神经内镜辅助下经鼻蝶窦入路手术对垂体瘤PRL、HGH及ACTh水平的影响

鲁彦 刘景云 张人枭

垂体瘤多发于蝶鞍部，若瘤体长大可包绕视神经及颈内动脉，从而出现压迫症状，常引起视觉通路传导障碍及视野缺损，出现头疼、视力视野障碍等多种临床症状［1］。目前临床治疗垂体瘤的方案包括外科手术治疗、药物治疗及放射治疗。传统的开颅手术术中创面大，患者术后恢复时间较长。经鼻蝶神经内窥镜技术是近年来发展迅速的手术方式，临床疗效显著，得到广大手术医师及患者的认可［2］。本研究旨在比较神经内镜辅助下经鼻蝶窦入路手术及显微镜辅助下经鼻蝶窦入路手术治疗垂体瘤对泌乳素（prolactin，PRL）、生长激素（human growth hormone，HGH）、促肾上腺皮质激素（adrenocorticotropic hormone，ACTH）水平的影响，以期为临床治疗垂体瘤提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019年12月至2021年12月郑州大学第一附属医院收治的垂体瘤患者作为研究对象。纳入标准：①经MRI 检查确诊为垂体瘤［3］；②均存在不同程度的头痛、视野改变等临床症状；③治疗依从性好，入院后均进行手术治疗；④手术部位无炎症、感染，如活动性鼻炎、鼻窦炎等。排除标准：①鼻腔鼻窦感染者；②蝶窦气化不良者；③手术禁忌症，包括：凝血功能障碍、麻醉药物过敏者；④合并其他脑部恶性肿瘤者，包括颅咽管瘤等；⑤排除蝶窦发育畸形、气化不良及垂体大腺瘤向颅前窝、颅后窝生长等。最终选取128 例患者，根据患者自行选择手术方案的差异分为对照组（显微镜辅助下经鼻蝶窦入路）67 例、观察组（神经内镜辅助下经鼻蝶窦入路）61 例。两组一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。本研究经院医学伦理委员会批准，患者均已签署知情同意书。

表1 两组患者一般资料比较［n（%），（±s）］Table 1 Comparison of general data of the two groups of patients［n（%），（±s）］

表1 两组患者一般资料比较［n（%），（±s）］Table 1 Comparison of general data of the two groups of patients［n（%），（±s）］

组别对照组观察组χ2/t 值P 值n 性别男32（47.76）29（47.54）0.001 0.980女67 61 35（52.24）32（52.46）平均年龄（岁）47.23±12.15 47.88±12.33 0.300 0.765垂体瘤分类功能性腺瘤31（46.27）28（45.90）0.002 0.967无功能性腺瘤36（53.73）33（54.10）瘤体直径（cm）2.12±0.56 2.20±0.54 0.821 0.413

1.2 方法

两组患者术前完善相关检查和检验，以确保患者可以耐受手术，术前3 天用左氧氟沙星滴眼液滴鼻，术前1 天修剪两侧鼻毛。对照组采用显微镜辅助下经鼻蝶窦入路术：患者于全麻后，应用肾上腺素棉片先收敛右侧鼻腔，10 min 后进行扩张。在显微镜下行黏膜剥离，暴露蝶窦前壁、双侧蝶窦开口、硬膜等部位。借助环形刮匙和吸引器逐块切除肿瘤。通过显微镜检查，若存在肿瘤残留，将残留部位进行切除，瘤腔内填充自体肌肉明胶海绵，生物胶封底、手术完毕撤器械，右侧鼻腔填塞油纱。

观察组采用神经内镜辅助下经鼻蝶窦入路术治疗。术前准备同对照组。神经内镜从右侧鼻孔置于鼻腔中，找到蝶窦隐窝、蝶窦开口，进行弧形切口，用剥离子将黏膜向后外翻，做一直径为2 cm 的骨窗，进入蝶窦腔，使用细长穿刺针进行穿刺，无出血后进行“十”字切开硬脑膜，暴露瘤体，使用刮圈和吸引器切除肿瘤。肿瘤大部切除后处理过程同对照组。

1.3 观察指标

1.3.1 手术指标

观察两组手术时间、术中出血量、术后平均住院时间。

1.3.2 肿瘤全切率

垂体瘤切除比例按照术后MRI 确定，术后48 h内增强MRI 未发现残瘤定义为完全切除，反之定义为非完全切除［6］。

1.3.3 两组PRL、HGH 及ACTh 水平

两组患者手术前1 d 及术后1 d 于早晨8：00 采集空腹静脉血4 mL，静置30 min 后3 000 rpm 离心半径为10 cm 分离血清，10 min 后取出低温保存。采用电化学发光法检测PRL、HGH 及ACTh 水平，试剂盒由厦门市波生生物技术有限公司提供。PRL 正常参考值为2.1～22.7 ng/mL［4］；HGH 正常参考值为小于10 ng/mL［5］；ACTh正常参考值为小于20 pmol/L［6］。

1.3.4 症状缓解

观察两组患者术后症状（视力下降、头痛、性功能障碍）［7］缓解情况。

1.3.5 手术不良反应观察两组患者术后不良反应发生情况，包括：尿崩症、低血钾、视力模糊、鼻腔出血［8］等。

1.4 统计学方法

采用SPSS 22.0 统计软件进行统计分析，计数资料以n（%）表示，行χ2检验，计量资料采用（）表示，行t检验；以P＜0.05 为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术指标比较

观察组手术时间长于对照组，术后平均住院时间短于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），两组术中出血量比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表2 两组手术指标比较（±s）Table 2 Comparison of surgical indicators between the two groups（±s）

表2 两组手术指标比较（±s）Table 2 Comparison of surgical indicators between the two groups（±s）

组别对照组观察组t 值P 值n 67 61手术时间（min）78.56±15.85 94.23±17.88 5.256＜0.001术中出血量（mL）76.25±16.96 81.25±17.58 1.638 0.104术后平均住院时间（d）10.26±4.25 7.28±3.11 4.490＜0.001

2.2 两组肿瘤全切率比较

对照组完全切除44 例（65.67%），非完全切除23 例（34.33%）；观察组完全切除52 例（85.25%），非完全切除9 例（14.75%）。观察组完全切除率高于对照组，差异有统计学意义（χ2=6.525，P=0.011）。

2.3 两组PRL、HGH 及ACTh 水平比较

术后，两组PRL、HGH 及ACTh 水平均下降，且观察组低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组PRL、HGH 及ACTh 水平比较（±s）Table 3 Comparison of PRL，HGH and ACTh levels between the two groups（±s）

表3 两组PRL、HGH 及ACTh 水平比较（±s）Table 3 Comparison of PRL，HGH and ACTh levels between the two groups（±s）

注：与术前比较，aP＜0.05。

组别对照组观察组t 值P 值n 67 61 PRL（ng/mL）术前61.21±18.75 60.89±18.41 0.097 0.923术后27.65±8.56a 18.61±6.11a 6.816＜0.001 HGH（ng/mL）术前18.46±5.25 18.97±5.56 0.534 0.595术后10.79±4.18a 7.56±3.26a 4.841＜0.001 ACTh（pmol/L）术前42.96±8.15 42.18±7.89 0.549 0.584术后21.09±5.12a 16.48±3.56a 5.860＜0.001

2.4 两组术后症状缓解情况

观察组视力下降、头痛、性功能障碍缓解率均高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

表4 缓解率差异［n（%）］Table 4 Differences in remission rates［n（%）］

2.5 两组手术不良反应比较

两组不良反应总发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表5。

表5 两组手术不良反应比较［n（%）］Table 5 Comparison of adverse reactions of surgery between two groups［n（%）］

3 讨论

垂体瘤是一种良性的颅内内分泌肿瘤，该病会引起垂体卒中、视力视野障碍、下丘脑功能障碍等，对患者正常生活、工作及学习造成严重影响［8］。采用有效的手术方案治疗垂体瘤，是保障患者生活质量的关键。显微镜经鼻蝶窦入路术、神经内镜辅助下经鼻蝶窦入路术均为微创入路手术，当前应用较为广泛，本研究旨在比较两种手术方式在垂体瘤患者中的应用效果。

显微镜经鼻蝶窦入路术手术需建立硬性通道，手术需切除骨性鼻中隔，从而容易引起鼻腔结构创伤、蝶窦炎性反应。神经内镜辅助下经鼻蝶窦入路术可在内镜下观察蝶窦内全貌，对肿瘤完整切除的同时保护患者鼻腔、鼻窦、鼻中隔等部位，减少过分切除风险，有利于维持术后鼻腔、垂体的正常生理功能［9-10］。本研究结果显示，观察组手术时间长于对照组，术后平均住院时间短于对照组，但两组术中出血量比较差异无统计学意义，提示神经内镜辅助下经鼻蝶窦入路术治疗垂体瘤较显微镜手术更利于患者术后康复。

本研究中，观察组完全切除率高于对照组，与黄进兴等［11］人所得结果一致。分析观察组完全切除率更高的原因：显微镜下的“管状”结构给手术医师造成视野盲区，特别是手术医师对鞍上及后外侧进行手术操作时，蝶骨平台因视野受限而无法完全显露解剖结构，最终导致术后完全切除率不理想［12］。神经内镜辅助下经鼻蝶窦入路术镜下视野更为广阔，且较显微镜视野可提高至2.5 倍，镜下可清晰显示鞍内硬膜分界、垂体柄、供血动脉等解剖结构节，规避了显微镜手术的视野盲区，能显著提高手术完全切除率。故神经内镜辅助下经鼻蝶窦入路术对垂体瘤手术治疗效果更佳。

PRL、HGH 及ACTh 均是体内分泌的重要激素。既往文献指出，不同激素类型垂体瘤分泌激素均呈异常高表达状态，手术切除的目的在于彻底清除肿瘤组织的同时使患者激素水平恢复正常［13］。有文献报道，在垂体瘤患者血清中PRL、HGH 及ACTh 水平呈明显升高状态［14］。本次研究结果显示，两组术后PRL、HGH 及ACTh 水平均下降，且观察组低于对照组，观察组患者PRL、HGH及ACTh 水平已恢复至正常范围内。可以看出神经内镜辅助下经鼻蝶窦入路术可以更好地改善垂体瘤患者血清激素水平，原因可能为：显微镜下手术视野受限，垂体瘤完全切除率低，患者机体仍存在激素代谢紊乱。而神经内镜辅助下经鼻蝶窦入路术只需扩大蝶窦开口就可以完全暴露蝶鞍区，术中完整切出瘤体，使得垂体瘤患者激素水平得到有效控制［15］。

本文研究发现，观察组视力下降、头痛、性功能障碍缓解率均高于对照组，表明神经内镜辅助下经鼻蝶窦入路术对垂体瘤患者临床症状缓解率更高，主要原因可能为神经内镜辅助下经鼻蝶窦入路术术中肿瘤全切率更高。两组不良反应总发生率比较差异无统计学意义，两组中仍有不良反应（尿崩症、低血钾、视力模糊、鼻腔出血）发生，但尿崩症、低血钾、视力模糊均呈一过性改变，可见两组手术方案安全性较高。

综上所述，神经内镜辅助下经鼻蝶窦入路术治疗垂体瘤疗效确切，更有效地促进PRL、HGH 及ACTh 水平恢复到正常范围，且安全性较好，临床应用前景广阔。