中国血友病性骨关节病髋膝关节置换围手术期管理指南

2022-11-11中华医学会骨科学分会关节外科学组中国血友病协作组

中华骨与关节外科杂志 2022年7期

中华医学会骨科学分会关节外科学组，中国血友病协作组

童培建1，翁习生2，杨仁池3，王坤正4

血友病性骨关节病（hemophilic arthropathy,HA）是血友病最常见的并发症之一。在合理的凝血因子替代治疗下，越来越多的终末期HA患者可以相对安全地接受关节置换手术。为了进一步规范HA 髋膝关节置换围手术期管理、提高疗效，中华医学会骨科学分会关节外科学组和中国血友病协作组汇集国内骨科学、血液病学、康复医学、检验医学、临床药学和循证医学等领域专家，对近年来HA髋膝关节置换围手术期管理相关的文献和指南/共识进行回顾，经专家组讨论，最终形成推荐意见，制定本指南。本指南涵盖HA的定义、流行病学特征，分别阐述HA髋膝关节置换术前、术中、术后管理策略，重点突出围手术期管理中的凝血因子管理、相关的手术规划及康复等内容，以期为HA髋膝关节置换围手术期管理提供参考。

1 定义

血友病是一种X 染色体连锁的隐性遗传性出血性疾病，根据凝血因子基因突变造成凝血因子Ⅷ（factor Ⅷ,FⅧ）或Ⅸ（factor Ⅸ,FⅨ）缺乏可分为A型血友病和B 型血友病。血友病患者因反复关节内出血造成持续性关节破坏，可发展为HA。HA 可累及全身多个关节，下肢负重关节尤为常见，包括髋关节和膝关节，终末期HA 表现为关节疼痛、畸形及活动受限，严重影响患者的生活质量[1,2]。

目前，HA髋膝关节置换围手术期尚无明确的界定，美国国家生物技术信息中心（National Center for Biotechnology Information,NCBI）MeSH 词检索平台也未明确定义围手术期，本指南将HA髋膝关节置换围手术期界定为关节置换术前准备开始日至术后3个月。推荐等级：ⅠC。

2 流行病学特征

目前，全球约有1 125 000 例男性血友病患者，其中约418 000 例为重型血友病[3]，女性血友病患者极为罕见。A 型血友病占所有血友病病例的80%～85%，B 型血友病占15%～20%。我国1986—1989 年在全国24 个省市37 个地区进行的流行病学调查显示，我国血友病患病率为2.73/10 万[4]。血友病患者80%的出血发生在关节内[5]，依次好发于膝关节、肘关节、踝关节和髋关节，在患病的第二和第三个10年，90%的血友病患者可发展为HA[6,7]。2021 年中国血友病协作组发表的研究表明，2007—2019 年中国166 家医院登记的A 型血友病患者共17 779 例，有关节状态相关记录的患者共3997 例，其中61%有关节出血，36%有骨关节病，膝关节罹患骨关节病患者数量位列第一[8]。因此，基于HA 在血友病患者中的发生率及其对患者生活质量的影响，制定HA髋膝关节置换围手术期管理指南具有重要的临床意义。

3 手术选择

3.1 手术团队

对于保守治疗无效的终末期HA患者，首选关节置换术，目前最常见的是膝关节置换术和髋关节置换术。血友病患者骨科手术的成功依赖于多学科团队（multiple disciplinary team,MDT）的通力合作，手术团队应包括血友病骨科手术经验的骨科医师和专科护理人员、擅长出凝血疾病诊治的血液科医师、临床药学专家及相关实验室检验人员、康复医师及治疗师等，建议在具有血友病诊疗中心和综合管理中心资质，以及有血友病骨科手术经验的医院进行。术前进行MDT协调一致和充分评估，以最大限度降低围手术期并发症，确保手术的安全和疗效。推荐等级：ⅠC。

3.2 适应证与禁忌证[9,10]

3.2.1 适应证

髋膝关节存在明显疼痛和功能障碍，保守治疗无效，X线检查提示严重程度为Arnold-Hilgartner Ⅳ-Ⅴ级，关节间隙狭窄。

3.2.2 禁忌证

存在关节及其他部位感染，关节周围软组织条件差，术后切口关闭有困难者。对于抑制物阳性的患者，一般不建议进行关节置换术，除非有特殊情况或抑制物转阴。对于活动性感染或关节周围有开放性伤口的患者，在感染控制良好后方可考虑手术。对于人类免疫缺陷病毒（human immunodeficiency virus,HIV）阳性的血友病患者，CD4+T 淋巴细胞计数＞200/mm3方可进行手术治疗。推荐等级：ⅠC。

4 围手术期管理

4.1 术前评估

4.1.1 症状和体征[1]

4.1.1.1 血友病性膝关节病：表现为关节疼痛、肿胀、股四头肌萎缩和骨骺端不规则膨大，导致关节变形和活动受限，严重者可出现膝关节内外翻畸形、旋转畸形、半脱位、僵直和强直等，导致关节功能丧失。

4.1.1.2 血友病性髋关节病：表现为关节疼痛和活动受限，严重者导致关节间隙变窄、消失，关节形合度丧失、畸形、僵硬，甚至强直，逐渐失去行动能力。

4.1.2 影像学检查

4.1.2.1 X线检查：血友病性膝关节病多表现为关节间隙变窄或消失，骨骺和干骺端增宽、变方，髁间窝增大，髌骨纵横比减小，关节内骨质疏松，严重者可出现不同程度骨质破坏、骨缺损，多伴有下肢力线改变，以屈曲外翻畸形多见[11,12]。血友病性髋关节病则表现为关节间隙变窄或消失，髋臼和股骨头钙化或囊性变，严重者股骨头塌陷、变形，甚至关节融合，因骨质发育异常，可出现髋臼宽浅和股骨髓腔狭窄等[11]。推荐使用改良的Arnold-Hilgartner分级[13]为手术决策提供参考（表1）。推荐等级：ⅠB。

表1 改良的Arnold-Hilgartner关节病变分级[13]

4.1.2.2 计算机断层扫描（computed tomography,CT）：CT可表现为关节滑膜增厚、关节腔内积血、高密度液体、骨质呈囊性破坏、骨质疏松，有的可出现关节硬化及骨赘形成。CT能谱成像通过生成不同的能量图像，可提高对滑膜、含铁血黄素等软组织的分辨率[14,15]。术前行CT检查可以更好地评估关节畸形程度和骨缺损情况，指导术前手术规划。推荐等级：ⅡB。

4.1.2.3 磁共振成像（magnetic resonance imaging,MRI）：MRI可以显示血友病患者早期关节改变，评估软组织受累、软骨下骨囊肿和软骨损伤等情况，是目前公认的诊断HA最敏感的方法和“金标准”，但是无法明确区分滑液和滑膜炎、血性关节内积液和非血性关节积液等[16]。2012 年，国际预防研究小组（International Prophylaxis Study Group,IPSG）更新了基于六大MRI 评分系统的IPSG MRI 量表。改良后的IPSG MRI量表作为可选的术前评估手段，可用于评估早、中期HA[17]。推荐等级：ⅡC。

4.1.3 关节功能评分

评分量表为关节功能和生活质量提供了可量化的工具，为制定或调整手术方案提供依据，世界血友病联盟（World Federation of Hemophilia,WFH）推荐使用Gilbert 评分评估关节功能[17]。推荐膝关节功能评估采用美国膝关节协会评分（Knee Society score,KSS）和牛津大学膝关节评分（Oxford knee score,OKS），髋关节功能评估采用牛津大学髋关节评分（Oxford hip score,OHS）[18]和Harris 髋关节评分（Harris hip score,HHS）或其他血友病特异性关节功能评分[9,19]。推荐等级：ⅠC。

4.1.4 贫血评估

目前，血友病患者贫血发生率是否显著高于非血友病患者尚缺乏相关研究证据。因此，HA患者贫血管理参考常规髋膝关节置换围手术期贫血处理。推荐等级：ⅠC。

4.2 术前管理

4.2.1 凝血因子管理

4.2.1.1 凝血因子的选择与剂量：推荐使用基于活化的部分凝血活酶时间的纠正程度和凝血因子FⅧ的活性（factor Ⅷcoagulant activity,FⅧ:C）或凝血因子FⅨ的活性（factor Ⅸcoagulant activity,FⅨ:C）水平，以评估凝血因子替代治疗的疗效[20]。

针对凝血因子替代治疗，推荐A 型血友病首选F Ⅷ凝血因子浓缩物（clotting factor concentrates,CFC），包括重组或血源性产品[17]。一项重组FⅧ的围手术期研究表明，其止血有效率可达100%，并有良好的安全性[21]。推荐B型血友病首选重组或血源性FⅨ凝血因子浓缩物，次选凝血酶原复合物浓缩物（prothrombin complex,PCC），需注意高剂量长时间使用PCC的血栓风险[9]。

推荐术前至少1 d预输注FⅧ或FⅨ30～50 IU/kg，采用经典的药代动力学（pharmacokinetics,PK）试验方法（8～11次采血），或根据群体药代动力学（population pharmacokinetics,PPK）工具（2～4 次采血），获取凝血因子半衰期和回收率，依此计算个体化的给药剂量和给药时间间隔。

推荐的基于体重的麻醉前首次所需的输注剂量计算公式如下（推荐等级：ⅠA）：

FⅧ剂量（IU）=体重（kg）×［所需达到的FⅧ:C 水平（%）-注射前FⅧ:C水平（%）］÷2。

FⅨ剂量（IU）=体重（kg）×［所需达到的FⅨ:C 水平（%）-注射前FIX:C水平（%）］×增量回收率。

术中酌情追加适当剂量凝血因子。

目前常用凝血因子输注方法为静脉输注（具体参照相关产品说明书）。对于接受大型手术或严重出血的血友病患者，也可考虑持续静脉输注，以避免波峰和波谷[22]。推荐等级：ⅠA。

4.2.1.2 PK 模型指导的凝血因子个性化用药：除了基于体重的凝血因子给药方案外，有条件的医院可采用经典PK 方法或以PPK 模型结合最大后验贝叶斯法（maximum a posteriori Bayesian,MAPB）制定凝血因子的给药方案。经典PK方法一般需在32～48 h内采集10～11次血液样本[17]。若采用PPK模型，可遵循以下建议[17,23]：①术前了解患者的PK特征。可在术前的非出血期，预输注FⅧ或FⅨ30～50 IU/kg，推荐静脉输注FⅧ之后的4 h、24 h 和48 h 采血，测定FⅧ水平。然后，根据PPK模型结合MAPB的计算工具，获得患者个体的PK参数，包括清除率、半衰期等，用于制定后续的给药方案[24,25]。②根据术前PK 参数和目标FⅧ水平，采用专用计算软件制定术前的起始剂量。给予起始剂量后，有条件者可检测输注凝血因子后15～30 min 的峰浓度，以指导术中用药调整[24]。如果术中出血量超出预估，需及时追加剂量，并再次复查因子水平。③术后在院期间的方案调整。建议在术后住院期间的关键阶段（一般为术后1～7 d）间断进行凝血因子谷浓度监测。若凝血因子未达到目标浓度，可根据基于体重的计算公式调整给药剂量，或重新计算个体PK参数调整给药方案[26]。

上述个体PK 参数的计算及给药方案的制定可采用专用计算软件完成，其中myPKFiT 软件已获国家药品监督管理局批准[24,25]。推荐等级：ⅠB。

4.2.2 抑制物管理

抑制物是指使用外源性凝血因子（FⅧ或FⅨ）替代治疗后机体产生的抗体，可以中和输入的CFC，降低CFC的疗效。抑制物阳性的定义是FⅧ的Bethesda滴度≥0.6 BU/ml，FIX 的Bethesda 滴度≥0.3 BU/ml[27,28]。根据Bethesda滴度水平分为低反应抑制物（＜5.0 BU）和高反应抑制物（≥5.0 BU）。低反应抑制物水平一般可在6个月内下降至正常范围[27]，而高反应抑制物水平可在未接触CFC 后逐渐下降，而在再次使用CFC 3～5 d后再次出现或升高[29]。推荐等级：ⅠA。

4.2.2.1 抑制物检测：抑制物产生主要取决于患者的基因突变，大剂量凝血因子输注和手术刺激也可能是诱因，因此在决定手术前应充分告知患者及其家属抑制物产生的可能性。此外，手术前必须常规检测抑制物，术中和术后出现如下情况时也必须检测：凝血因子替代治疗效果不如既往或高强度输注凝血因子后（如连续输注5 d）[9,30]。推荐等级：ⅠA。

4.2.2.2 抑制物处理：血友病伴抑制物患者行择期手术需涉及多种治疗方案（免疫治疗、替代治疗、旁路制剂等），不建议该类患者行髋膝关节置换术等择期手术。如伴抑制物期间必须行髋膝关节置换术，建议术前进行MDT讨论制定个体化治疗方案。推荐等级：ⅡA。

对于低反应抑制物的A型血友病患者，可选择加大FⅧ使用量的替代疗法，预估中和抑制物所需的负荷剂量［体重（kg）×80×（1-血细胞比容）×抗体滴度（BU）］。在此负荷基础上，额外增加50 IU/kg凝血因子，并根据FⅧ峰浓度及半衰期调整FⅧ使用量[9,31]。

对高反应抑制物的A型血友病患者，建议选择旁路制剂，首选重组活化凝血因子Ⅶ（recombinant factor Ⅶa,rFⅦa）治疗[9,32]。rFⅦa 治疗方案：术前注射90 μg/kg，术中保持每2 h 补充1 次，术后72 h 内每2 h补充1次，随后48 h内每3 h补充1次。术后5～14 d可逐渐减少为每4～6 h 补充1 次，需严密监视血栓风险[33]。对单一旁路途径无效或费用有限者，可采用rFⅦa与PCC序贯疗法[9,17]。

目前，对于使用艾美赛珠单抗进行预防治疗的A型血友病伴抑制物患者联合rFⅦa 进行围手术期管理的方法尚无定论。若经评估确需行手术治疗，一般建议在艾美赛珠单抗使用达稳态的前提下，在上文rFⅦa用量基础上适当减量，并于术后5～7 d后剂量减半或停用，期间严密监测相关指标。基于艾美赛珠单抗与大剂量活化凝血酶原复合物联用引发血栓并发症的警示，不建议该药与PCC同时使用[17]。

B型血友病患者产生抑制物的发生率较低，且一般只见于重度血友病。建议采用旁路制剂rFⅦa。因为大剂量使用FⅨ制剂会增加过敏反应及肾病综合征的风险，而大剂量使用PCC会显著增加血栓形成的风险[17,34]。

4.2.3 术前预康复

术前预康复的目的是使手术获得最优效果。推荐等级：ⅠC。

4.2.3.1 明确康复目标：髋膝关节置换术前，康复团队需与血友病MDT 及患者讨论实际的康复计划和目标，合理管理患者的手术预期。

4.2.3.2 术前功能评估：康复医师及治疗师应对患者的肌肉和关节进行术前功能评定，依据国际功能、残疾和健康分类（international classification of functioning,disability and health,ICF）原则，评定内容涵盖器官水平（关节功能与病损）、个体水平（日常生活活动能力）、社会水平（生活质量）三个层面，包括评测上下肢肌力、手术关节的活动度、关节周围肌肉功能、步态（确定步态类型、有无使用助步器）、日常生活活动能力（activities of daily living,ADL）、生活质量。

4.2.3.3 术前预康复措施：①健康教育，使患者了解手术可能的并发症，告之有关注意事项；②肌力训练和关节活动训练，包括髋膝关节周围相关肌肉的静力性收缩训练和抗阻力量训练、各关节的助力活动和主动活动、增强本体感觉的训练；③教会患者深呼吸和正确咳嗽方法，以预防肺部感染；④教会患者踝关节泵式往复运动，以预防术后卧床引起的深静脉血栓形成；⑤教会患者术后早期床上体位转移的方法及助行器的使用。

4.2.4 手术规划

4.2.4.1 膝关节置换术：①术前明确骨缺损情况，规划术中处理措施；②使用含抗生素的骨水泥；③结合术前X 线、CT 测量和术中术者对患膝的评估选择膝关节假体；④术者应熟悉膝关节置换术的常规入路及扩展入路，术中充分清理增生的纤维及滑膜组织；⑤关节畸形或正常骨结构破坏严重时，可借助个性化截骨导板、人工智能辅助设计、手术导航系统或机器人辅助手术等；⑥采用常规步骤适当松解膝关节周围软组织，必要时行股四头肌延长术，以达到屈伸间隙平衡，若软组织松解达不到平衡，则选择使用限制型假体；⑦对于铰链型膝关节及其他限制型假体，股骨远端的暴露要充分，侧副韧带、关节囊及髌上囊区域的松解等都是为了获得良好的暴露以方便假体的植入；⑧由于血友病患者的髌骨厚度明显低于普通患者，不推荐进行常规髌骨置换，仅行髌骨骨赘去除及髌骨周围去神经化；⑨膝关节屈曲挛缩＞30°患者应谨慎施行关节置换术或术前加外固定支架。

4.2.4.2 髋关节置换术：①术前根据骨骼大小、畸形状态和骨量选择合适的假体；②针对髋臼骨缺损的状况，提前准备植骨材料、髋臼加强网、钽块或3D打印材料等，防止术中准备不足、延长手术时间；③术者应熟悉髋关节置换术的常规入路及扩展入路，以充分清理增生的纤维及滑膜组织，建议术者选择自己熟悉的手术入路；④术中建议多使用双极电刀，及时电凝止血，以减少术中出血；⑤术中松解挛缩的关节囊及周围组织和软组织平衡，改善关节活动度。

HA患者往往是多处关节同时受累，对于多部位病变同时存在手术适应证时，建议可根据手术大小、手术难度、患者耐受程度及骨科医师的经验，选择一期或分期手术。有条件可优先选择一期手术，但需注意凝血因子使用剂量和避免感染风险。推荐等级：ⅠB。

4.3 术中管理

4.3.1 氨甲环酸（tranexamic acid,TXA）

对于接受髋膝关节置换术的血友病患者，围手术期使用TXA可以减少替代疗法的因子剂量，并减少手术相关性失血[17]。TXA可通过静脉滴注（15 mg/kg[35]或1 g[36]，切皮前或术前30 min使用[37]）、局部用药（1 g[35]或3 g[37,38]，保留灌注）和口服（1 g/次，术前2 h内、术后24 h内再次口服1～3次）等方式使用，三者单独使用在髋膝关节置换术中的临床疗效相似[37,39-41]。静脉联合局部或静脉联合口服给药可提高临床疗效，且血栓风险较小[42-44]。接受PCC治疗的B型血友病患者、近期发生血栓栓塞或既往有个人或家族性血栓栓塞病史的患者应避免使用TXA[9]。推荐等级：ⅠA。

4.3.2 引流管

血友病患者受凝血因子替代不足和手术创伤等影响，关节置换术后出血发生率为15%～40%[45]，可引起关节疼痛和肿胀，影响康复效果。除了术中电凝止血、凝血因子足量替代治疗和加压包扎等减少术后关节内出血的措施，关节内积血引流也是重要的一环。HA 患者髋膝关节置换术后是否应该留置引流管尚无统一共识，基于现有证据[46-50]，建议HA患者髋膝关节置换术后留置引流管，夹闭3～4 h后非负压状态下开放引流，并于术后48～72 h 拔除，拔除前进行负压引流关节内积血。推荐等级：ⅠB。

4.3.3 麻醉镇痛管理

推荐HA患者髋膝关节置换术采用全身麻醉，避免使用神经阻滞麻醉，术前需排除影响麻醉操作的颈部疾病，必要时行颈椎影像学、心肺功能和神经病学检查。采用预防镇痛、多模式镇痛，术中可局部注射环氧化酶-2等选择性抗炎镇痛药物。推荐等级：ⅠB。

4.4 术后管理

4.4.1 凝血因子管理

术后24 h内凝血因子总剂量（IU）=清除率×体重（kg）×24，分次输注（FⅧ每6～8 h 1次，FⅨ每8～12 h 1次）；成人FⅧ和FⅨ的清除率默认值分别为3和6，但清除率随年龄增加而降低，O 型血清除率增加，大手术后清除率比术前降低。以上清除率影响因素需考虑在内。

术后24 h后的凝血因子总剂量应根据每次给药前的FⅧ和FⅨ基线测定值，按表2要求达到的目标水平进行计算，若临床上难以操作，则可根据术后24 h内所需总剂量适当减量后分次给药。若条件允许，可在术后第1、4、7日分别测定凝血因子谷浓度，作为是否调整剂量的依据。推荐等级：ⅠB。

表2 凝血因子替代治疗方案

4.4.2 贫血

髋膝关节置换术后贫血会增加感染等风险。相较于非血友病患者，HA患者髋膝关节置换围手术期失血量会显著增加，特别是髋关节置换术后[51-53]。髋关节置换术后血红蛋白水平平均下降32～80 g/L[51,54-56]。参考围手术期患者血液管理指南[57]及临床输血指南[58,59]：血红蛋白水平低于70 g/L 或血红蛋白水平低于100 g/L伴有贫血症状（乏力、心悸、面色苍白、心动过速、贫血引起的呼吸急促）的患者接受输血治疗。推荐等级：ⅠC。

4.4.3 出血

HA 患者髋膝关节置换术后出血会增加感染及术后假体松动等风险。A 型血友病患者髋膝关节置换术后大出血及血肿的发生率为2.5%～8.2%[6,32,54,60-63]，而B 型血友病患者可达10.7%[60]。术后出现血肿，建议检测抑制物，增加凝血因子浓度，采用RICE法则，即Rest（休息制动）、Ice（局部冰敷）、Compress（局部适当压迫）、Elevate（抬高患肢），改善出血。待出血控制后及时恢复康复理疗等[17]，必要时可于凝血因子替代治疗下行血肿抽吸并加压包扎[54,61]。但应慎行关节镜下血肿清除术[32]、血肿切开引流[63]等。推荐等级：ⅠB。

4.4.4 血栓

HA 患者关节置换术后也存在静脉血栓栓塞（venous thromboembolism,VTE）风险，尤其B型血友病患者。基于现有术后VTE 相关研究[64-66]，建议HA患者髋膝关节置换术后应接受VTE 物理预防措施，例如足底气压泵和弹力绷带、采用静脉泵、指导患者早期活动。若A 型血友病患者术后继续接受足量凝血因子替代治疗，建议给予预防性抗凝治疗直至凝血因子替代治疗结束。B型血友病患者替代治疗采用PCC 的VTE 风险高于采用重组人FⅨ和rFⅦa，如果PCC剂量较大，尤其是高于推荐剂量（每日200 IU/kg），建议同时给予预防性抗凝治疗。对于VTE高风险患者，应进行个体风险评估，必要时采用预防性抗凝治疗，但需注意FⅧ抑制物阳性患者慎用药物性抗凝预防治疗。对于发生VTE 的患者，治疗原则同普通患者，但应更加密切地监测凝血功能，防止因抗血栓治疗引发或加重出血。推荐等级：ⅡB。

4.4.5 感染预防

HA患者关节置换术后感染率比普通患者高，手术应在适当凝血因子替代治疗和严格的无菌条件下实施，并应控制感染易感因素和正确应用预防性抗生素。因血友病患者术后出血可能性大于普通患者，建议根据患者病情适当延长围手术期抗生素疗程至术后3～5 d。血友病患者一旦发生术后感染，应积极控制感染，并常规使用凝血因子替代疗法预防出血。推荐等级：ⅠB。

4.4.6 康复

早期的康复治疗应在术后24 h 或拔除引流管后开始。康复训练开始前对患者再次进行功能评定，内容包括神经功能、伤口、关节肿胀、疼痛、肌力、关节活动范围、转移能力、步态、ADL等。

基于上述功能评估结果，康复团队制定训练步骤和计划。关节置换术后的康复训练重点包括增强肌力和改善关节活动度的训练、负重练习、本体感觉训练、步态训练、ADL 训练，具体如下：①消肿止痛。术后第1～3天，可以通过RICE法则缓解伤口疼痛、关节周围软组织肿胀。②肌力训练。术后1～2 d 进行术侧关节周围肌肉等长收缩和非手术侧肢体肌肉等张或等速收缩；术后1周可逐渐开始渐近性抗阻力量练习。上肢的肌力训练可以帮助患者转移和自理，非术侧下肢的肌力训练可以提高患者站立和行走的能力。③关节活动范围训练。关节活动范围的训练应使非手术关节维持全范围活动或日常状态，对于手术关节，术后1～3 d 可以进行持续被动运动、术后3～7 d 可以进行主动-辅助关节活动练习并逐渐过渡到关节主动活动训练。④伤口愈合情况。光疗、低频脉冲磁疗等理疗方式可消除组织肿胀、促进伤口愈合、缓解疼痛，但严禁高频电疗、强磁场治疗。

康复期间需密切关注切口和组织愈合的情况及关节再次出血的风险。为降低出血风险，康复训练需在充足的凝血因子替代治疗保护下进行，预防治疗方案同围手术期凝血因子替代治疗方案。在凝血因子替代治疗后6 h内进行主动、被动、牵伸、负重康复训练可使出血风险降至最低[17,67,68]。每次训练结束后给予10～15 min 冰敷以消肿止痛和降低出血风险[69]。一旦发生出血，应立即停止训练，采取RICE法则，同时在血液科医师指导下按单次出血给予凝血因子替代治疗。如出血反复发生，必要时进行抑制物筛查。推荐等级：ⅠC。

5 出院后管理

5.1 出院与随访

建议HA患者髋膝关节置换术后10～14 d或拆线完成后出院。术后1、3、6个月进行随访。推荐等级：ⅡC。

5.2 凝血因子管理

HA 患者髋膝关节置换术后康复治疗时间相较普通患者更长，推荐HA患者髋膝关节置换围手术期康复阶段，应由血液科与康复科医师及临床药师等MDT 成员一起制定凝血因子管理方案，建议以规范替代治疗为基础，结合个体情况和康复训练内容，必要时给予调整。有条件的中心或患者可使用PK 计算软件（如myPKFiT）指导治疗[49,70,71]。原则上，重型和部分介于轻重型之间的血友病患者术后应坚持规律性凝血因子替代治疗。推荐等级：ⅠB。

5.3 出院后康复

出院后应在康复科门诊进行规范的康复训练。训练内容包括：①牵伸练习。根据不同术式在术后2～6 周开始。在关节活动范围内，先主动、后被动活动关节至受限处，然后固定关节近端，牵伸远端，以增加肌纤维长度、扩大关节活动范围。牵伸练习前给予一些物理治疗（如水疗）可增强效果。②负重练习和步态训练。负重练习可借助平行杠和助行器，从部分负重逐步过渡至完全负重。步态训练也是必要的，通过步态训练可以使施加在假体上的异常应力降至最低。③本体感觉与平衡训练。下肢本体感觉与平衡训练应在关节活动范围达到全范围、关节周围肌肉力量至少接近4 级后进行。④继续关节活动度训练及抗阻肌肉力量训练。⑤提升日常生活活动能力的训练，包括转移能力、上下楼梯、步行等。门诊康复期至少持续至术后90 d，之后进入居家康复期，此期患者可在康复医师制定方案的指导下，继续维持性功能锻炼，以日常生活活动能力训练为核心。推荐等级：ⅠC。