在DRGs付费方式下公立医院绩效考核与分配的探索

姚世学 贺州市人民医院

引言

DRGs付费制在实际应用的过程中可以有效提高医疗质量、合理控制医疗成本，在国际疾病分类和诊断过程中有着重要的意义和价值，文章从这一点出发对公立医院绩效考核与分配的难点及措施进行分析。

一、DRGs的相关概述

（一）DRGs的概念

DRGs，中文翻译为（疾病）诊断相关分类，它根据病人的年龄、性别、住院天数、临床诊断、病症、手术、疾病严重程度，合并症与并发症及转归等因素把病人分入500～600 个诊断相关组，然后决定应该给医院多少补偿，是当今世界公认的比较先进的付费方式之一。DRGs一开始是用于医疗保险的支付，后随着DRGs在世界各国中不断运用，并在实践过程中完善与改进，目前在医院内部医疗质量考核、服务绩效评价、全成本核算等方面也得到了进一步的运用与实践。2018年底，国家医疗保障局发布了《关于申报按疾病诊断相关分组付费国家试点的通知》，正式开展DRGs付费试点，将从各省选择1～2个城市作为国家试点候选城市，为DRGs在国内实施提供了政策基础，揭开了DRGs正式实施的序幕。国家医疗保障局将按照“顶层设计、模拟测试、实施运行”三步骤战略，与其共同确定试点方案，加快推进按疾病诊断相关分组付费试点，探索推进路径，并制定完善全国基本统一的DRGs付费政策、流程和技术标准规范，最终形成可借鉴、可复制、可推广的试点成果，为全国推行DRGs付费奠定基础。

（二）DRGs付费方式对公立医院绩效考核与分配下的优越性

DRGs是医保支付方式改革精细化管理的标志，对公立医院的服务绩效评价涉及能力（DRGs数量、总权重数、CMI值）、效率（费用、时间消耗指数）、安全（低风险组死亡率）等维度，其实本身就是一套“医疗管理工具”，可以成为公立医院实施绩效评价的一种有效工具，来客观地评价医院的绩效管理水平、医疗服务质量及医疗服务效率等，其优越性如下：

1.提高公立医院的绩效考核与分配的公平性

在传统的收支结余绩效分配中，基本公式“（收入-支出）×分配系数=绩效分配金额”，这种收支结余提成绩效工资模式自80年代中期开始起步，对于缓解看病难，提高医务人员工作积极性，增加医院经济效益起到了很大作用，但是这种分配方式不能充分体现医疗技术和质量价值、成本核算不规范、提取比例缺乏合理依据等缺点越来越突出。DRGs 付费方式，相较于传统收支结余法有了很大进步，综合考虑了医务工作者的工作数量、医疗服务质量以及技术风险难度，用更为科学的方法来进行绩效评价，并在绩效评价过程中体现了医护人员的风险性和技术含金量，在一定程度上保证了公立医院绩效考核与分配的内部公平性。同时在DRGs付费条件下，医院更需要关注医疗效率的提升，为了理清诊疗关键流程中的效率瓶颈，提高医院的整体运营效率，提升病人对医院的满意度，缓解医患关系，也根据医院的实际情况，对关键环节或者关键岗位进行超额工作量的激励，才能保证医院各科室的公平，提升员工的工作积极性。

2.强化公立医院公益性，引导医疗活动规范化

在过去的收支结余法绩效分配中，公立医院为提高经济收入，可能会把重点放在经济效益上，科室多开处方、多开检查，医院就能创造更多的收入，在一定程度上导致公立医院与其非营利性、公益性的性质不适应，可能致使部分医生对患者进行一些不必要的治疗和检查，从而演变为“多处方、多检查”的过度治疗现象，很难缓解人民群众“看病难”“看病贵”的问题。而在DRGs付费下，规定了病种分组及分组的定额支付标准，引导医疗诊疗活动更加规范化，促使医院更注重自身的医疗质量管理，主动通过控制医疗成本、减少患者住院天数、降低不必要的医疗开支等对费用进行控制。

二、DRGs在公立医院绩效考核与分配中的难点

当前，我国很多公立医院所采用的绩效分配模式主要是收支结余法，即“（收入-支出）×分配系数=绩效分配金额”，这种传统的绩效分配模式已经无法满足现代医院的发展，且带来的弊端越来越明显。在DRGs付费方式下，与传统的收支结余绩效考核与分配相比具有以下难点。

（1）在传统收支结余下，绩效分配的指导思想，激励追求粗放式规模增长，主要体现的“以医疗为中心”的粗放式收入增长模式，多做项目多得。DRGs与传统的医保按照项目“后付费”制度相匹配，医院少做项目少收入，有可能人均费用较低，医保点值标准要降低，反而影响医院的收益，所以医院不能主动降低。科室要提高绩效水平，就需要多收才能取得，DRGs付费方式的推行，如果医院绩效模式不变，指导思想不变，单纯认为增收就能提高绩效，就会造成收入虽有增加，但医保局不买单，导致增收不增效。

（2）医保拨付方式的变化，将引起绩效考核与分配的变革。在传统的按项目付费的医保付费方式，主要是根据医疗服务项目来收费，收费项目主要由政府物价部门定价或少数由医疗机构自主定价，患者的费用按其接受的药品、耗材、医疗服务项目费用汇总而成，医保局根据每个项目的医保属性及患者的医保待遇而付费，患者费用的高低直接影响到医保付费的金额。而在DRGs下，按疾病诊断相关分组付费，遵循“超支不补、结余自用”的原则，这种付费方式可以进一步改善当前医院的运营管理模式，使医疗服务获得合理的支付，确保医保支出可预期、可控制，避免减少医保基金的浪费。按以病人所花费的在DRGs付费制度中，最终是以总权重的多少进行医保资金拨付的，而且权重数的多少也整体反映出医务人员的风险程度、时间和精力的付出等，所以在基础绩效中要重点考虑对总权重数进行激励。同时，由于医院和病人结算是按项目的付费方式进行的，而医院与医保之间的结算按DRGs下进行，就存在医院在DRGs下的盈亏问题，绩效考核与分配考虑的不仅仅是病人总费用的问题，还需要把与医保结算的盈亏问题考虑进去，才能更好地反映绩效水平。

（3）“药占比”“耗占比”合理比例的确定。自从全国药品、耗材零差额销售后，医院的药品、耗材已经没有任何利润，公立医院因取消药品、医用耗材加成而减少的合理收入，只能主要通过调整医疗服务价格、财政适当补助、做好同医保支付衔接等方式妥善解决，在这种情况下，公立医院对药品和耗材价格的高低就不会很关注，因为价格降低了医院也得不到利润，升高了除了会占用现金流外医院也无须承担太多的成本。而在DRGs付费方式下，医院则必须关注药品、耗材的成本，因为只能药品、耗材价格越低，在定额费用下，才能更好地提高治疗、手术及护理等体现医护人员价值的项目，对于病人费用的控制以及提高绩效更有利。要进一步降低“药占比”“耗占比”，才能提高治疗、护理、手术等医疗服务收入的比例，那么确定各科室的“药占比”“耗占比”指标就成了一个难点。

（4）在DRGs付费方式下，绩效考核与分配要在病案首页规范、病种分组准确、各项指标统计精确下进行，信息化要求高。传统的收支结余下，单纯的统计与考核各科室收入、成本等基本的数据，对医疗质量上要求并不严格。在DRGs付费方式下，绩效分配需要关注量效和质效，量效包括门诊人次、入院人次、出院人次、会诊人次、占用床日、平均住院日、手术人次等，质效包括医疗项目风险、DRGs相关指标、成本控制、医德医风、患者满意度等，对各项指标要求非常高，所以在DRGs成本控制的压力下，要保证医疗服务质量尤为重要。

三、DRGs在绩效考核和分配中难点的应对措施

基于DRGs付费方式下建立绩效考核与分配制度中所遇到的重难点寻找应对措施，并在此基础上，对医疗服务进行全面管理评级，控制不必要的医疗支出，实现医疗效益的最大化，才能体现DRGs体系的优势，提高医院员工的积极性。

（1）与时俱进，坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，按照党中央、国务院关于实施健康中国战略、深化医药卫生体制改革的决策部署，坚持以“人民为中心”的发展理念，适应现代医院管理制度需要，坚持公立医院公益导向，健全激励与约束机制，强化医院全面预算管理，加强医院内部成本控制，规范医务人员收入分配秩序，落实“两个允许”政策，推动医疗核心业务工作与医院运营管理工作相融合，注重医院的管理效益和投入产出效率，更加重视医疗质量，摆脱过去单纯以“医疗为中心”的粗放式收入增长模式，促进公立医院健康、可持续性的发展。

（2）建立以公益为导向、按劳分配为指导的、适应DRGs付费方式的绩效考核与分配方案。在DRGs付费方式下，适应现代公立医院改革要求，与公立医院管理制度、运营模式、服务价格调整及控制不合理医疗费用等改革相衔接，建立健全符合医疗行业特点的薪酬制度。加强宏观调控和有效监管，强化医院全面预算管理，加强医院内部成本控制，规范医务人员收入分配秩序。在收支节余的绩效分配体系下来看，也是一种较为科学、透明的分配方式，体现多劳多得、少劳少得、不劳不得的原则，但实际上容易引发过度医疗的问题，致使很多公立医院把经济效益放在首位，淡化社会效益和公立医院的公益属性，导致很多医院可能出现不合理的医疗行为，不利于解决“看病难”“看病贵”的民生问题。而且，单纯的以收支结余为核心的分配体系已经不能适应现代医院的发展，建立符合DRGs模式下的绩效考核与分配迫在眉睫。

（3）建立动态考核机制，合理降低“药占比”“耗占比”两个费用占比。2019年初，国务院印发《关于加强三级公立医院绩效考核工作的意见》，尽管“药占比”“耗占比”两个指标已经不在医院绩效考核中，但是科学、合理地制定药品、耗材的占比对于科室降低药品和医用耗材的使用有着明显效果。制定两个费用占比要根据各科室的特点、合理用药、以往的药品和耗材的使用情况，考虑新技术、新材料的使用，全方位评估其合理性，最终确定各科室的药占比、耗占比，这对于病人来说可以大大降低医疗费用，在一定程度上能缓解“看病难”“看病贵”的问题，也能提升患者三方满意度。同时随着药品和耗材占比的降低，才能逐步提高诊疗、中医、护理、手术等医疗服务收入在医疗收入中的比例，更能体现医护人员的技术价值，增强医护人员的自信心，从而提高工作积极性。

（4）以医院信息化网络平台为支撑，建立以工作量、工作质量、技术难度、风险程度、劳务价值等为主要激励的绩效考核与分配方案。完善智慧医院，健全信息系统，保证在绩效考核与分配方案中需要的各项数据能准确地结合DRGs付费方式，在工作量中激励门诊人次、入院人次、出院人次、会诊人次、手术人次等；在工作质量中激励病人满意度、医疗工作效率、医疗技术经济效果；在技术难度和风险程度上重点激励急诊手术、三四级手术、日间手术、MDT多学科会诊等；劳务价值重点激励手术、治疗、护理、中医等体现医务人员劳务价值的医务性收入。同时，科学地设定“药占比”“耗占比”指标，加强时间消耗指数和费用消耗指数考核，达到医疗服务收入占比提升，医疗收入结构继续优化。

结语

在DRGs付费方式下，公立医院绩效考核与分配的改革必须充分体现医、护、技、药、管等不同岗位差异，兼顾不同学科之间的平衡，向关键和紧缺岗位、高风险和高强度岗位、高层次人才、骨干和作出突出成绩的医务人员倾斜。同时医院发展方式要从规模扩张转向提质增效，运行模式从粗放管理转向精细化管理，为建设健康中国提供有力支撑。并控制医院发展活动中的各项固定成本和变动成本，整体量化评估全院效益，准确核算科室运行成本，完善考核约束机制，同时将绩效考核结果与绩效薪酬紧密挂钩，从医务人员的医德医风、工作效率、工作质量和个人发展等多方面进行全面考核，鼓励创新，发挥医务人员最大潜能。