公立医院全面预算管理体系的构建研究

姜文丹 西藏昌都市人民医院

引言

对公立医院全面预算管理体系的构建研究，可以实现公立医院运营管理的事前预测、事中控制和事后业绩评价，建立起“预算编制有目标、预算执行有监控、预算完成有评价、评价结果有反馈、反馈结果有应用”的全过程预算绩效管理机制。为加强公立医院内部管理、优化资源配置、提高经济效益、调动职工工作积极性，实现在新医改背景下，公立医院从粗放式预算管理模式转向精细化预算管理模式提供了一条有效的途径。

一、公立医院构建全面预算管理体系的必要性

公立医院作为非营利性、公益性的事业单位，其预算管理制度受政府政策的影响较大。2019年1月1日，新《政府会计制度》正式在公共部门开始执行，公立医院作为财政差额拨款事业单位，需按照新《政府会计制度》执行全面预算管理和财务管理制度。2021年国家卫健委下发的《关于加强公立医院运营管理的指导意见》里指出全面预算管理是公立医院运营管理的核心，通过完善全面预算管理制度、再造预算管理业务流程体系、以达到优化医疗资源配置的作用，全面预算管理体系的构建是医院运营发展的必然趋势。

构建全面预算管理体系是医院环境变化的要求，随着医药体制改革的推进，公立医院陆续取消了药品和医用耗材价格加成，直接影响着公立医院的创收实力。同时，民营资本的冲击使得公立医院的运营现状也遇到了很大挑战，原有粗放的预算模式也无法实现对公立医院收支的全面管控。此种情况下，在公立医院建立起科学的、合理的全面预算管理体系，有效推动公立医院“开源节流”，合理配置医疗资金，逐步完善公立医院精细化、科学化的预算管理模式，是现阶段公立医院实现可持续发展急需解决的重大问题。

二、公立医院全面预算管理体系的构建

全面预算管理体系的建立涉及目标管理体系、制度系统、组织管理体系和业务流程系统的建设，构建医院全面预算管理体系过程中需要遵循以下原则：一是坚持公益性原则；二是坚持战略性原则；三是贯彻全面性原则；四是坚持约束性原则；五是贯彻绩效性原则。

（一）构建全面预算管理目标体系

战略目标是全面预算管理的导向，是公立医院实现战略发展的指南，预算目标就是战略目标的指标化、具体化、数量化，战略目标既要具有前瞻性，又要具有适应性，可将战略目标分解为职能层面及业务层面预算目标指标。

公立医院在形成预算管理目标考核的过程中，采用平衡计分卡对战略目标进行分类，包括财务视角、客户视角、内部业务流程视角、学习与成长视角。

财务指标作为一种传统的评价指标，可以通过业务收入增长率、利润增长率、投资报酬率、经济增加值、资产运营状况等对公立医院的财务状况进行衡量。

医疗服务行业中的客户满意度，主要指患者满意度，即患者在就诊过程中，所达到的满意程度以及期望值，该指标是衡量公立医院提供医疗服务质量和提升社会声誉的重要指标。

内部业务流程是公立医院增强综合能力的重要基石，主要包括医疗服务水平和管理水平两个方面。医疗服务水平主要体现了医疗服务质量，包含查房满意度、医护服务品质、治疗技术等；管理水平主要体现了管理力量的强弱，是通过内部流程改进所实现的成本控制与创造收入的效果，如成本利润率、收入增长率等。

学习与成长体现在不断改进的人力资源管理水平上，鼓励职工加强业务培训，提高业务素质和胜任能力，提升服务绩效，为患者创造更高品质、更有质量与效率的诊疗服务，使公立医院能够留住更多的医疗人才。

（二）构建全面预算管理制度体系

内控制度是全面预算管理的基石，公立医院要想使预算管理工作顺利开展，构建健全的内控制度是全面预算管理工作的实施前提。公立医院建设的全面预算管理制度框架要以《中华人民共和国政府预算法》《公立医院全面预算管理制度执行方法》《公立医院内部控制制度管理办法》等相关规章制度为基础。公立医院的全面预算管理的制度框架，应该包括全面预算管理制度体系篇和规范预算管理工作流程制度篇。

公立医院通过制度视角和流程视角构建全面预算管理制度，使全面预算管理工作推进有据可依、有迹可循，把全面预算管理精神传达给医院职工，从意识形态上约束职工，促进职工自主、积极参与院内的全面预算管理工作，以减少医院各类资金浪费现象，最大限度提升医院资金的使用效率并减少不必要成本费用的支出，进一步增强全面预算管理工作的规范性和制度约束力。

（三）构建全面预算管理组织体系

全面预算管理组织体系应当由全面预算管理委员会、全面预算管理办公室、预算归口管理科室和预算责任科室共同组成四级管理机构。医院各部门、各业务科室均参与到预算管理工作中，并将全部收支纳入预算管理范畴。公立医院全面预算管理工作是一项综合性强、复杂度高的工作，要求各个部门配合实施，充分考虑分工、决策权限、沟通制度、职能设置等一系列问题。

1.全面预算管理委员会

公立医院预算管理委员会由各级院领导、中层干部组成，是公立医院全面预算管理工作的领导机构，院长任委员会主任，总会计师或分管财务工作的院长任委员会副主任，预算责任科室主任为委员会成员。

2.全面预算管理办公室

全面预算管理委员会内设全面预算管理办公室，由财务科主任和专职预算管理员、兼职预算管理员等人员构成，承办公立医院预算日常事务。办公室可设在财务科，也可单设，由财务科主任兼任预算管理办公室主任，办公室至少设置2名专职预算管理员，负责各责任科室预算汇总工作；各预算责任科室设置1名兼职预算管理员，负责本科室预算工作。

3.预算归口管理科室

预算归口管理科室下设收入预算归口管理科室和支出预算归口管理科室。医务科为收入预算归口管理科室，汇总编制全院的收入预算，收入预算的编制不得分解至各临床、医疗、医技等科室。人事、总务、药剂、基建、信息、设备等部门为支出预算归口管理科室，负责汇总各预算责任科室编制的支出预算。支出预算的编制应当包含医院的全部支出，且编制的权责分工需清晰明确。

4.预算责任科室

预算责任科室包括了医院临床、医疗、医技以及行政管理所有科室，同时也是公立医院全面预算管理工作的主要执行科室。

（四）构建全面预算管理流程体系

全面预算流程体系的构建涵盖了预算编制、预算申报与审批、预算执行与分析、预算调整与追加、预算考核与评价。

1.预算编制流程构建

公立医院尚未根据自身经营状况构建全面预算管理体系，也没有合理的预算编制方式使全院所有员工都参与预算编制工作中。因此，从预算编制内容、预算编制方式对两方面进行构建。

（1）预算编制内容

公立医院可将预算编制内容分为三类，分别是业务量预算、资本性支出预算和财务预算。在预算编制的过程中，财务收支均需纳入全面预算管理范围。业务量预算包括门诊（急诊）量预算、住院人次预算、出院人次预算、手术量预算等；资本性支出预算主要包括基本建设工程预算、重大设备采购预算等；财务预算包括资金预算、财政拨款收支预算、收入费用总预算、资产负债表预算四个方面。

（2）预算编制方式

根据财政部门以及卫生主管部门的编制要求，公立医院的全面预算应当按照“两上两下”方式进行编制。

“一上”：预算责任科室根据医院上年度主要工作成果和下年度事业发展目标编制本科室预算，预算编制完成后报预算归口管理科室；预算归口管理科室对各预算责任科室上报的预算进行汇总后，将汇总预算报全面预算管理办公室；全面预算管理办公室对编制的预算加以总结、分析、整理，并根据医院发展规划和全院的财务状况，编制医院年度预算草案，上报医院全面预算管理委员会审议。

“一下”：全面预算管理委员会通过医院经营管理策略和年度经营任务，审批医院年度预算草案，并提出修改意见，全面预算管理办公室将审批后的年度预算草案下发至预算责任科室。

“二上”：预算责任科室实施分项预算调节，在分项预算调节完毕后，汇总至全面预算管理办公室，由全面预算管理办公室总结、分析、整理后，报全面预算管理委员会进行审批。

“二下”：全面预算管理委员会将再次上报的医院年度预算草案进行审批，最终形成年度预算实施方案，由全面预算管理办公室根据全面预算管理委员会审核后的年度预算实施方案下发至预算责任科室遵照执行。

2.预算申报与审批流程构建

正式的年度预算实施方案必须经过恰当的审批后，方可在医院执行。全面预算管理委员会根据政策规定，对年度预算实施草案审核批准后形成预算实施方案，由全面预算管理办公室将预算实施方案下发至预算责任科室。在预算实施方案下发前，行业主管机关根据国家产业发展规范，对公立医院预算的合法性、真实性、完善性予以评估总结，并综合平衡。

3.预算执行与分析流程构建

预算的高效落实离不开严密的预算监控，唯有构建起强大的监督系统，充分调动起相关主体积极性，将公立医院各部门责任紧密结合，互相监督，互相制约，才能使得预算工作真正落到实处，预算工作才得以高效落实。

4.预算调整与追加流程构建

医院年度预算经过审批后，不得随意进行调整。除非国家医疗事业发展规划有重大调整，地方人民政府制定了有关优惠政策，或者出现其他事件对预算的实施产生重要影响时，公立医院需要依照有关规定程序调整预算，并报同级业务主管部门同意。在预算实施过程中，出现下列情形时，也应当依照程序对预算作出适当调整。一是我国有关医疗改革政策出现重要变动，或将对公立医院经营环境产生重要影响；二是公立医院的内部组织结构变化，对战略目标进行重大调整；三是由公立医院全面预算管理委员会提出要求需要改革的重大事项。

5.预算考核与评价流程构建

预算考核有两个意义：一是对公立医院运营绩效进行评估；二是对预算执行者的考核。公立医院预算考评既包括预算管理过程的考评，又包括预算管理结果的考评。成本费用考核是实现成本费用控制和奖惩效果的必要措施，通过成本费用考核达到改善医院经济治理的目的。对医院的整体预算落实情况进行总体考核，可以了解医院执行全面预算管理后的财务效果并持续改进；对预算责任科室预算的落实情况做出分项考核，在预算考核与评价的过程中引入平衡计分卡和关键绩效指标法，将绩效考核落实到科室、落实到人，可以调动全院职工参与全面预算管理工作的积极性。

（1）利润中心预算考评指标的设置

各临床、医技科室构成了公立医院的利润中心，是创造收入，消耗医疗成本的主要部门。评价利润中心的指标有很多，如：部门边际贡献、部门可控边际贡献、部门税前利润等，但要全部纳入考核范围不切实际。在选取关键绩效指标时需要充分了解价值创造模式和战略发展目标，有效识别医院主要业务流程把握关键价值驱动因素，指标评价体系选取不当，将会导致医院错误的价值导向和管理的缺失，无法实现医院的长远发展。

（2）成本费用中心预算考评指标的设置

预算责任科室是公立医院的成本费用中心，各临床、医技科室应当建立标准成本中心，对投入与产出负责；行政管理部门应当建立费用中心，使用费用预算来评价其成本控制绩效。行政管理部门的主要职能是为临床和医技科室服务，通过上传下达，协调各临床、医技科室的活动、对医疗服务活动进行考核、解决各种业务培训安排及医疗纠纷等。行政管理部门并不直接创造收入，日常经营活动会产生各种费用，财务维度从成本费用指标进行定量考评，其他维度的考评大多采用定性指标为主。

预算绩效评价可以结合运用平衡计分卡与关键业绩指标，从财务视角、客户角度、内部业务流程视角、学习和成长视角入手，将四大角度细分为若干关键绩效指标。在绩效管理流程中，关键绩效指标如何分配权重是绩效管理的关键问题，它直接关系着最后的绩效管理成果，也直接影响着预算业绩评价的合理性与科学性。在确立关键绩效指标的权重时，一般运用层次分析法和德尔菲法相结合的方法，对关键绩效指标的影响因素进行排序，使用这种方法进行评价也可以避免当影响因素过多时会出现逻辑性错误。

结语

从宏观看，全面预算管理体系的构建可以实现公立医院的战略目标和长期发展规划，合理配置医疗资金，提高财政投入资金的利用效益；从微观看，全面预算管理体系的构建可以明确全院各部门、各科室的工作职责，完善公立医院内部管理工作制度，进而提升医院财务管理能力，并确定医院绩效考核依据，使公立医院的管理越来越精细化、数量化，进而形成公立医院整体竞争优势和核心竞争能力。通过研究，希望能够对公立医院全面预算管理的发展和研究有所助益。