艾司氯胺酮对上呼吸道感染病儿骨科手术麻醉效果

胥娜,杨雪,王海彬,张秀英,褚海辰

(1 青岛大学附属医院麻醉科,山东 青岛 266003； 2 临沂市人民医院麻醉科)

骨科手术中合并轻度上呼吸道感染的病儿并不在少数，此类病儿中很大一部分需要及时手术治疗。由于病儿年龄小、配合程度低，以及外伤导致明显的疼痛，实施麻醉诱导难度大[1]。右美托咪定、七氟醚可用于此类病儿的麻醉[2-3]，但右美托咪定可引起心动过缓[4]，单纯吸入七氟烷全身麻醉是术后躁动的危险因素之一[5]。丙泊酚具有镇静、催眠作用，能够抑制气道反射，减少喉痉挛或支气管痉挛的发生，但镇痛效果差[6]。因此在使用丙泊酚时最好和其他镇痛药物联合使用[7]。艾司氯胺酮兼具镇静镇痛作用，可以与神经阻滞药物联合应用于骨科手术病儿[8]，但对合并上呼吸道感染的骨科病儿联合神经阻滞的用药剂量和麻醉效果尚不清楚。本研究旨在探讨艾司氯胺酮复合丙泊酚对上呼吸道感染病儿麻醉效果的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2019年12月—2020年12月，选取临沂市人民医院行上肢骨科手术合并临床表现轻症的上呼吸道感染病儿120例，手术类型包括肱骨内上髁骨折内固定、肱骨骨折切开复位内固定、尺桡骨骨折切开复位内固定、指神经探查术、多指截指术等。入组标准：①ASA分级Ⅰ～Ⅱ级；②年龄1～12岁；③上呼吸道感染临床表现轻症[9]：只有鼻部症状(如流清鼻涕、鼻塞、喷嚏等)或流泪、轻咳、咽部不适。排除标准：①拟手术前2周内有重症上呼吸道感染和下呼吸道感染史；②明显心血管、肝肾疾病病史和中枢神经系统病变；③有麻醉药物过敏史和哮喘病史。本研究通过临沂市人民医院伦理委员会批准，病儿家属均签署知情同意书。

1.2 分组及麻醉方法

采用随机数字表法将120例病儿分为单纯丙泊酚诱导组(C组)、0.5 mg/kg艾司氯胺酮联合丙泊酚诱导组(E1组)，1.0 mg/kg艾司氯胺酮联合丙泊酚诱导组(E2组)，每组40例。3组病儿术前禁饮4 h，禁食6 h。入室后开放静脉通路，面罩吸氧，监测心率、无创血压和 SPO2，麻醉方法均采用非插管全身麻醉复合超声引导下臂丛神经阻滞麻醉。3组病儿均静注盐酸戊乙奎醚0.01～0.02 mg/kg，丙泊酚3 mg/kg，继而E1组和E2组分别缓慢静注艾司氯胺酮(江苏恒瑞，2 mL，50 mg)0.5、1.0 mg/kg，C组注射相同体积的生理盐水，之后持续静脉泵注丙泊酚5 mg/(kg·h)维持麻醉。待病儿意识消失后行超声引导下臂丛神经阻滞，效果满意后实施手术。手术结束后均进入麻醉后监测治疗室，待苏醒程度评分 >4 分后送回病房。

1.3 观察指标

进神经阻滞刺激针 (T2) 时病儿体动反应及呛咳、喉痉挛、屏气、低氧血症、低血压、苏醒期躁动等围术期不良事件的发生情况；3组病儿麻醉诱导前(T0)、麻醉诱导后 (T1)、T2、手术开始时(T3)以及手术结束时(T4) 5个时间点的平均动脉压(MAP)、心率(HR)和术后苏醒时间。

1.4 统计学处理

2 结 果

2.1 各组病儿一般资料比较

各组病儿性别、年龄、体质量、手术时间等临床资料比较差异均无显著性(P>0.05)。见表1。

表1 各组病儿一般资料比较

2.2 各组病儿T2时体动反应及围术期不良事件的比较

各组病儿T2时体动反应、围术期吸痰次数>2次及喉痉挛发生率比较，E2组低于C组和E1组，差异有统计学意义(χ2=6.771～14.892，P<0.05)；围术期呛咳、屏气、低氧血症、低血压及苏醒期躁动3组差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

2.3 各组病儿MAP比较

重复测量设计的方差分析显示，MAP组间比较差异有统计学意义(F组别=3.927，P<0.05)，不同时间点比较差异有统计学意义(F时间=6.007，P<0.05)，组别和时间点之间存在交互作用(F交互=16.310，P<0.05)。单独效应分析显示，T1时刻3组MAP比较差异有统计学意义(F=13.861，P<0.05)，其中C组低于E1、E2组；其他时间点3组MAP差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

2.4 各组HR比较

重复测量设计的方差分析显示，HR组间比较差异有统计学意义(F组别=13.295，P<0.05)，不同时间点比较差异有统计学意义(F时间=21.134，P<0.05)，组别和时间点之间存在交互作用(F交互=14.195，P<0.05)。单独效应分析显示，T2时3组HR比较差异有统计学意义(F=10.579，P<0.05)，其中C组明显高于E1、E2组，E1组明显高于E2组；其他时间点3组间差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。

2.5 各组病儿术后苏醒时间比较

C、E1和E2组病儿术后苏醒时间分别为(11.5±1.9)、(8.8±1.3)、(9.5±1.3)min，C组明显长于E1、E2组，差异有统计学意义(F=31.600,P<0.05)。

表2 各组间不良反应发生率比较 (例(χ/%))

表3 各组病儿各时间点MAP比较

表4 各组病儿各时间点HR比较

3 讨 论

由外伤引起的骨折或软组织损伤的骨科手术多伴有明显的疼痛，病儿难以配合术前检查及操作，故需要采用安全有效的麻醉方案，让病儿快速意识丧失的同时还要保证血流动力学平稳。近年来的研究已证实，小儿全身麻醉中应用右美托咪定、七氟醚、丙泊酚、氯胺酮等药物均能够达到较好的麻醉效果[7-10]。但右美托咪定可引起心动过缓[11]；单纯吸入七氟烷全身麻醉是术后躁动的危险因素之一[12]；丙泊酚麻醉诱导会出现血压下降、心率减慢、注射痛等不良反应[13]；氯胺酮因其具有镇痛作用而被广泛应用于儿科麻醉，但是因其具有增加呼吸道分泌物的作用，其慎用于并发上呼吸道感染的病儿[14]。对于并发上呼吸道感染的病儿的麻醉用药选择需要进一步的研究。

氯胺酮因其具有镇痛作用而被广泛应用于儿科麻醉，但因其具有增加呼吸道分泌物的作用，慎用于并发上呼吸道感染的病儿[10]。艾司氯胺酮是氯胺酮的S-对映异构体，为右旋氯胺酮，其镇痛、催眠强度是消旋体氯胺酮的2倍，给药剂量仅为氯胺酮的1/2[11]。对于存在上呼吸道感染的病儿，艾司氯胺酮静脉给药对呼吸抑制轻，可以舒张支气管，相比于阿片类药物不会引起组织胺释放，呼吸道分泌物少[12]。右旋氯胺酮的肌内注射剂量为2～4 mg/kg,静脉麻醉诱导剂量为0.5～1.0 mg/kg[13]。尽管应用艾司氯胺酮兼有镇静与镇痛作用，可满足短小手术镇痛需求，但其镇痛有效剂量有待进一步研究。

EBERL等[13]将右旋氯胺酮复合丙泊酚用于实施内镜逆行胰胆管造影术的病人中，结果显示复合使用右旋氯胺酮能够减少阿片类药物的使用剂量，提供满足手术要求的镇静镇痛作用。本研究结果显示，与C组和E1组相比，E2组在进神经刺激针时的体动反应及围术期吸痰次数>2次、喉痉挛的不良反应发生率更低，表明C组和E1组在进神经刺激针时可能由于镇痛强度不足，疼痛刺激导致出现体动反应的病儿数量增多。在浅麻醉下操作，不能有效抑制各类刺激引起的神经体液反射，使高反应性的气道分泌物增多，吸痰次数增加。

DA MOTTA LIMA等[14]进行的一项动物实验结果显示，艾司氯胺酮用于全身麻醉诱导能够维持循环稳定。本文结果显示，T1时C组的MAP明显低于E1、E2组，差异有统计学意义，表明艾司氯胺酮对心血管系统可能具有剂量依赖性刺激作用，由交感神经系统(心脏)介导心率、血压和心排血量增加[15]；另一方面，艾司氯胺酮能增加循环中去甲肾上腺素浓度，麻醉诱导后外周血管阻力变化不大。这与MILLER等[16]研究结果一致。本文结果还显示，T2时C组的HR明显高于E1、E2组，同时E1组明显高于E2组，差异有统计学意义，表明丙泊酚具有良好的镇静作用,但镇痛效果较差[17]。也表明小剂量(0.5 mg/kg)艾司氯胺酮不能提供完善的镇痛作用，针刺的疼痛刺激使病儿交感神经兴奋性增加引起心率增快。EICH等[18]研究显示，小剂量右旋氯胺酮联合丙泊酚与单独使用丙泊酚相比，苏醒时间缩短。本研究结果显示，苏醒时间C组明显长于E1、E2组，提示艾司氯胺酮联合丙泊酚应用可减少丙泊酚的用量和蓄积效应。

综上所述，在骨科术前并发上呼吸道感染病儿的全麻手术中，诱导时应用艾司氯胺酮具有较好的镇静、镇痛效果，在神经阻滞进针时能减少病儿体动反应，血流动力学平稳，降低呼吸道不良事件的发生，具有气道保护作用。艾司氯胺酮1.0 mg/kg复合丙泊酚用于全麻诱导能更好提供镇静镇痛效果，保持循环稳定，并能减少呼吸道不良事件的发生。