“土郁夺之”探赜

陈节琼 李蓉 喻小霞

摘要：“土郁夺之”旨在通过清化宣畅、消积化癖、补益增损等法，以达到中阳复、运化健、壅滞消的目的。其理论源自《内经》，经后世医家的发挥与融贯应用，在发展过程中渐趋完善。“土郁夺之”是指以泄热攻下、芳香化湿、温运和中、消积化癖等法消弭“土郁”，借此以指导临床多种疾病的治疗。文章从其溯源、内涵、传承、治则治法及临床运用等方面对“土郁夺之”进行论述，期以更好地应用于临床。

关键词：土郁夺之；治则治法；临床应用

《黄帝内经》始说“土郁夺之”。《素问》除述其“土郁之发”之象，更述其脾郁之征，强调顺应升降之性，因势利导，下无壅滞，以畅达脾胃气机，机体乃和。皆统以“土郁”概称，并非一病之专名，致郁之因各有不同、正邪兼夹各异、临证见症纷杂。由于 “土郁”是一系列病证共同的病理基础[1]，临证有共性可觅，“夺之”则为治则治法，强调清化宣畅，使壅滞得除。

1“郁”之索隐

所“郁”为何？说文注：“鬱，木丛生者”，本云繁盛蓊茂之景象，又存蕴积之意。甲骨文中“鬱”象形为一人俯伏于地，而其上方大字像人正立践踏其背脊，表其压抑、郁闷之意，这与中医创始初期运用取象比类思维来认识人与疾病的观念相合，皆取意为郁闭、壅塞、停滞之状。笔者认为从古至今医家所言之“郁”有如下几种含义：

1.1 一者意为风气郁滞于腠理

《素问·生气通天论》言：“劳汗当风，寒薄为皶，郁乃痤。”

1.2 二者意为自然气候的郁闭

《素问·气交变大论》：“岁水太过……埃雾朦郁”；《素问·六元正纪大论篇》：“太阳之政奈何？……岐伯曰：辰戍之纪也……其化暄暑郁燠，其变炎烈沸腾。”

1.3 三者意为人体之气不得宣畅

《素问·气交变大论》：“岁火不及……民病……郁冒朦昧”；《石室秘录·气郁》：“凡人有郁郁不乐，忽然气塞不能言。”

1.4 四者意为气化运动失常

《素问·六元正纪大论》中所言“土郁”“火郁”“水郁”“木郁”以及“金郁”；《辨证录·五郁门》：“倘脾胃之气旺，何患成郁哉……补脾胃而后用夺之之法。”[2]

总体看来，“郁”乃意为闭阻、壅滞、不通之势。尽管“郁”的释义有四，但总的离不开气化运动的郁滞。

2“土郁夺之”理论内涵溯源

“土郁夺之”一称初见于 《素问·六元正纪大论》：“木郁达之，火郁发之，土郁夺之……”，此“郁”责之于气机逆乱，治皆以通为主，调其气、顺其性。《灵枢·本神》又言：“忧愁者，气闭塞而不行”，皆言“郁”为气运之失。《丹溪心法》提出：“一有怫郁，诸病生焉”，然“六郁”皆不同于《内经》所言“五郁”。清代林佩琴《类证治裁·郁证》言：“凡病无不起于郁者，如气运之乘和也，则五郁之病生……土郁夺之，攻下”。“土郁”为五郁之中，而“夺之”旨在通过消导、攻下、祛湿、涌吐等法，使得中焦气机通畅，壅滞得消，达到阴阳平和之势。

2.1 何为“土郁”

《医碥》有云：“郁者，滞而不通也……病斯作矣。”刘完素曰：“郁，怫郁也。结滞壅塞而气不通畅”。王安道言：“郁者，滞而不通，或因所乘而为郁，或不因所乘，本气自病而郁者”。然究其“郁”源，当责之于气之升降出入异常，气机逆乱，致人体气、血、阴、阳、津、液等聚而不散，故发而为“郁”，机体为害。广义上来看，“土”的概念不局限于脾，《尚书·洪范》言：“五行，水曰闰下……土爰稼穑”，故“土”的概念可引申为具有生化、承载、受纳等性质或作用趋势的事物和现象。《素问·六节藏象论》云：“脾胃者，仓廪之本，营之居也……通于土气”，言明诸腑受纳腐熟、排泄糟粕的功能有赖于土，脾土运化失司，亦可致“土郁”。郁有虚实之分，实则寒、热、湿、痰等外邪侵犯脾土，气机郁遏，中焦被困，郁乃成；本虚实为脾阳不升或素体脾虚，内生痰、湿等病理产物，致中焦气机不畅，乃成土郁之证。

2.2 何而为“夺”

“夺”为土郁证的重要治则治法，历代名家亦在临证中不断实践总结，对其理解渐趋完善。《证治汇补》言：“夺者，攻下也，劫而衰之也。”《石室秘录·夺治法》：“夺治者，乃土气壅滞而不行，不夺则愈加阻滞，故闭夺门而出”。程文囿在《医述》语：“土郁夺之，谓下之令无壅滞也”。《景岳全书·杂证馍郁证篇》本云：“木性本条达，火性本发扬，土性本冲和……五者一有所郁，斯失其性矣。达、发、夺、泻、折，将以治其郁而遂其性也”，土畏壅滞，滞于上者夺其上， 吐之可也；滞于中者夺其中，伐之可也；滞于下者夺其下，泻之可也，不可將“夺”仅局限于下、吐等峻猛之法，土郁之起，必有所因，非五运之变可拘，故“夺”法可扩而充之，扩而充应变不穷之理。土畏壅滞，凡消导、攻下、涌吐、祛湿等劫夺逐邪之法，皆谓夺之，故不可狭义理解为下、吐之法。治当辨虚实，邪实郁者，治当清之消之，本虚而郁者，当培之助之，脾胃健运复常，凡此类者，谓之“夺”也。

3“土郁夺之”源流与发展

3.1 张仲景对“清化、增损”之意的发挥

“土郁夺之”之说滥觞于《素问·六元正纪大论篇》，言：“木郁达之，火郁发之，土郁夺之……”，追及后世各家对土郁治法各有发挥。因有不同，治亦有殊，仲景论治谷疸，曰：“阴被其寒，热流膀胱”。所言即是脾寒运化不及，中焦转输及气化失常，食后谷留，湿热蕴郁更重，乃见胃中苦浊，湿热下注膀胱，发为谷疸，当以茵陈、栀子类清化湿热为法，湿热得清，黄疸当褪。“暮食朝吐、朝食暮吐”源于胃虚不降，脾虚不升，宿食不化，治以大半夏汤，补脾胃之虚，复运化之职，使宿食得下。盖脾胃不足，不同余脏，其治肝、心、肺、肾，有余不足，或补或泻，惟益脾胃之药为切。

3.2 金元四大家对“土郁夺之”的理论延伸

《丹溪心法·六郁》云：“一有怫郁，诸病生焉。故人身诸病，多生于郁……凡郁在中焦，以苍术、抚芎开提其气以升之”，中焦者，脾胃也，气机升降之枢，五脏之气升降、交通、相济皆有赖于脾胃居中调节，并主张六郁可相因为病。而六郁关键是气郁，并以越鞠丸处之，使气机升降得复，此“夺之”当言“通”。《脾胃论》有云：“夫脾胃弱，必上焦之气不足，遇夏天气热盛，损伤元气……当先助元气，理治庚辛之不足”。遣方用药，论脾胃当前，中焦健运，则五脏皆安，此“夺之”当言补。《素问·病机气宜保命集》言：“治脏者治其俞，治腑者治其合，浮肿者，治其经，治俞者，治其土也。……渐渍之深，皆虚劳之疾也，四君子汤”，如围魏救赵之法，终以补益剂而效之，此“夺之”当言补。

3.3 明清及之后医家对“土郁夺之”的贯通应用

汪昂《医方集解》中言：“土为万物之母，脾土受伤，则失其健运之职……众脏无以禀气，则虚羸日甚，诸病丛生矣”，和四脏以补脾，故名治五脏气虚，七情兼并。《景岳全书》中言：“久病而损及中气者，宜修宜補”，论虚治郁，凡忧郁病者，皆属大虚，施以六君子汤、归脾汤、大补元煎等治疗郁病之虚证。

4基于土郁夺之临证发挥

4.1 食滞胃肠治以消食导滞

《金贵要略心典》：“谷多则伤脾，而水谷不分，谷停则伤胃，而恶闻食臭，故下利不欲食者，知其有宿食当下也。”壅滞渍濡，则郁，攘而夺之，以复其健运如常，以枳实导滞丸等夺之。脾胃者，化水谷而行津气，不可或止也，谷止则化绝，气止则机息，化绝机息，当下而夺之，谷去气行，气化则化续而生。脾经虚寒，气虚不运，虚寒之气相搏而胀满，若水谷下，则水谷不行，停于胃中，若腹中得温，寒气消散，中阳得复，则健运复，水谷自下，故脾虚而食滞，当温中健脾，切不可妄而下之。

4.2 湿滞中焦治以健脾化湿

脾主运化水湿，虚而水液不化，聚为湿，停为痰，留为饮，积为水，因此湿浊内生，首当责之于脾。《素问·至真要大论篇》：“诸湿肿满，皆属于脾。”湿浊停留部位有殊，滞于经脉，可见头重如裹、肢体困重；犯于上焦，可见胸闷咳嗽；阻于中焦，可见脘腹胀满、食欲不振，治当以健脾化湿为法；困于下焦，可见腹胀便溏、小便不利等，然当以湿阻中焦、脾虚湿困最为常见。

4.3 肝气横犯脾胃治以疏肝健脾

肝属木，脾胃属土，肝的疏泄正常有助于脾胃升清降浊，木达则土旺。“土郁”致湿浊内生，气机受阻，肝胆疏泄失常，故而“肝郁”，二者相互影响，相互为因。经言：肝病可“传之于脾”。《傅宗翰医术集锦》有云：“叶天士常谓：肝和脾升，胆和胃降……”明确指出脾的升清与胃的降浊，有赖于肝的疏泄之功。肝疏泄恒常，全身气机方可畅达，有利于脾升胃降及肠道的传化。肝气横逆犯于脾胃，可见肝胃不和或肝脾不和证。脾之先病乃肝郁常见病因，肝郁既成，继而损伤脾气，治当以疏肝、平肝之法，即“木郁达之”，临证多以痛泻要方类加减化裁。

4.4 湿热中阻治以清热化湿

朱震亨言：“六气之中，湿热为病，十居八九”。饮食不节、情志失调均可致脾胃损伤，水湿运化失司，郁久化热，湿热蕴伏于中焦，清浊相干，脾胃升降失职，浊气不降，清气不升。诚如薛生白所言：“太阴内伤，湿饮停聚，客邪再至，内外相引，故病湿热”。湿热困阻中焦病因如是：一者，脾胃内虚，湿浊内生郁而化热；二者，脾气本虚，外邪相合，湿热杂合，治当清热化湿为法，畅中焦之气，湿热得去。

5验案举隅

田某某，女，52岁，2020年12月14日初诊。主诉：反复情绪低落、紧张两年多，加重一个多月。现病史：两年多前患者无明显诱因出现情绪低落、兴趣丧失、悲伤欲哭、紧张、焦虑、不想出门、不愿与人交流，感胃肠下垂、肛门坠胀，自觉肾脏疼痛，脚底有沙子，食欲下降，形体消瘦，一个多月前上症加重，伴有厌世想法及行为（曾跳河自杀，经人救起），精神差，二便调，舌尖红苔薄，脉弦。专科检查示：情绪抑郁伴焦虑，表情忧愁，语气担忧。辅助检查：SDS及SAS为重度抑郁，中度焦虑。西医诊断：抑郁障碍。中医诊断：郁病。证型：肝郁脾虚兼气阴两虚证。肝郁脾虚为主，当先以疏肝解郁为治则，处方以柴胡疏肝散加减。方药组成：柴胡10 g，白术10 g，赤芍10 g，茯苓10 g，当归10 g，牡丹皮10 g，栀子10 g，合欢皮12 g，郁李仁 10 g，薄荷6 g，甘草10 g。7剂后患者症状稍改善，服后仍觉胃肠下垂欲脱，舌淡无味，舌尖红苔薄黄，脉弦细。2020年12月23日二诊，辨肝郁之证较前改善，兼有气阴两虚，当施以疏肝解郁、益气养阴之法。遂投以酸枣仁汤合六味地黄丸加减，方药组成：山药15 g，山萸肉12 g，白术12 g，党参10 g，赤芍10 g，茯苓10 g，当归10 g，栀子10 g，酸枣仁15 g，合10 g，欢皮15 g，郁李仁10 g，升麻10 g，黄芪12 g，炒麦芽10 g，薄荷6 g，甘草10 g。患者诉7剂后情绪较前平稳，未感明显脏器下垂，14剂服后病去七成。后以原方14剂善后，患者情绪颇佳，善表达，神清，体重明显较前增加，食之有味，无不适症状。1月后随访，患者情绪稳定，病无反复。患者忧虑日久，以致肝气郁滞，肝旺乘脾，久之脾失健运，清阳不升，乃自觉胃肠下垂、肛门坠胀；肝血虚少，母病及子，心肝失养，神魂不藏，阳不入阴，阴阳失交，乃至不寐。治当以疏肝健脾为主，肝郁得解则脾旺，脾虚得复则生化有源，神有所养。故首剂当以柴胡、合欢皮、薄荷以解肝郁，白术、茯苓健脾培土，中焦土运则生化复，病乃愈。

参考文献：

[1] 徐玉锦.“土郁夺之”治则探析[J].四川中医，2007（05）：25.

[2] 陈士铎.辨证录[M].北京：人民卫生出版社，1965：111．