(2.50)χ2值6.1356.135P值0.0130.013

2.2 两组患者并发症发生率比较

观察组患者不良并发症发生率低于对照组，差异有统计学意义(

P

<0.05)。见表2。

表2 两组患者并发症发生率比较()，〔(%)〕

组别例数机械性静脉炎导管堵塞深静脉血栓形成渗血导管相关感染总发生率对照组40131229(22.50)观察组40000011(2.50)χ2值7.314P值0.007

2.3 两组患者护理满意度

观察组患者的临床护理满意度显著高于对照组，差异有统计学意义(

P

<0.05)。见表3。

表3 两组患者护理满意度()，〔(%)〕

组别例数十分满意满意基本满意不满意总满意度对照组4013118832(80.00)观察组402892139(97.50)χ2值6.135P值0.013

3 讨论

脑卒中即可称为脑血管意外与脑中风，性别、年龄、家族史、缺乏锻炼，以及激素替代、糖尿病、炎性病等为引发脑部血液循环突发障碍的可控与不可控性危险因素，进而出现局灶性神经功能缺失的神经功能缺损性综合征。该疾病是由于血液无法正常流入大脑而引起的脑组织损伤疾病，且因病程长、病情重通常需接受长期的静脉输液治疗。PICC导管是应用与多用途的长期中心静脉置入导管，在具备穿刺成功率、患者舒适度较高、无须特殊仪器设备等诸多优势的同时，因定位不准确、尖端异位、导管堵塞等不良事件，极易对患者身体产生再次伤害。且若插管时定位不准确，可因尖端异位对血管形成压迫作用而造成血管内膜损伤，同时治疗期间若发生堵管、血管受压迫现象，致使血液中的药物无法稀释，进而导致静脉血栓与静脉穿孔现象发生。

据INS指出，上腔静脉与右心房交界处为导管尖端的理想位置，然而因上腔静脉较短，其下1/3的范围仅2～3 cm，且受患者个体与疾病因素影响，容易引发导管小范围脱出而脱离该协会推荐的最佳位置，进而增加导管相关性并发症发生率。临床采用基于血管解剖的非X射线方法与床旁PICC置管，故腔内心电图技术以操作性强、简单易学、灵敏与特异度较高等特点，已逐渐应用于 PICC导管尖端定位。

由于不同个体的基础疾病、内部血管走形、心理应激状态、既往用药史与合并证等生心理与治疗史的差异，致使操作人员在进行插管过程中，时常出现导管尖端插入过深而进入患者的右心室或右心房，进而发生心内膜炎、心肌穿孔等负面影响。因此，本研究通过建立完成该技术培训预考核的护理干预小组，根据自身专业水平提出探讨目前PICC尖端定位的问题现状，并做出最佳针对性护理措施。据有关研究调查发现，以往的塞丁格技术因准确率较低，二次穿刺较多等不良事件，患者不仅容易产生局部感染等并发症，对其心理与护患关系也将产生负面影响。本研究在进行腔内心电图定位技术前，通过为患者简单讲解置管流程、血管评估、体外测量、穿刺部位消毒等护理，以及为减轻患者经济负担，将PICC导管中导丝外露的一端，采用自制的简易转换器连接与RA导联等护理流程，同做好护理人员、干预流程的质量控制，最大限度提高一次性插管成功率，以减少不良事件发生。本研究结果显示，干预后观察组患者导管异位率明显低于对照组，一次性到位成功率有效高于对照组，不良并发症发生率低于对照组，临床护理满意度显著高于对照组。表明以上护理措施可有效提高准确率，降低患者消极、焦躁及烦闷心理，为临床医疗实力的提高作出贡献。

综上所述，将腔内心电图技术应用与脑卒中患者PICC尖端定位中，可有效判断定位导管尖端位置，降低异位率且准确率较高，同时减少导管相关的不良并发症现象，进而提高患者对临床护理满意程度。

利益冲突

所有作者均声明不存在利益冲突