推动精神专科医院高质量发展——某医院“工分制”绩效改革实践

叶生方

(泉州市第三医院，福建 泉州 362100)

一、 案例背景

某医院创办于1960 年，是一所地市级“三乙”精神病专科医院，编制床位700 张，开设门急诊、14个住院病区，年门急诊量12 余万人次，日均住院患者800 人上下，年出院 3500 余人次。 2011 年后，医院进入亏损经营状态，绩效总量不升反降，陷入“效益不好→工作积极性下降→效益更不好”的恶性循环。 2016 年整体搬迁到新院后，硬件环境得以改善，但成本费用大幅提升，给医院运营带来了更大的压力。 同时，原有绩效分配制度存在“大锅饭”“平均主义”弊端，绩效分配方案不够科学合理，考核流于形式，无法体现多劳多得、优绩优酬，导致职工工作积极性和主动性不高。

从宏观环境看，在2016 年政府工作报告和卫生与健康大会上，国家领导人提出要“建立符合行业特点的薪酬体系，保护和调动医务人员的积极性”。要求建立适应我国医疗行业特点的公立医院薪酬制度，着力体现医务人员技术劳务价值，认真履行公立医院公益性，努力调动医务人员积极性，不断提高医疗服务质量和水平。

二、 案例主题

随着医改向深水区推进，同行竞争加剧，该医院作为本市精神专科行业带头者的影响力持续下降，院领导班子改变精神专科医院普遍存在职工薪酬水平较低、工作热情不高的愿望急迫。 为提升竞争力、谋生存、求高质量发展，医院决定成立绩效改革小组负责内部绩效分配改革，以期通过分配制度改革解决当前困境。 薪酬改革小组受托对原有分配制度和深入调研分析发现：

第一，可供分配的绩效资金有限，无法激励职工的积极性。 医院用于绩效资金总额不足，职工每月分配到的绩效奖金较少，大多数职工的月收入不到本地区同行业平均水平的80%，医护人员满意度较低。

第二，原有的方案不够精细化，不利于体现实际医疗价值。 原绩效分配方案对人员简单分三个系列：病区医护系列、医技系列、行政后勤，人员按科室人员职称点数之和“分蛋糕”，再加以对总额差异化处理：病区医护+8%、医技系列+5%、行政后勤+0%，同系列基本无差异、不同系列差异不大，且工作量、工作质量、团队贡献对分配结果基本没有影响。

第三，原有绩效分配方案存在个别条款不符合国家规定。 对医生医技检查开单设定提成比例，违反了“九不准”规定；医生、护士、技师等各岗位因缺乏考核指标绩效排序欠公平，无法体现岗位医疗价值；科室绩效排序以分配部门主观定性判断为主，缺乏定量指标和数据支撑；临床和后勤辅助人员配置不合理，人浮于事；绩效二级分配无法体现多劳多得，医务人员价值没有在薪酬奖励上得到体现等。

第四，绩效方案缺乏科学性，职工满意度低。 经改革小组对不同岗位的职工进行初步调研发现，职工原分配制度诟病强烈，对管理层不满情绪逐年加大，工作积极性逐渐下降。 对出台“公平、公正、公开”的绩效分配制度，让多劳者多得、多做贡献者多得抱有较大的期待。

三、 对策措施

根据国家有关政策，改革小组经过探索分析后提出“工分制”绩效分配模式，确立“多劳多得，优劳优得”“兼顾公平，适度差距”及“平稳过渡”的原则，实施“以工作量核算为基础、以质量和成本控制为重点，以综合评价为手段”的综合绩效薪酬方案。

(一)建议组织机制保障，确保绩效改革顺利推进

为了保证改革工作的顺利进行，成立以院长为组长的绩效分配改革小组，组长和副组长由院长、书记和负责经济管理的副院长组成，下设办公室，由财务科长兼任改革办主任，其他科长任副主任。

(二)突出医院公益性，兼顾效益性

坚持不断满足人民群众日益增长的医疗健康服务需要，转方式，调结构，适度规模与质量效益并重。 绩效分配向社会效益大的科室倾斜，实现社会效益与经济利益相结合。 提高医疗服务价格，提高医务人员的阳光薪酬，针对医务收入比例偏低、医务人员待遇低的现状，查找原因，提出改进方案。 经分析、对比本医院与综合医院各类人员的工作量、技术水平等的差异，参照福建“三明模式”试点的综合医院绩效分配积累的经验，结合本医院实际特点和现实环境，为保障稳定实现改革的目标，从初期对原有简单调节的方案进行改良，经过近三年的调整后成功过渡到以“工分制”为分配主要衡量尺度的绩效分配模式。

(三)加强培训交流，保证方案可行性

为了保障新绩效分配方案能顺利出台、方案有质量有水平、具备广泛的民主性，改革小组注重搜集有代表性的不同岗位人员的意见与建议。 除了与领导沟通交流外，还与各职能科室负责人、业务科室负责人，以及有代表性、关心医院发展的人反复沟通、调研，整理各方诉求，再与改革小组成员讨论解决管理层、职工两边的诉求，为绩效分配制度的改革推行造桥铺路。

(四)以人民健康为中心，搭建绩效指标体系

新方案在设计过程中，对改革小组已形成相对成熟的做法，再分块组织相关人员进行讲解、商讨，接受意见和建议，各个项目参照RBRVS 标准分，再根据本院业务特点分析差异确定该项“分值”，使绩效考核由单纯核算工作量向提质增量转变。 结合专家意见，建立服务评价、办院方向、平安建设、管理有效、发展持续等五大类别38 个指标进行考核，考核结果分优秀、良好、合格、不合格四个等级。 考核结果优秀的全额计发全年绩效，考核良好、合格的按得分率计发全年绩效，考核不合格的仅发基本年薪。每月预发，年终清算，实现薪酬与医疗收入脱钩，逐步实现公立医院回归公益性、医生回归本职角色。

(五)精细化医务人员分类，调整精神专科医院的人员结构

推动公立医院合理确定内部薪酬结构，注重医务人员的稳定收入，充分发挥薪酬的保障功能。将原来人员“三分类”细分为“六类”，即临床医生、临床护士、医技、药学、行政管理、行政服务六个系列。 实行将病区的医、护绩效分开，不照搬“三明经验”的“5∶4∶1”比例，而是根据精神病专科医院医、护工作特点，经改革小组与护理部、护士长反复沟通、讲解，确定住院部护士人均分配额为住院部医生的85%～90%。 各系列人均分配原则为医生＞医技＞护士＞药学＞后勤服务。

(六)坚持绩效考核“固强扶弱”导向，促进医院综合水平整体提升

1. 兼顾医院发展的重点项目、重点科室

精神病人住院以药物治疗为主，结合本医院近年实行的人性化住院生活导向，训练患者的社会生活能力，康复治疗(音乐、舞蹈、工艺品制作、台球、乒乓球等)、心理辅导与治疗是精神病人重要的辅助治疗手段。 另外，抑郁症的电休克疗法(MECT)根据其医务性收入的属性和技术含量给予工会值提高为60 分。

2. 扶持薄弱学科，补齐短板

针对目前患者对专业的心理辅导、心理治疗需求暴增，医院加大力度培养心理咨询师、心理治疗师，相关项目的RBRVS 分提高到12 分、25 分。

3. 结合国家三级医院绩效考核、医院评价、院长考核等指标

将原来医生收入与科室收入挂钩改变为按工作量(数量+质量)分配，职工绩效以工分制计算，即由基础工分、工作量工分和奖惩工分三个部分组成，彻底打破了绩效分配与科室创收挂钩的模式，有效遏制医生“开发病人”“制造病人”的创收行为。 同时，更新细化奖罚规定，包括药占比控制、次均费用控制，解决“看病难、看病贵”问题。

4. 设置差异化的定额单项奖励

考虑分级诊疗、夜班等人员与正常班的差异，改革小组经广泛征求意见，做特征分析，最终确定用定额补助，如护士夜班补贴、医生夜班补贴、外出坐诊补贴等，按次数设定固定金额绩效。

5. 建立常态化微调制度

根据新政策和医院管理动态，结合职工热点关切的事项，运用PDCA 循环法每半年对绩效分配方案的条款进行完善，形成持续激发职工积极性的动力源泉。

6. 倒逼科室“开源节流”

以绩效改革为杠杆，倒逼科室进一步加强管理、规范医疗行为、提升医疗服务质量，要求管控病人住院天数、加快床位周转率，通过病案质量考核和分析，优化病种费用结构等。 同时，倒逼科室注重成本管理、减少不必要的损耗。

四、 取得成效

通过本案，职工绩效收入逐年增长，医护人员积极性大幅提高，实施绩效分配制度改革的成果显现。

(一)医院的医疗收入和医务性收入稳健上升

近六年来，医院的医务性收入(体现医务人员的劳务价值) 净增长 2.09 倍，平均年增长率为41.8%，远高于本地区同行平均增长率，改革成绩斐然。 当然，其中也有发展起点较低的事实客观存在。

(二)药占比逐年下降，完成院长目标管理任务

精神病医院与综合性医院的医疗技术和服务项目差异大，门诊以复诊取药为主，长期服药的老病号占80%以上；住院患者适宜治疗项目较少，故药占比远高于综合性医院，而药品收入因医疗“腾笼换鸟”收费改革实行药品零差价(购销同价)，利润为零，故有人员劳动付出却无收益。 2014 年底药品价格改革前，全院药占比超过68%，通过绩效改革，到2021 年降至41%，低于院长的考核目标值45%，超额完成任务。

(三)出院患者逐年增长，提高医院医疗质量

精神病患者群体相对固定，在医院服务水平提高的同时，在医保报销政策倾向对久病致贫家庭扶助政策的推动下，不断提高患者的报销比例。 不考虑疫情因素影响，医院住院人次在2021 年实现比2020 年增长了61.65%，分配制度改革效果对医生的激励作用明显。

(四)优化绩效分配结构和比例，提升职工满意度

改革后监测各系列人均分配额“医生＞医技＞护士＞药学＞后勤”，实现了“向临床一线倾斜、向技术含量高和工作量大的人员倾斜”的目标。 事实证明，绩效分配方案实现了预期，职工的收入持续向上增长，护士人均收入接近医生的87%，高于综合医院10%左右，符合本医院专科的实际特点和改革预定目标。

(五)提升医疗技术水平，促进医院高质量发展

此次绩效改革方案对开展的新技术、新项目、重点学科建设等，在绩效分配时予以重点奖励，全院从临床科室到医技科室兴起新技术、新项目的学习热潮。 通过鼓励新技术、新项目的开展，新开展医疗项目数逐年增加，医院诊疗水平和救治质量得到全面提升，同时，也为未来医院在公立、民营医院的竞争中积蓄力量，为公立医院在医疗市场的主导地位提供了实力保障。

五、 案例分析

经过近六年的绩效分配制度改革实践，本案分析如下：

首先，绩效分配制度改革必须符合国家有关规定。 本次的绩效改革充分体现国家的有关政策的落地，如“九不准”要求绩效分配方案不能与收入挂钩；保持公立医院的公益性，以服务人民群众为出发点，要求医院把社会效益放在第一位，不搞创收。 在组织方案设计过程中，重点考虑以工作量转成奖罚工分为主来分配薪酬，建立不同类别人员的工分排行榜，便于不同岗位、不同职级人员的横向对比，也促进医院的管理逐渐从粗放式走向精细化，推动管理水平的不断提高。

其次，绩效分配制度改革要保障各类职工的切实利益。 除了分配方案的合理外，还需要广大职工的支持。 故在设计方案时，改革小组成员深入广泛调研工作，及时传达国家有关政策、认真听取各类人员的意见，反复进行交流、沟通、疏解，制定确实可行的绩效方案。 绩效分配从管理层的调节工具变为职工公认并共同推进完善的多功能管理工具。

再次，信息化是绩效分配制度实施的重要保障。充分采用信息系统和计算机工具对绩效方案进行精细化的测算、分析数据，确保绩效计算的合理性和科学性。 同时，让领导、科室团队负责人和个人都能按授权查询到相关数据、结果等，做到公平公开，职工并以“工分”作为激励自己不断积极向上、奉献的源动力。

最后，制定符合医院特点的绩效分配方案，以实现医院的发展目标，且在实施中不断完善调整。 因精神专科医院不同于综合医院，技术复杂度较低，但各类医院的人员复杂性相似，绩效分配方案面对的问题相近。 在设计方案时，改革小组成员经过筛选淘汰部分不适宜的考核指标，指标在于精而不在于多，在于有效性而不在于长期性。

六、 启示与借鉴

第一，充分发挥医院党委思想引领的作用，发挥党员先锋模范作用。 绩效分配制度改革离不开主要领导的支持、全院职工的配合，以及绩效项目小组的努力沟通寻求解决方案。

第二，改革项目主要负责人除了专业能力、沟通能力、应急能力外，是否有一颗公平无私的心将决定方案是否公平、公正。 改革的工作要联系实际，不能纸上谈兵，凭空制造，要在保持稳定的基础上循序渐进做改革，依靠职工群众共同参与完成，保持广泛的民主性和参与度。

第三，职工的工作积极性，特别是医护人员的工作积极性是医院高质量发展的“龙头”，是绩效最重要的目标，同时让更多的人受益，才能保证改革成功。

第四，建立符合公立医院特性的绩效分配制度。我国公立医院的发展一直保持着公益性和经济性，由政府制定低廉的医疗服务价格，为广大人民群众日益增长的健康需求服务。 医院在自身发展中做改革工作时，不能忽略国家政策，公立医院除了要保持“公益性”基本方针不能动，还要考虑通过人才培养实现可持续发展和高质量发展，主要为国家的稳定、健康发展服务，而不是像企业那样注重经营利润成果。

第五，信息化是现代医院管理的重要手段。 本案引入工分制绩效分配系统，注重数据的公开、透明，让职工有数据可查，从而获得支持，工作积极性大幅提高，医院、职工、改革小组三方都获益。

总之，绩效分配只是手段，其目的是解决“看病难、看病贵”问题，是为了让医护人员提供更优质的服务，让广大人民群众能享受国家改革的红利，能方便就医，享受更优更好的医疗健康服务。 本案以分配制度改革为抓手，通过工分制绩效分配模式，调动职工积极性，使医院收入快速增长、质量获得提升，医院运营不断可持续向好，成果丰硕，成效显著。